低保醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
低保醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
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低保醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息姓名：身份證號(hào)碼：手機(jī)號(hào)碼：家庭住址：申請(qǐng)日期：家庭情況家庭總?cè)丝冢杭彝艨谒诘兀杭彝コ蓡T姓名、與申請(qǐng)人的關(guān)系、身份證號(hào)碼、身份狀況、月收入情況：疾病情況疾病名稱：診斷時(shí)間：醫(yī)院名稱：醫(yī)生姓名：就診費(fèi)用總金額：已報(bào)銷金額：未報(bào)銷金額：申請(qǐng)理由我因患有上述疾病，需要接受治療。由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難無(wú)法承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用，希望申請(qǐng)低保醫(yī)療補(bǔ)助，用于支付未報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)用。申請(qǐng)材料身份證原件及復(fù)印件；家庭戶口簿原件及復(fù)印件；申請(qǐng)人的收入證明、近六個(gè)月的工資單或社保繳納證明原件及復(fù)印件；醫(yī)院診斷證明、病例及費(fèi)用清單原件及復(fù)印件；其他相關(guān)材料。承諾我承諾所提供的材料及信息是真實(shí)的、準(zhǔn)確的。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。備注家庭低保醫(yī)療補(bǔ)助是針對(duì)低收入、特別是因病致貧戶、重度殘疾人家庭的一項(xiàng)保障措施。申請(qǐng)人需要提交相關(guān)材料證明家庭經(jīng)濟(jì)狀況及疾病情況。低保醫(yī)療補(bǔ)助是一項(xiàng)公益性質(zhì)的補(bǔ)助，是為確保低收入家庭的基本醫(yī)療保障權(quán)益而設(shè)立的。

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