仙居縣政府采購(gòu)公開招標(biāo)文件第六部分投標(biāo)文件格式投標(biāo)文件封面投標(biāo)文件“資格證明文件”或“商務(wù)與技術(shù)文件”或“報(bào)價(jià)文件”（請(qǐng)選擇）正本或副本（請(qǐng)選擇）標(biāo)項(xiàng)號(hào)（如有）項(xiàng)目編號(hào):ZJWS-XJZT-202103項(xiàng)目名稱：仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目投標(biāo)人：（蓋單位章）法定代表人或全權(quán)代表：（蓋章或簽字）二〇二一年月日1、資格證明文件格式目錄（按照“第三部分投標(biāo)人須知”有關(guān)資格證明文件組成要求編排）附件一：投標(biāo)聲明書浙江五石工程咨詢有限公司：(投標(biāo)人全稱)系中華人民共和國(guó)合法企業(yè)，經(jīng)營(yíng)地址。我（姓名）系上述企業(yè)的法定代表人（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照中明確的負(fù)責(zé)人），參加貴方組織的ZJWS-XJZT-202103號(hào)仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目的投標(biāo)。為便于貴方公正、擇優(yōu)地確定中標(biāo)人以及投標(biāo)產(chǎn)品和服務(wù)，我方就本次投標(biāo)有關(guān)事項(xiàng)鄭重承諾如下：1.我方向貴方提交的所有投標(biāo)文件、資料都是準(zhǔn)確的和真實(shí)的。2.我方承諾已經(jīng)具備《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法實(shí)施條例》中規(guī)定的參加政府采購(gòu)活動(dòng)的投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)具備的條件，并真實(shí)提供相關(guān)材料。3.提供投標(biāo)須知規(guī)定的全部投標(biāo)文件，具體內(nèi)容為：（1）資格證明文件（2）商務(wù)與技術(shù)文件；（2）報(bào)價(jià)文件；（3）投標(biāo)人須知要求投標(biāo)人提交的全部文件；4.按招標(biāo)文件要求提供和交付的貨物或服務(wù)的投標(biāo)報(bào)價(jià)詳見開標(biāo)一覽表。5.保證忠實(shí)地執(zhí)行雙方所簽訂的合同，并承擔(dān)合同規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。6.保證遵守招標(biāo)文件中的其他有關(guān)規(guī)定。7.我方的投標(biāo)有效期自在開標(biāo)日起90天內(nèi)有效。8.我方完全理解貴方不一定要接受最低價(jià)的投標(biāo)。9.我方在投標(biāo)之前已經(jīng)與貴方進(jìn)行了充分的溝通，完全理解并接受招標(biāo)文件的各項(xiàng)規(guī)定和要求，對(duì)招標(biāo)文件的合理性、合法性不再有異議。10.我方愿意向貴方提供真實(shí)完整的任何與該項(xiàng)投標(biāo)有關(guān)的數(shù)據(jù)、情況和技術(shù)資料。若貴方需要，我方愿意提供我方作出的一切承諾的證明材料。11.我方已詳細(xì)審核全部招標(biāo)文件，包括招標(biāo)文件的澄清或修改文件（如有的話）、參考資料及有關(guān)附件，已經(jīng)了解我方對(duì)于招標(biāo)文件、采購(gòu)過程、采購(gòu)結(jié)果有依法進(jìn)行詢問、質(zhì)疑、投訴的權(quán)利及相關(guān)渠道和要求。12.我方將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第七十七條規(guī)定：供應(yīng)商有下列情形之一的，處以采購(gòu)金額5‰以上10‰以下的罰款，列入不良行為記錄名單，在一至三年內(nèi)禁止參加政府采購(gòu)活動(dòng)；有違法所得的，并處沒收違法所得；情節(jié)嚴(yán)重的，由工商行政管理機(jī)關(guān)吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。A.提供虛假材料謀取中標(biāo)、成交的；B.采取不正當(dāng)手段詆毀、排擠其他供應(yīng)商的；C.與采購(gòu)人、其它供應(yīng)商惡意串通的；D.向采購(gòu)人行賄或者提供其他不正當(dāng)利益的；E.拒絕有關(guān)部門監(jiān)督檢查或提供虛假情況的。13.如中標(biāo)，本投標(biāo)文件至本項(xiàng)目合同履行完畢止均保持有效，我方將按招標(biāo)文件及政府采購(gòu)法律、法規(guī)的規(guī)定履行合同責(zé)任和義務(wù)。14.以上事項(xiàng)如有虛假或隱瞞，我方愿意承擔(dān)一切不利后果，并不再尋求任何旨在減輕或免除法律責(zé)任。

與本投標(biāo)有關(guān)的一切往來(lái)通訊請(qǐng)寄：地址：________________郵編：____________電話：________________傳真：____________

投標(biāo)人(蓋單位章)：法定代表人或全權(quán)代表(蓋章或簽字)：

日期：注：▲必須按照本聲明書要求填報(bào)。附件二：法定代表人授權(quán)委托書仙居縣人民醫(yī)院：（投標(biāo)人全稱）法定代表人（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照中單位負(fù)責(zé)人）（法定代表人或營(yíng)業(yè)執(zhí)照中單位負(fù)責(zé)人姓名）授權(quán)（全權(quán)代表姓名）為全權(quán)代表，參加貴單位組織的仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目[編號(hào)為ZJWS-XJZT-202103]項(xiàng)目的采購(gòu)活動(dòng)，并代表我方全權(quán)辦理針對(duì)上述項(xiàng)目的投標(biāo)、開標(biāo)、評(píng)標(biāo)、簽約等具體事務(wù)和簽署相關(guān)文件。我方對(duì)全權(quán)代表的簽字事項(xiàng)負(fù)全部責(zé)任。在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。全權(quán)代表在授權(quán)委托書有效期內(nèi)簽署的所有文件不因授權(quán)的撤銷而失效。全權(quán)代表無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。全權(quán)代表姓名：職務(wù)：。全權(quán)代表身份證號(hào)碼：。法定代表人或營(yíng)業(yè)執(zhí)照中單位負(fù)責(zé)人簽字或蓋章：投標(biāo)人（蓋單位公章）：日期：年月日后附：法定代表人（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照中單位負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件法定代表人（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照中單位負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件后附：全權(quán)代表身份證復(fù)印件全權(quán)代表身份證復(fù)印件附件三：健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度承諾函致：仙居縣人民醫(yī)院我公司參加仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目[編號(hào)為ZJWS-XJZT-202103]的投標(biāo)活動(dòng)，作如下承諾：我公司在參加本項(xiàng)目政府采購(gòu)活動(dòng)前，沒有處于被責(zé)令停產(chǎn)、財(cái)產(chǎn)被接管、凍結(jié)或破產(chǎn)狀態(tài)，具有足夠的流動(dòng)資金，有能力履行合同；我公司具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。如違反以上承諾，本公司愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日附件四：具備履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力的承諾書致：仙居縣人民醫(yī)院我公司參加貴方組織的仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目[編號(hào)為ZJWS-XJZT-202103]的投標(biāo)活動(dòng)，如我方獲得中標(biāo)資格，我方保證符合招標(biāo)文件所要求的資格條件，并作如下承諾：具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；具備履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；具有較強(qiáng)的項(xiàng)目管理、技術(shù)服務(wù)和組織實(shí)施能力，能夠獨(dú)立承擔(dān)本項(xiàng)目實(shí)施；我公司已經(jīng)完全了解本招標(biāo)文件中規(guī)定的技術(shù)要求和商務(wù)條款。同時(shí)，服務(wù)均為我公司自主提供。如違反以上承諾，本公司愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日附件五：依法繳納稅收及社會(huì)保障資金的書面承諾致：仙居縣人民醫(yī)院我公司參加仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目[編號(hào)為ZJWS-XJZT-202103]的投標(biāo)活動(dòng)，作如下承諾：我公司在參加本項(xiàng)目政府采購(gòu)活動(dòng)前，符合參與政府采購(gòu)活動(dòng)的資格條件，有依法繳納稅收（享受免稅政策的則無(wú)欠稅）和社會(huì)保障資金的良好記錄，不存在稅收繳納、社會(huì)保障等方面的失信記錄。如違反以上承諾，本公司愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日附件六：無(wú)重大違法記錄聲明書致：仙居縣人民醫(yī)院我方鄭重聲明：我方參加本項(xiàng)目投標(biāo)活動(dòng)前三年內(nèi)無(wú)重大違法記錄（重大違法記錄是指供應(yīng)商因違法經(jīng)營(yíng)受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰），符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法實(shí)施條例》的規(guī)定。我方對(duì)此聲明負(fù)全部法律責(zé)任。特此聲明。

投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日2、商務(wù)與技術(shù)文件格式目錄（按照“第三部分投標(biāo)人須知”有關(guān)商務(wù)與技術(shù)文件組成要求編排）附件七：專家評(píng)分索引表序號(hào)評(píng)分項(xiàng)目和評(píng)分細(xì)則自評(píng)分在投標(biāo)文件中所對(duì)應(yīng)的頁(yè)碼…注：1、投標(biāo)供應(yīng)商應(yīng)結(jié)合本招標(biāo)文件評(píng)分細(xì)則認(rèn)真填制相關(guān)內(nèi)容，以及在投標(biāo)文件中所對(duì)應(yīng)的頁(yè)碼，如未提供，評(píng)委有權(quán)認(rèn)為不具備或不符合，有可能影響投標(biāo)人的得分。2、如本表格不適合投標(biāo)單位的實(shí)際情況，可根據(jù)本表格式自行制表填寫。附件八：投標(biāo)人所投產(chǎn)品情況表序號(hào)軟件產(chǎn)品名稱廠商（開發(fā)商）12…注：供應(yīng)商應(yīng)具有與本次采購(gòu)相關(guān)信息系統(tǒng)的開發(fā)能力。如投標(biāo)人為廠商（開發(fā)商），應(yīng)提供所響應(yīng)軟件的軟件著作權(quán)登記證書；如投標(biāo)人不是廠商（開發(fā)商），應(yīng)提供廠商（開發(fā)商）出具的授權(quán)函（復(fù)印件加蓋公章）。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日附件九：政府采購(gòu)誠(chéng)信競(jìng)投承諾書本供應(yīng)商鄭重承諾：一、將遵循公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則參加仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目[編號(hào)為ZJWS-XJZT-202103]的競(jìng)投；二、不向采購(gòu)單位、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門及其工作人員和評(píng)審人員賄賂，或采取其它不正當(dāng)手段謀取中標(biāo)或成交；三、應(yīng)公平競(jìng)爭(zhēng)、誠(chéng)實(shí)守信，不得采取不正當(dāng)手段抵毀、排擠其他供應(yīng)商，不提供虛假材料謀取中標(biāo)或成交；四、中標(biāo)成交后，不將采購(gòu)項(xiàng)目非法轉(zhuǎn)讓他人，或未經(jīng)采購(gòu)單位、采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)或采購(gòu)監(jiān)管部門同意，將中標(biāo)項(xiàng)目分包給他人；五、不與采購(gòu)單位、其它供應(yīng)商和采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)串通或惡意報(bào)價(jià)，哄抬采購(gòu)價(jià)格；不在招標(biāo)過程中與采購(gòu)組織機(jī)構(gòu)協(xié)商談判；六、中標(biāo)成交后，按規(guī)定及時(shí)與采購(gòu)人簽訂政府采購(gòu)合同；無(wú)正當(dāng)理由不拖延或拒絕與采購(gòu)人簽訂政府采購(gòu)合同，不與采購(gòu)人訂立有悖于采購(gòu)結(jié)果的合同或協(xié)議；七、嚴(yán)格履行政府采購(gòu)合同，不降低合同約定的產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)，不擅自變更、中止、終止合同，或拒絕履行合同義務(wù)；八、不捏造事實(shí)或者提供虛假材料，進(jìn)行虛假、惡意質(zhì)疑、投訴，擾亂政府采購(gòu)工作；九、自覺接受和配合有關(guān)政府采購(gòu)監(jiān)督部門的監(jiān)督檢查，不拒絕或在檢查中提供虛假材料。本公司若有違反承諾內(nèi)容的行為，自愿接受記入信用檔案等有關(guān)處理，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。如已中標(biāo)的，自動(dòng)放棄中標(biāo)資格；給采購(gòu)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日附件十：商務(wù)響應(yīng)表序號(hào)類別招標(biāo)文件要求投標(biāo)人承諾是否響應(yīng)1質(zhì)保期及售后服務(wù)軟件驗(yàn)收后貳年免費(fèi)維護(hù)，一年后按合同總額的6%收取維護(hù)費(fèi)。2付款方式合同簽訂后先付合同貨款總額30%，驗(yàn)收合格后付合同貨款總額65％，質(zhì)保期滿后支付剩余款項(xiàng)。3履約保證金本項(xiàng)目履約保證金為合同價(jià)的2%。4項(xiàng)目工期自項(xiàng)目合同簽訂之日起180日內(nèi)供貨及安裝、調(diào)試及上線?！ⅲ捍吮砜裳永m(xù)，如不填寫將視為對(duì)招標(biāo)文件要求完全響應(yīng)。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日附件十一：技術(shù)響應(yīng)表序號(hào)服務(wù)項(xiàng)目招標(biāo)文件要求投標(biāo)文件響應(yīng)偏離說明1234…注：對(duì)每個(gè)需求的響應(yīng)必須遵循如下規(guī)則：1.投標(biāo)人需對(duì)照招標(biāo)文件第二部分采購(gòu)需求中“三、技術(shù)參數(shù)要求”逐項(xiàng)填寫，用“負(fù)偏離”、“正偏離”、“無(wú)偏離”來(lái)表明，如有正負(fù)偏離的，須在本表中列明，并提供詳細(xì)的偏離說明。2.招標(biāo)文件第二部分采購(gòu)需求中“三、技術(shù)參數(shù)要求”中明確提出需要提供相關(guān)證明資料的條款投標(biāo)人需按要求提供證明，否則視為未響應(yīng)，所帶來(lái)的后果由投標(biāo)人自行承擔(dān)。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：附件十二：類似項(xiàng)目業(yè)績(jī)一覽表序號(hào)項(xiàng)目名稱業(yè)主單位合同金額合同簽訂時(shí)間聯(lián)系人/電話……注：1.表中業(yè)績(jī)參照第四部分評(píng)分辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中要求的業(yè)績(jī)提供。2、投標(biāo)人可根據(jù)具體情況調(diào)整格式。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日附件十三：人員配置情況表序號(hào)姓名職務(wù)是否有持何種崗位證書本項(xiàng)目中的職責(zé)12345678910……注：1、參照第四部分評(píng)分辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中要求的提供；2、投標(biāo)人可根據(jù)具體情況調(diào)整格式。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日

3、報(bào)價(jià)文件格式目錄（供應(yīng)商可參考采購(gòu)文件“第三部分投標(biāo)人須知”報(bào)價(jià)文件組成要求編排）開標(biāo)一覽表項(xiàng)目編號(hào)：ZJWS-XJZT-202103項(xiàng)目名稱：仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目名稱最高限價(jià)（萬(wàn)元）投標(biāo)報(bào)價(jià)（元）1仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目175萬(wàn)元小寫：大寫：注：1、投標(biāo)報(bào)價(jià)是履行合同的最終價(jià)格，包含本項(xiàng)目所需人員工資、各種社會(huì)保險(xiǎn)、稅金、設(shè)計(jì)、開發(fā)實(shí)施、應(yīng)用對(duì)接、系統(tǒng)集成、輔材、試運(yùn)行、通過驗(yàn)收、技術(shù)培訓(xùn)、售后免費(fèi)服務(wù)維護(hù)期費(fèi)用、合同包含的所有風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任和不可預(yù)見費(fèi)等全部費(fèi)用。2、報(bào)價(jià)一經(jīng)涂改，應(yīng)在涂改處加蓋單位公章，或者由法定代表人或授權(quán)委托人簽字或蓋章，否則其投標(biāo)作無(wú)效標(biāo)處理。投標(biāo)人名稱(公章)：法定代表人(簽字或蓋章)或授權(quán)委托人(簽字)：日期：年月日中小企業(yè)聲明函（如有）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購(gòu)促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財(cái)庫(kù)﹝2020﹞46號(hào)）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加（單位名稱）的（項(xiàng)目名稱）采購(gòu)活動(dòng)，服務(wù)全部由符合政策要求的中小企業(yè)承接。相關(guān)企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1.（標(biāo)的名稱），屬于軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)；承接企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營(yíng)業(yè)收入為萬(wàn)元，資產(chǎn)總額為萬(wàn)元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；2.（標(biāo)的名稱），屬于軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)；承接企業(yè)為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營(yíng)業(yè)收入為萬(wàn)元，資產(chǎn)總額為萬(wàn)元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機(jī)構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負(fù)責(zé)人為同一人的情形。本企業(yè)對(duì)上述聲明內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。企業(yè)名稱（蓋章）：日期：注：1.從業(yè)人員、營(yíng)業(yè)收入、資產(chǎn)總額填報(bào)上一年度數(shù)據(jù)，無(wú)上一年度數(shù)據(jù)的新成立企業(yè)可不填報(bào)。2.標(biāo)的物所屬其他未列明行業(yè)。3.中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)請(qǐng)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知》工信部聯(lián)企業(yè)〔2011〕300號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)填寫。殘疾人福利性單位聲明函（如有）本單位鄭重聲明，根據(jù)《財(cái)政部民政部中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于促進(jìn)殘疾人就業(yè)政府采購(gòu)政策的通知》（財(cái)庫(kù)〔2017〕141號(hào)）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加仙居縣人民醫(yī)院?jiǎn)挝坏南删涌h人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目項(xiàng)目采購(gòu)活動(dòng)提供本單位制造的貨物（由本單位承擔(dān)工程/提供服務(wù)），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊(cè)商標(biāo)的貨物）。本單位對(duì)上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。供應(yīng)商（蓋單位章）：日期∶－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－監(jiān)獄企業(yè)（如有）監(jiān)獄企業(yè)參加政府采購(gòu)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供由省級(jí)以上監(jiān)獄管理局、戒毒管理局（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）出具的屬于監(jiān)獄企業(yè)的證明文件，視同小型、微型企業(yè)，享受小微企業(yè)政府采購(gòu)優(yōu)惠政策。政府采購(gòu)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)聲明書（授權(quán)人）浙江五石工程咨詢有限公司（采購(gòu)組織機(jī)構(gòu)名稱）：本人經(jīng)由（單位）負(fù)責(zé)人（姓名）合法授權(quán)參加仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：ZJWS-XJZT-202103）政府采購(gòu)活動(dòng)，經(jīng)與本單位法人代表（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系確認(rèn)，現(xiàn)就有關(guān)公平競(jìng)爭(zhēng)事項(xiàng)鄭重聲明如下：本單位與采購(gòu)人之間□不存在利害關(guān)系□存在下列利害關(guān)系：A.投資關(guān)系B.行政隸屬關(guān)系C.業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系D.其他可能影響采購(gòu)公正的利害關(guān)系（如有，請(qǐng)如實(shí)說明）。二、現(xiàn)已清楚知道參加本項(xiàng)目采購(gòu)活動(dòng)的其他所有供應(yīng)商名稱，本單位□與其他所有供應(yīng)商之間均不存在利害關(guān)系□與（供應(yīng)商名稱）之間存在下列利害關(guān)系：A.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是同一人B.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是夫妻關(guān)系C.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是直系血親關(guān)系D.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人存在三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系E.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人存在近姻親關(guān)系F.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人存在股份控制或?qū)嶋H控制關(guān)系G.存在共同直接或間接投資設(shè)立子公司、聯(lián)營(yíng)企業(yè)和合營(yíng)企業(yè)情況H.存在分級(jí)代理或代銷關(guān)系、同一生產(chǎn)制造商關(guān)系、管理關(guān)系、重要業(yè)務(wù)（占主營(yíng)業(yè)務(wù)收入50%以上）或重要財(cái)務(wù)往來(lái)關(guān)系（如融資）等其他實(shí)質(zhì)性控制關(guān)系I.其他利害關(guān)系情況。現(xiàn)已清楚知道并嚴(yán)格遵守政府采購(gòu)法律法規(guī)和現(xiàn)場(chǎng)紀(jì)律。我發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商之間存在或可能存在上述第二條第項(xiàng)利害關(guān)系。供應(yīng)商代表簽名：2021年月日注：1、本表非投標(biāo)文件的組成內(nèi)容，無(wú)須在投標(biāo)文件中提供。

2、各供應(yīng)商提前打印本表，待投標(biāo)文件解密結(jié)束后，簽署完畢后掃描上傳至釘釘群。政府采購(gòu)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)聲明書（法人）浙江五石工程咨詢有限公司（采購(gòu)組織機(jī)構(gòu)名稱）：本人為（單位）負(fù)責(zé)人參加仙居縣人民醫(yī)院院內(nèi)PACS系統(tǒng)升級(jí)及醫(yī)共體三大中心建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：ZJWS-XJZT-202103）政府采購(gòu)活動(dòng)，現(xiàn)就有關(guān)公平競(jìng)爭(zhēng)事項(xiàng)鄭重聲明如下：本單位與采購(gòu)人之間□不存在利害關(guān)系□存在下列利害關(guān)系：A.投資關(guān)系B.行政隸屬關(guān)系C.業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系D.其他可能影響采購(gòu)公正的利害關(guān)系（如有，請(qǐng)如實(shí)說明）。二、現(xiàn)已清楚知道參加本項(xiàng)目采購(gòu)活動(dòng)的其他所有供應(yīng)商名稱，本單位□與其他所有供應(yīng)商之間均不存在利害關(guān)系□與（供應(yīng)商名稱）之間存在下列利害關(guān)系：A.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是同一人B.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是夫妻關(guān)系C.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是直系血親關(guān)系D.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人存在三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系E.法定代表人或負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制