病史采集（總體思路）一、主訴二、現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因2.主要癥狀3.次要癥狀4.伴隨癥狀5.一般癥狀6.診療經過三、相關病史既往史、個人史、家族史、藥物過敏史、手術史、接觸史等。1咳嗽，左胸痛現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：有無煙霧、化學氣味刺激、過勞等。2.主要癥狀：胸痛性質和程度，有否放射痛，胸部緊縮感等。3.次要癥狀：發(fā)熱，咳嗽性質，有無咳痰、咯血等。4.伴隨癥狀：有無呼吸困難、胸部壓痛等。5.一般癥狀：飲食，睡覺，二便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史：2.其他病史：有無心臟病、結核病史等。3.家族史：4.手術史、接觸史。2進行性吞咽困難現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：有無進食過快，精神緊張，喜吃熱燙食物等。2.主要癥狀：吞咽困難情況，與飲食關系，進食種類，持續(xù)時間。3.次要癥狀：消瘦程度、進展速度，有無貧血。4.伴隨癥狀：胸悶、胸痛，反酸、燒心、嘔吐，心慌、咳嗽、發(fā)熱等。5.一般癥狀：睡覺，二便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，吸煙史。2.其他病史：有無結核病，胃腸疾病，甲亢，糖尿病，食管炎等。3.家族史：4.手術史、接觸史。3上腹隱痛伴消瘦現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食，精神緊張，勞累等。2.主要癥狀：上腹痛的特點，與飲食關系，季節(jié)的關系。3.次要癥狀：消瘦程度、進展速度，飲食情況。4.伴隨癥狀：反酸、燒心、噁心、嘔吐，黑便、腹瀉、發(fā)熱、盜汗、黃疸等。5.一般癥狀：睡覺，精神，二便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，吸煙史。2.其他病史：有無肝膽胰病史，結核病，胃腸疾病，甲狀腺疾病，糖尿病等。3.家族史：腫瘤病，遺傳病。4.手術史、接觸史。4腹痛伴腹脹、嘔吐現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：有無飽餐，激烈運動，外傷史。2.主要癥狀：腹痛的特點（部位、性質），有無轉移性、放射痛，痛時腹部情況。3.次要癥狀：嘔吐情況（次數(shù)、物），有無排便排氣，腹脹部位。4.伴隨癥狀：發(fā)熱、乏力等全身中毒癥狀。5.一般癥狀：飲食，睡覺，小便情況，體重變化情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，吸煙史。2.其他病史：有無胃腸疾病，腹部手術、外傷史，既往有無類似發(fā)作等。3.家族史：4.手術史、接觸史。5上腹突發(fā)劇烈疼痛現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食不當，精神緊張，勞累等。2.主要癥狀：突發(fā)上腹劇烈疼痛的性質，速度，部位，持續(xù)時間，與飲食關系等。3.次要癥狀：上腹疼痛的基本規(guī)律，與飲食、季節(jié)的關系，有無反酸。4.伴隨癥狀：有否伴嘔吐，排便排氣停止，被動體位。5.一般癥狀：飲食，睡覺，小便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，吸煙史。2.其他病史：有無肝膽胰病史，胃腸疾病，糖尿病、既往有無類似發(fā)作等。3.家族史：4.手術史、接觸史。6上腹部外傷現(xiàn)病史1.受傷機制：受傷狀態(tài)（靜、動），體位，受傷部位。2.主要癥狀：有無內出血征象，生命特征的變化。3.次要癥狀：左上腹部傷后疼痛范圍、性質。4.伴隨癥狀：活動是否受限，精神狀態(tài)。5.一般癥狀：飲食，睡覺，大小便情況。6.診療經過：傷后現(xiàn)場處理，是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史。2.其他病史：出血病史，肝病史。3.家族史：4.手術史、接觸史。9間斷粘液血便現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食不當（辛辣、不潔、飲酒），便秘等。2.主要癥狀：粘液血便的色澤和量。3.次要癥狀：大便性狀，里急后重，便頻，排便不暢。4.伴隨癥狀：有無腹痛，發(fā)熱，腹部包塊，貧血。5.一般癥狀：飲食，睡覺，體重變化情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史。2.其他病史：有無高血壓，心臟病、肝硬化病史等。3.家族史：惡性腫瘤史。4.手術史、接觸史。10進行性黃染現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食不當，手術，感染等。2.主要癥狀：黃疸發(fā)生情況（時間、程度、變化），皮膚瘙癢，大小便顏色等。3.次要癥狀：上腹痛和脹飽情況，有無腰背部放射痛。4.伴隨癥狀：有否發(fā)熱，腹瀉，便秘，梗阻，出血。5.一般癥狀：飲食，睡覺，體重變化情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，什么科？做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，藥物中毒史。2.其他病史：有無膽道系統(tǒng)病史，胃十二指腸病史，肝炎接觸史。3.家族史：4.手術史、接觸史。11轉移性右下腹痛現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食，精神緊張，勞累等。2.主要癥狀：腹痛的特點，性質，何時轉移到何處，與呼吸體位的關系。3.次要癥狀：噁心、嘔吐情況。4.伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、休克體征等。5.一般癥狀：飲食，睡覺，二便和月經情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，吸煙史。2.其他病史：有無泌尿系結石病史，潰瘍病史，婦產科疾病史等。3.家族史：4.手術史、接觸史。12上腹心窩部絞痛現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食不當（油膩、不潔）。2.主要癥狀：腹痛性質，特點，放射痛，轉移，黃疸，發(fā)熱等。3.次要癥狀：有無嘔吐，吐出物（蛔蟲）。4.伴隨癥狀：有否便蛔蟲，有無休克體征。5.一般癥狀：飲食，睡覺，二便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史。2.其他病史：有無膽道系統(tǒng)病史，胃十二指腸病史，手術史，既往有無類似發(fā)作等。3.家族史：4.手術史、接觸史。13突發(fā)上腹部刀割樣疼痛現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食不當，暴飲暴食，勞累等。2.主要癥狀：突發(fā)上腹部疼痛的性質，時間，部位，程度，與呼吸體位關系，有無放射痛等。3.次要癥狀：嘔吐及次數(shù)、量、性質。4.伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，排便排氣停止，便血。5.一般癥狀：飲食，睡覺，小便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，吸煙史。2.其他病史：有無潰瘍病，肝膽胰病史，闌尾炎病史。3.家族史：4.手術史、接觸史。14無痛性便后滴血現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飲食不當（辛辣、飲酒、服藥），便秘等。2.主要癥狀：便后滴血的性狀、量、與大便關系，便血與糞便的關系。3.次要癥狀：頭暈，心悸，大汗，黑矇。4.伴隨癥狀：有無腹痛，部位、性質，與便血關系，里急后重。5.一般癥狀：飲食，睡覺，體重變化情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史。2.其他病史：有無痔、肛裂、腹痛、腹瀉史，胃腸疾病史，服抗凝藥史。3.家族史：4.手術史、接觸史。15肝區(qū)脹痛現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：勞累，郁悶，用藥等。2.主要癥狀：肝區(qū)脹痛情況：性質、程度、時間，加重緩解情況。3.次要癥狀：消瘦程度，飲食情況，有無惡心嘔吐。4.伴隨癥狀：有無黃疸，發(fā)熱。5.一般癥狀：大小便情況（顏色、性質），睡覺。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，長期用藥史，飲酒史。2.其他病史：有無慢肝、肝硬化史，胃腸疾病史。腫瘤病史等。3.家族史：4.手術史、接觸史。16腹痛,排氣排便停止現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：有無飲食不當、飽餐洶酒，過食粘食。2.主要癥狀：腹痛的特點：部位、性質、程度、時間，放射痛。3.次要癥狀：嘔吐情況（次數(shù)、物、量），排便排氣停止，有無腹脹、腹內串氣感，粘液血便。4.伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，及全身中毒、休克癥狀。5.一般癥狀：飲食，睡覺，小便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史，吸煙史。2.其他病史：有無腹部手術、外傷史，既往有無類似發(fā)作等。3.家族史：4.手術史、接觸史。17多食、心悸、消瘦現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：情緒，精神，勞累等。2.主要癥狀：每日飲食多少，增加多少，與體力活動關系，與質量關系。3.次要癥狀：消瘦程度、心悸與活動關系，脈率快慢與睡眠關系。4.伴隨癥狀：有無出汗、怕熱、易怒、頸部便粗、手顫，多飲等。5.一般癥狀：睡覺，二便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史。2.其他病史：有無結核病，腫瘤史，糖尿病，月經史等。3.家族史：遺傳病。4.手術史、接觸史。18嘔吐隔夜食物現(xiàn)病史1.發(fā)病誘因：飽餐、飲酒、苦悶、過勞。2.主要癥狀：嘔吐時間、次數(shù)，與腹脹關系，嘔吐物的性質，量。3.次要癥狀：上腹部脹悶不適情況，發(fā)生情況，有無腹痛，腹痛規(guī)律，有無噯氣、反酸。4.伴隨癥狀：有無腹瀉、發(fā)熱、黃疸、口渴、尿少、手足抽搐。5.一般癥狀：飲食，睡覺，體重、二便情況。6.診療經過：是否到醫(yī)院就診，做過何檢查（胃鏡）。用過何藥。二、相關病史1.藥物過敏史。2.其他病史：有無胃腸道病史，膽道系統(tǒng)病，手術及外傷史。3.家族史：4.手術史、接觸史。1920病例分析（總體思路）根據：1癥狀（現(xiàn)病史）2體征（體檢、專科情況）3輔助檢查（血、尿、糞、生化、X線、B超CT等）1診斷（要全，沒有把握的診斷寫出后＋？）2診斷依據（癥狀、體征、輔助檢查）3鑒別診斷（寫出病名，盡量全面）4進一步檢查5治療原則（一般治療、針對診斷疾病的治療）21十二指腸球潰上消化道出血1癥狀上腹部痛、黑便、嘔血。2體征劍突下壓痛、血壓、面色。3輔助檢查血常規(guī)、糞OB、GI、胃鏡4初步診斷十二指暢球部潰瘍、上消化道出血、失血性貧血。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷胃癌、肝硬化、咯血7進一步檢查胃鏡、肝功8治療原則抗?jié)儭如R、手術22十二指腸球潰伴幽門梗阻1癥狀上腹部痛、嘔吐。2體征劍突下壓痛、消瘦、胃型、振水音（+）。3輔助檢查電解質、GI、胃鏡。4初步診斷十二指腸球部潰瘍、幽門梗阻、營養(yǎng)不良性貧血。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷胃癌，胃泌素瘤。7進一步檢查胃鏡，血尿糞。8治療原則胃腸減壓，抗?jié)儭⒓m正水電、酸堿平衡手術23胃癌1癥狀上腹部飽脹、食欲下降、消瘦、黑便2體征劍突下壓痛3輔助檢查糞OB、GI、胃鏡4初步診斷胃癌、上消化道出血、慢性失血性貧血。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷胃潰瘍、慢性胃炎。7進一步檢查胃鏡、CT。8治療原則手術、化療。24急性胰腺炎1癥狀會餐后上腹部痛、嘔吐。2體征腹脹、中上腹壓痛、反跳痛。3輔助檢查血常規(guī)、腹部平片、血、尿淀粉酶。4初步診斷急性胰腺炎5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷急性膽囊炎、胃十二指腸球部潰瘍、急性腸梗阻、急性心梗。7進一步檢查血、尿淀粉酶、電解質、腹部平片、心電圖、B超、CT、。8治療原則維持生命征、減少胰液分泌、抗感染。25肝癌1癥狀食欲下降、右季肋部疼痛、消瘦。2體征消瘦、貧血、肝大不平質硬。3輔助檢查AFP、B超、CT4初步診斷原發(fā)性肝癌5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷肝硬化，繼發(fā)性肝癌、血管瘤、肝膿腫。7進一步檢查B超CTMRIAFP。8治療原則手術、放化療、免疫中醫(yī)治療。26急性膽囊炎1癥狀進食油膩后急性右上腹部痛、放射右肩背部。2體征右上腹壓痛、反跳痛、Murphy征（＋）。3輔助檢查膽道B超血常規(guī)。4初步診斷急性膽囊炎。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷急性胰腺炎、胃十二指腸球部潰瘍、膽管結石。7進一步檢查血、尿淀粉酶、B超、CT。8治療原則非手術治療，膽囊切除術。27食管癌或賁門癌1癥狀進行性吞咽困難，嘔吐。2體征消瘦，左鎖骨上淋巴結腫大。3輔助檢查血常規(guī)、便常規(guī)及隱血。4初步診斷食管癌或賁門癌5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷食管炎、賁門失弛緩癥、食管良性狹窄等。7進一步檢查胃鏡、鋇餐、B超、CT、肝腎功、淋巴結活檢等。8治療原則手術、化療、放療、生物治療、對癥治療。28結腸癌1癥狀大便習慣改變、黏液血便。2體征消瘦、貧血、腹部包塊。3輔助檢查糞、X線、CEA。4初步診斷結腸癌失血性貧血。

5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷慢性細菌性痢疾、結腸炎、腸梗阻、腸TB。7進一步檢查腸鏡、氣鋇造影、便常規(guī)及隱血、B超、CT、CEA。8治療原則手術、綜合治療。29腹部閉合性損傷脾破裂1癥狀外傷后左上腹部痛。2體征血壓、面色、腹式呼減弱、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、脾區(qū)扣痛、移動性濁音（+）。3輔助檢查血常規(guī)、腹部平片、腹部B超。4初步診斷腹部閉合性損傷脾破裂、失血性休克。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷肝破裂、空腔臟器破裂。7進一步檢查腹腔穿刺、胸片、腹部B超、CT。8治療原則抗休克、急診手術。30腹部閉合性損傷肝破裂1癥狀外傷后右上腹部痛。2體征血壓、面色、腹式呼減弱、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、肝區(qū)扣痛、移動性濁音（+）。3輔助檢查血常規(guī)、腹部平片、腹部B超。4初步診斷腹部閉合性損傷肝破裂、失血性休克。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷脾破裂，空腔臟器破裂。7進一步檢查腹腔穿刺、胸片、腹部B超、CT。8治療原則抗休克、急診手術。31直腸癌1癥狀大便習慣改變、黏液血便，大便變形。2體征消瘦、貧血、肛門指診。3輔助檢查糞、X線、腸鏡。4初步診斷直腸癌5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷結腸炎、腸梗阻、腸TB、痔、息肉。7進一步檢查B超CTCEA。8治療原則手術、綜合治療。32急性闌尾炎1癥狀轉移性右下腹部痛。2體征右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。3輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腹部平片。4初步診斷急性闌尾炎5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷胃、十二指暢球部潰瘍穿孔、右輸尿管結石、婦產科疾病。7進一步檢查腹部B超、婦檢。8治療原則手術、抗炎。33絞榨性腸梗阻1癥狀腹痛陣發(fā)性發(fā)作、持續(xù)性疼痛、嘔吐、肛門停止排氣排便。2體征腹脹、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱。腹水征（+）。3輔助檢查血常規(guī)、腹部平片、B超、CT、下腹穿刺液。4初步診斷絞榨性腸梗阻5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷絞榨性腸梗阻7進一步檢查下腹穿刺8治療原則胃腸減壓、抗炎、糾正水電、酸堿平衡、急診手術。34左股骨干骨折1癥狀外傷后，左大腿疼痛。2體征左大腿腫脹明顯，觸及骨擦音及骨擦感，血壓85/60mmHg。3輔助檢查血常規(guī)、拍片。4初步診斷左股骨干骨折、創(chuàng)傷性休克。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷病理性骨折，其他部位骨折。7進一步檢查拍片（骨、胸）、血尿常規(guī)、CT。8治療原則抗休克、穩(wěn)定后手術。35左肩關節(jié)脫位1癥狀外傷后，左肩疼痛，活動受限。2體征左肩腫脹明顯，左肩方肩，左肩關節(jié)彈性固定，Dugas征（＋）。3輔助檢查血常規(guī)、拍片。4初步診斷左肩關節(jié)脫位。5診斷依據癥狀、體征、輔助檢查6鑒別診斷左肩鎖關節(jié)脫位，左鎖骨骨折，左肱骨骨折。7進一步檢查拍片。8治療原則手法復位，手術。36左髖關節(jié)后脫位1癥狀