第23章

抗高血壓藥

---降壓藥(Antihypertensivedrugs)186/108(1944.3.27)210/110(1944.3.30)240/180()1945.4.12FranklinRoosevelt高血壓是常見病，已是當(dāng)前最大的流行病高血壓是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素，心腦血管病已成為中國人首位死因，高血壓是總死亡的第一危險(xiǎn)因素我國高血壓患病率達(dá)18.8%，高血壓患者有1.6億全國每年用于高血壓的直接醫(yī)療費(fèi)高達(dá)300億元人民幣本章內(nèi)容抗高血壓藥的分類常用的抗高血壓藥抗高血壓藥物的應(yīng)用原則第一節(jié)概述二、高血壓分類原發(fā)性高血壓：病因不明，約占90％繼發(fā)性高血壓：是某些疾病的并發(fā)癥，約占10％腎動脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞、妊娠或其他藥物引起（1）根據(jù)發(fā)病原因分類（2）根據(jù)病起的急緩分類急進(jìn)型或惡性高血壓：臨床少見，病情發(fā)展迅速，血壓顯著增高緩進(jìn)型：常見癥狀（3）根據(jù)病情分類Ⅰ期（輕度）小動脈痙攣期休息后可恢復(fù)Ⅱ期（中度）過度期或小動脈硬化期Ⅲ期（重度）器官繼發(fā)性病變期或后期可引起腦溢血、腎衰、高血壓性心臟病三、影響動脈血壓調(diào)節(jié)因素神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)1.RAS抑制藥

ACEI—卡托普利

ARB—氯沙坦四、抗高血壓藥分類2.CCB二氫吡啶類—硝苯地平苯烷胺類—維拉帕米地爾硫卓類—地爾硫卓3.利尿藥降壓藥—?dú)渎揉玎?.交感神經(jīng)抑制藥中樞降壓藥—可樂定神經(jīng)節(jié)阻斷藥—樟磺味芬交感神經(jīng)末梢抑制藥—利舍（血）平、胍乙啶腎上腺素能受體阻斷藥—哌唑嗪、普萘洛爾、拉貝洛爾5.血管擴(kuò)張藥直接擴(kuò)張血管藥—

肼曲嗪和硝普鈉鉀通道開放藥—吡那地爾第二節(jié)常用抗高血壓藥一、RAS抑制藥卡托普利依那普利賴諾普利貝那普利福辛普利喹那普利雷米普利培朵普利西拉普利—ACEI[藥理作用與臨床應(yīng)用]卡托普利抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ減少抑制激肽酶和促進(jìn)緩激肽釋放酶緩激肽堆積血壓↓各型高血壓特別適用于伴有腎衰、冠心病、腦血管疾病、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗塞、糖尿病、胰島素抵抗的高血壓患者對臥位、立位高血壓、運(yùn)動時血壓、收縮壓、舒張壓均有降低作用二、CCBs硝苯地平尼群地平尼索地平伊拉地平拉西地平氨氯地平尼卡地平尼莫地平馬尼地平各型高血壓[藥理作用與臨床應(yīng)用]硝苯地平抑制細(xì)胞外的鈣離子內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低血管平滑肌松弛血壓↓輕中度高血壓惡性高血壓伴有心絞痛、腎臟病、糖尿病、哮喘、高脂血癥的高血壓三、利尿藥氫氯噻嗪輕度高血壓[藥理作用與臨床應(yīng)用]噻嗪類排鈉利尿細(xì)胞外液及血容量↓血壓↓血管平滑肌Na+/Ca2+交換↓排H2O細(xì)胞內(nèi)低鈣血管擴(kuò)張對血管收縮劑去甲腎上腺素反應(yīng)性降低刺激擴(kuò)血管物質(zhì)激肽、前列腺素等生成(一)中樞性降壓藥可樂定莫索尼定甲基多巴利美尼定胍法辛胍那芐四、交感神經(jīng)抑制藥[藥理作用與臨床應(yīng)用]可樂定激動延腦咪唑啉受體激動延髓2受體血壓↓中、重度高血壓外周交感神經(jīng)功能降低中樞鎮(zhèn)靜抑制胃腸分泌和運(yùn)動降低臥位、立位高血壓、運(yùn)動時血壓、收縮壓、舒張壓不影響腎血流量適用于兼患胃腸道潰瘍的患者自發(fā)活動減少腎素活性降低[不良反應(yīng)]初期，口干、嗜睡、倦怠和心動過速長期，引起水鈉潴留和血容量擴(kuò)張，降壓作用減弱。

與利尿藥合用避免停藥反應(yīng)：產(chǎn)生血壓突然升高，失眠，不安等。

受體阻斷藥酚妥拉明可抵消(二)1

受體阻斷藥哌唑嗪特拉唑嗪多沙唑嗪烏拉地爾[藥理作用與臨床應(yīng)用]哌唑嗪阻斷1受體舒張小靜脈及小動脈血壓↓各型高血壓適用于輕、中度高血壓。對伴有慢性心衰、腎衰的高血壓患者有效對伴有高血脂、痛風(fēng)及糖尿病的高血壓患者有效(三)受體阻斷藥普萘洛爾納多洛爾阿替洛爾美托洛爾比索洛爾拉貝洛爾卡維地洛[藥理作用與臨床應(yīng)用]阻斷心臟1受體普萘洛爾阻斷腎小球旁器受體減少阻斷中樞受體阻斷突觸前膜2受體減少心輸出量減慢心率腎素分泌減少抑制正反饋減少遞質(zhì)釋放外周交感活性降低血壓↓高血壓拉貝洛爾/卡維地洛阻斷受體阻斷1受體各型高血壓血壓↓(四)α、受體阻斷藥用于中,重度高血壓的治療,iv可用于高血壓危象對1,2受體的阻斷作用是對受體阻斷作用的4-16倍，有內(nèi)在擬交感活性五、血管擴(kuò)張藥(一)直接擴(kuò)張血管藥硝普鈉高血壓危象高血壓腦病伴急性心肌梗塞或急性與頑固性心衰、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作的高血壓患者擴(kuò)張小動脈，小靜脈及微靜脈易產(chǎn)生SCNˉ中毒血管平滑肌中NO產(chǎn)生血壓↓肼屈嗪硝普鈉(二)鉀通道開放藥激活平滑肌細(xì)胞的kATP胞內(nèi)K+外流↑胞膜超極化Ca2+內(nèi)流↓小A舒張BP↓超極化使電壓依賴性鈣通道不易開放超極化阻止胞內(nèi)鈣儲存部位鈣釋放促進(jìn)鈉-鈣交換，排出鈣特點(diǎn)吡那地爾米諾地爾二氮嗪心率增快增快增快腎素活性/水鈉潴留增加增加增加臨床應(yīng)用輕、中度高血壓常合用-R(-)和利尿藥重度高血壓腎性高血壓高血壓危象高血壓腦病第三節(jié)抗高血壓藥物的應(yīng)用原則目的控制和平穩(wěn)血壓保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥的發(fā)生一、高血壓的藥物治療總則以“最好療效最小不良反應(yīng)”的原則選藥非藥物治療，再配合藥物治療控制血壓劑量個體化聯(lián)合用藥二、高血壓的藥物治療方法1.根據(jù)高血壓程度選用藥物2.根據(jù)合并癥選藥利尿藥β受體阻斷藥α受體阻斷藥鈣拮抗藥ACEI老年人冠心病心衰腦血管病腎功能不全糖尿病血脂異常哮喘外周血管病+++/-+++++--+++/-++-++/-----+++

+++++++++++-++++++++++++++++/＊+++++注:+適宜;+/-一般不用;-禁忌;＊隱匿性腎血管病慎用3.個體化與聯(lián)合用藥小結(jié)抗高血壓藥的分類各類代表藥物