中醫(yī)院對藥品調(diào)劑差錯原因分析品管圈魚骨圖對策擬定六、解析人員藥品其他人員藥品其他方法環(huán)境責(zé)任心不強注意力不集中新進藥品業(yè)務(wù)不熟憑印象發(fā)藥一品雙規(guī)責(zé)任心不強藥品擺放擁擠同廠家不同規(guī)格同廠家不同藥品沒有嚴格執(zhí)行雙核零散藥物過多易混淆藥品無標(biāo)識工作臺面亂藥房布局不合理外界干擾開方出錯收費錯誤打印字體不清晰知識不全面無預(yù)先擺藥臨時用藥無定位包裝相似不同劑型名稱相近隨意退藥造成藥品調(diào)劑差錯原因電話、窗口咨詢影響黃色表示要因七、對策擬訂問題點原因分析對策方案評價總分采行提案人實施計劃負責(zé)者對策編號可行性經(jīng)濟性效益性藥師因素責(zé)任心不強增強責(zé)任心，加強服務(wù)理念培訓(xùn)，實行負責(zé)制，考核到個人36362496一注意力不集中加強規(guī)章制度管理，貼警示語，提醒“四查十對”藥師工作時要保持態(tài)度嚴謹，禁止談笑，玩手機403626102√一憑印象發(fā)藥藥品嚴格按貨位管理，處方調(diào)配嚴格雙核404026106√一知識不全面，新進藥品不熟悉加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，做新進藥品認知書，全面熟悉新藥品403632108√一藥品因素零散藥品多，工作臺面亂加強擺放，及時將拆零，退回，多余藥品歸位363632104√二易混淆藥品擺放不合理將藥名，包裝，規(guī)格等易拿錯藥品分隔放置，貼提示語403632108√二臨時藥品無定位藥房設(shè)置醒目位置提示，專門貨架儲存零時用藥383836112√二環(huán)境因素窗口咨詢影響開藥物咨詢窗口，標(biāo)志醒目，處理用藥及非用藥咨詢383232102√三電話咨詢，外來人員干擾電話移位，置于藥品咨詢窗口。藥房貼“閑人免進”標(biāo)示，減少外在影響403832110√三貨架擺放部分不合理貨架、貨位做適當(dāng)調(diào)整，方便取藥363438108√三發(fā)藥流程因素未嚴格做到調(diào)劑，審核雙核對除值班時自行核對，雙簽字外，調(diào)配，核對者均需在處方上簽字，方能發(fā)出，考核到個人。404040120√四無預(yù)先備藥，忙中出錯添置預(yù)擺藥機，進一步規(guī)范發(fā)藥過程，做到雙人復(fù)核402438102√四處方因素打印字體不清晰對問題處方及時與醫(yī)生聯(lián)系，不自行判斷32343298五開方錯誤，隨意退藥咨詢窗口解決開方錯誤與退藥34283294五注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：8人，總分120分，以80/20定律96分以上為