便血海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科上、下消化道解剖圖消化道出血常用名詞解柏油樣黑便解暗紅色血便解血色血便便后滴鮮血，或鮮血粘附于糞便表面隱血試驗陽性一、便血(hematochezia)

重點：便血性狀與消化道出血量的關(guān)系。?

定義：消化道出血時，血從肛門排出，色鮮紅、喑紅、柏油樣便或糞便帶血，稱為便血。?

一般上消化道出血量>50ml即可出現(xiàn)黑便。大便潛血（OB）陽性：出血量>5ml

二、便血的病因

病因與分類上消化道疾病食管疾病胃或十二指腸疾病肝膽道疾病腫瘤小腸腺瘤淋巴瘤結(jié)腸癌和直腸癌炎癥性腸病感染性特發(fā)性放射性血管病變?nèi)毖阅c病血管瘤血管畸形直腸肛管疾病息肉和憩室直腸炎癥痔瘡，肛裂全身疾病血液系統(tǒng)疾病肝臟疾病敗血癥三、便血的臨床特征便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。

1、鮮血便：下消化道出血量多而且停留時間短為鮮紅色，停留時間長可為暗紅色。直腸肛管疾病出血量少鮮紅，可為便后滴血或射出。痢疾、直腸癌，常有里急后重感，血便常常帶有粘液。2、柏油樣便：黑、亮，不成形。如果成形則稱為黑便。上消化道出血，由于血液中RBC破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更因為附有粘液而發(fā)亮，類似柏油而得名。上消化道出血>50ml即可出現(xiàn)黑便。四、便血的伴隨癥狀

①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤，如流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌等。③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④若為老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病病史，于腹痛后出現(xiàn)便血，應考慮缺血性腸病的可能。⑤腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊及Crohn病等。

⑥上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮肝、膽道出血。

⑦腹痛劇烈伴有腹膜炎體征者可見于腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血栓形成。五、便血診斷及鑒別1、弄清便血的發(fā)生和發(fā)展過程a.內(nèi)痔、肛裂常在大便后出血；b.慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉等常呈反復、間歇性少量便血；c.中晚期(結(jié))直腸癌癥可為持續(xù)性少量便血。五、便血診斷及鑒別2、分清便血性狀、出血方式、顏色和出血量a.內(nèi)痔出血呈點滴狀或噴射狀，鮮紅；b.肛裂則是血附于糞便表面或手紙染血，出血量少，鮮紅；c.直腸癌出血暗紅色，混有粘液并有臭味。五、便血診斷及鑒別3、注意便血伴發(fā)癥狀a.直腸炎、直腸惡變等便血常伴有肛門下墜、里急后重；b.內(nèi)痔、息肉便血伴無有肛門疼痛；c.肛裂則伴有肛門疼痛及便秘；d.慢性結(jié)腸炎常伴腹瀉、左下腹隱痛；e.出血性壞死性結(jié)腸炎、腸套疊伴有劇烈的腹痛等五、便血診斷及鑒別4、年齡與性別a.成年人便血多是內(nèi)痔、肛裂、炎性腸病等.b.兒童便血多為直腸息肉、腸套疊。c.家族性息肉病多于青春期發(fā)病，多為粘液血便。d.中老年便血則要排除結(jié)直腸癌的可能。五、便血診斷及鑒別1、肛門指診：直腸指診是及時發(fā)現(xiàn)直腸癌的一種可靠而又簡便的方法2、腹部檢查：潰瘍性結(jié)腸炎可在左下腹部觸及香腸形腫塊，為攣縮而增厚的結(jié)腸。3、大便檢查：有助于病因診斷。4、血常規(guī)檢查：血紅蛋白及紅細胞數(shù)下降，可反映出失血量;白細胞數(shù)增高，且有中毒顆粒或空泡，提示有感染。5、X線檢查：半數(shù)以上病例可借助于x線檢查來明確便血發(fā)生的部位，鋇餐檢查有助于明確診斷。對反復便血而不能確定出血部位者或持續(xù)性出血者，血管造影有助于診斷，如選擇性動脈造影等。6、腸鏡檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查診斷率很高。（奧林巴斯電子腸鏡、韓國電子肛腸成像檢查系統(tǒng)）7、無線膠囊內(nèi)鏡：近年來無線膠囊內(nèi)鏡(亦稱膠囊內(nèi)鏡)檢查已開始應用于臨床。8、新型小腸鏡：新型的推進式小腸鏡能對病變處進行活組織檢查，對疑難性小腸疾病的診斷具有重要價值。六、便血的問診

1、便血的病因或誘因：服藥史；便血色與大便的關(guān)系推測出血的部位、速度及可能的病因。2、便血的量：估計失血量。3、伴隨的癥狀：腹痛、里急后重等。4、一般情況：判斷有效血容量喪失情況。5、既往病史：腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史，抗凝藥物、胃腸手術(shù)史。六、便血的問診6、便血日期，便血持續(xù)了幾天?

7、若為間斷便血，那么一共有過幾次便血?相隔時間有多久?8、便出的血是什么顏色，柏油便?鮮紅色?還是暗紅色?

9、了解血與大便的關(guān)系，血是覆蓋在成形便的表面還是與大便混在一起?

10、是否有黏液相混?有無膿血樣便?是膿多還是血多?六、便血的問診

11、近幾月來有無消瘦及食欲減退?有無腹瀉或腹瀉、便秘交替?12、患者的父母及兄弟中有無結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌(直腸癌)的病人?13、患者有無痔瘡?有無痔瘡便血史?

16、患者有無頭暈、乏力、心慌、面色蒼白、脈搏增快或減慢等癥狀?17、患者有無胃痛及潰瘍病史?七、便血的治療措施1、一般治療措施：有失血性休克者應臥床休息，去枕平臥，給予吸氧等。2、補充血容量：便血量大、貧血明顯或已發(fā)生休克者，應積極補充血容量。七、便血的治療措施---止血3(1)6%～8%的去甲腎上腺素溶液反復灌腸或者冰鹽水反復灌腸(冬季不宜多用)，除可起到止血作用外，還可起到清潔腸道的作用，從而為腸鏡檢查作準備。

(2)凝血酶溶于生理鹽水中灌腸，也可發(fā)揮止血作用。

(3)靜脈給予常規(guī)止血藥物，如酚磺乙胺(止血敏)、維生素K1、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、6-氨基己酸或血凝酶(立止血)等。(4)有條件者可輸注冷沉淀(含各種凝血因子)或血小板等凝血成分。

(5)腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性(或超選擇性)造影時，如發(fā)現(xiàn)出血部位，可選用垂體后葉素或特利加壓素注入出血的血管內(nèi)，有效止血率可達80%～90%以上。七、便血的治療措施4、積極明確出血部位或病因：(1)腸系膜上、下動脈選擇性造影：該檢查在出血過程中均能進行。

(2)結(jié)腸鏡檢查：在基本止血后即可進行結(jié)腸鏡檢查，對全結(jié)腸(包括回盲部及回腸末端)、直腸的病變有確診價值。(3)X線鋇劑檢查：出血停止后可進行鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸造影，可協(xié)助發(fā)現(xiàn)多種導致出血的原發(fā)病。

(4)對于疑難病例可進行膠囊內(nèi)鏡檢查或新型小腸鏡檢查，以盡早明確診斷。

七、便血的治療措施5、外科手術(shù)治療經(jīng)上述檢查及治療后仍不能止血或不能確立診斷者，可行外科手術(shù)。（下消化道腫瘤合并大出血，再發(fā)性出血，止血藥無效，梗阻或穿孔者）6、其他治療：感染性腸病者需給予適當?shù)目咕幬镏委煛Ｌ匕l(fā)性腸病需應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。八、便血治療注意點1.止血治療禁忌：治療便血首先考慮到止血，但止血并不是盲目地一概使用全身止血藥，臨床上要根據(jù)出血原因、部位、出血量及速度，采取不同的止血措施。2.痔出血治療禁忌：如肛裂、內(nèi)痔、直腸息肉等間斷性便血，發(fā)病緩慢，量較少，則局部應用涼血止血藥效果較好。當出血量較大、而患者又不愿手術(shù)治療時，可配合全身應用止血藥。3.感染性腸病治療禁忌：慢性感染性腸病導致的粘液血便、膿血便，就要針對腸病綜合治療，不能簡單止血了事，否則只治標不治本，炎癥不消除，癥狀不會緩解。八、便血治療注意點4.術(shù)后損傷治療禁忌：肛門直腸術(shù)后原發(fā)或繼發(fā)性出血，量較多，或出現(xiàn)大出血，病情急迫，則應立即采取局部止血措施，找到出血點，予以結(jié)扎或壓迫止血，同時配合全身應用止血藥，局部與全身治療同步進行。

5.血液病治療禁忌：血液病導致的便血，采用全身止血，藥量要大，并配合局部止血處理。

6.消化性潰瘍出血治療禁忌：消化道大出血在現(xiàn)有的檢查條件下找不到出血灶者,要及時全身止血。上消化道潰瘍所致的便黑血,除了按常規(guī)止血外,還要抗酸治潰瘍。

八、便血治