-1．起病時間、季節(jié)、起病情況(緩急)、病程、程度(熱度上下)、頻度(間歇性或2．有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。3．應(yīng)包括多系統(tǒng)病癥詢問，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4．患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5．診治經(jīng)過(藥物、劑量、療效)。6．傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。2．有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、血尿等出血病癥。3．有無皮膚蒼白、乏力、頭暈、眼花、耳嗚、記憶力減退、發(fā)熱、黃疸、腹痛、骨關(guān)節(jié)痛等貧血及相關(guān)疾病病癥。4．過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史。5．過去易出血及易出血疾病家族史。6．職業(yè)特點，有無化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、服藥史。1．水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位(開場部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對稱≤咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。器3．水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。1．發(fā)病性別與年齡疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定關(guān)系。如異物吸人或支氣管淋巴結(jié)腫大是致兒童嗆咳的主要原因；長期咳嗽對青壯年來說首先須考慮的是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，而對男性40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對青年女性患者須注意支氣管結(jié)核和支氣管腺瘤等。2．咳嗽的程度與音色咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續(xù)性咳，或者發(fā)作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑒別有重要意義。如單聲咳常出現(xiàn)在干性胸膜炎、大葉性肺炎等患者；聲嘶多出現(xiàn)在聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)的患者；雞嗚樣咳嗽多出現(xiàn)在百日咳、喉部疾患患者；金屬音咳嗽多為胸部腫瘤患者的表現(xiàn)；發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時咳嗽加劇多見于支氣管哮喘患者。慢性干咳(3個月以上)需注意有無后鼻局部泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服用降壓3．咳嗽伴隨病癥伴隨病癥是鑒別診斷的重要依據(jù)。如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛；支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核(尤其是空洞型)、支氣管肺癌患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象多見于支氣管擴(kuò)張和肺膿腫患者；伴隨有進(jìn)展性體重下降須考慮有無支氣管肺癌或結(jié)核等。第五節(jié)咯血-1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。注意詢問出血有無明顯病因及前驅(qū)病癥，出血的顏色及其血中有無混合物等。2．發(fā)病年齡及咯血性狀仔細(xì)詢問發(fā)病年齡及咯血性狀對分析咯血病因有重要意義。如青壯年大咯血多考慮肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；中年以上連續(xù)或持續(xù)痰中帶血則須高度警惕支氣管肺癌的可能；中老年有慢性潛在疾病出現(xiàn)咳磚紅色膠凍樣血痰時多考慮克雷伯桿3．伴隨病癥詢問有無伴隨病癥是進(jìn)展鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先須考慮肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等；伴有嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌；伴有皮膚黏膜出血須注意血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。4．個人史須注意有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。如肺寄生蟲病所致咯血、子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血均須結(jié)合上述病史作出1．一般資料包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2．胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及其有無放射痛。3．伴隨病癥包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)病癥和程度。1．發(fā)病年齡與性別自出生或幼年即出現(xiàn)發(fā)紺者，常見于發(fā)紺型先天性心臟病，或先天性高鐵血紅蛋白血癥。特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥可見于育齡女性，且發(fā)紺出現(xiàn)2．發(fā)紺部位及特點用以判斷發(fā)紺的類型。如為周圍性，則須詢問有無心臟和肺部疾病病癥，如心悸、暈厥、胸痛、氣促、咳嗽等。3．發(fā)病誘因及病程急性起病又無心肺疾病表現(xiàn)的發(fā)紺，須詢問有無攝入相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜以及在有便秘情況下服用含硫化物病史。1．呼吸困難發(fā)生的誘因包括有無引起呼吸困難的根底病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。2．呼吸困難發(fā)生的快與慢詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有3．呼吸困難與活動、體位的關(guān)系如左心衰竭引起的呼吸困難。4．伴隨病癥如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。1．發(fā)作誘因、時間、頻率、病程。2．有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失3．有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史。4．有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。第十節(jié)惡心與嘔吐【問診要點】①嘔吐的起病，如急起或緩起、有無酗酒史、暈車暈船史以及以往同樣-的發(fā)作史、過去腹部手術(shù)史、女性患者的月經(jīng)史等；嘔吐的時間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動等有無關(guān)系；嘔吐物的特征及嘔吐物性狀及氣味，由此可以推測是否中毒、消化道器質(zhì)性梗阻等；根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失緩和；是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻；根據(jù)嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計液體喪失量。②發(fā)作的誘因，如體位、進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激等。③病癥的特點與變化：如病癥發(fā)作頻率、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度等。④加重與緩解因素。⑤診治情第十一節(jié)嘔血1．確定是否為嘔血應(yīng)注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。3．嘔血的顏色可幫助推測出血的部位和速度，如食管病變出血或出血量大出血速度快者多為鮮紅或暗紅色；胃內(nèi)病變或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色樣。4．嘔血量可作為估計出瓶量的參考，但由于局部血液可較長時間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計出血量。5．患者的一般情況如有否口渴、頭暈、黑噱、立位時有否心悸、心率變化，有否暈厥6．過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反響等。心悸、出汗等病癥以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史，是否有肝病第十二節(jié)便血1．便血的病因和誘因是否有飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。2．便血量如同嘔血量一樣，可以作為估計失血量的參考。但是由于糞便量的影響，需結(jié)合患者全身表現(xiàn)才能大致估計失血量。3．患者一般情況如是否伴有頭暈、眼花、心慌、出汗等，可以幫助判斷血容量丟4．過去有否腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛裂病史，有否使用抗凝藥物，有否胃腸手術(shù)1．腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等；有長期鉛接觸史者要考2．腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關(guān)系(表1—4—3)對疾病的定位診斷有利。4．腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點如表1—4—4。-表1—4—4三種絞痛鑒別表持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴(yán)重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包5．腹痛的時間特別是與進(jìn)食、活動、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。6．既往病史詢問相關(guān)病史對于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍復(fù)發(fā)或穿孔；育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕；有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考慮血管栓塞。1．腹瀉的起病是否有不潔飲食、旅行、聚餐等病史，是否與攝入脂肪餐有關(guān)，或與緊張、焦慮有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1L，而滲出性腹瀉糞便遠(yuǎn)少于此量。次數(shù)多而量少多與直腸刺激2．大便的性狀及臭味除仔細(xì)觀察大便性狀外，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染、炎癥滲出性與分泌性、動力性腹瀉。大便奇臭多有消化吸收障礙，無臭多為3．同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中的發(fā)病情況了解上述情況對診斷食物中毒、流行病、地方病及遺傳病具有重要價值。4．腹瀉加重、緩解的因素如與進(jìn)食、與油膩食物的關(guān)系及抗生素使用史等。5．病后一般情況變化功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對病人一般情況影響較?。欢髻|(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。第十五節(jié)便秘l_詢問病人大便的性狀、頻度、排便量、排便是否費力，以確定是否便秘。詢問便秘的起病與病程、持續(xù)或間歇發(fā)作、是否因精神緊張、工作壓力誘發(fā)。并了解年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、食物是否含足量纖維素、有無偏食等。2．詢問是否長期服用瀉藥，藥物種類及療程，是否有腹部、盆腔手術(shù)史。3．詢問有無服用引起便秘的藥物史，如嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等。4．詢問其他疾病情況，如代謝病、內(nèi)分泌病、慢性鉛中毒等。1．確定是否黃疸病人所指發(fā)黃應(yīng)注意與皮膚蒼白、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等相區(qū)別。應(yīng)仔細(xì)檢查鞏膜有無黃染及尿色有無改變。2．黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、外出旅游史、藥物使用史，有無長期3．黃疸的時間與波動情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。4．黃疸對全身安康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān)，先天性非溶血性黃疸全身情況較好。總之，對黃疸患者應(yīng)首先確定黃疸的類型，再確定黃疸的病因。應(yīng)從臨床、實驗室、器械檢查等多項指標(biāo)人手，認(rèn)真分析、合理安排必要的輔助檢查，及時作出判斷。1．起病時間外傷或感染患者可準(zhǔn)確指出疼痛時間，慢性累積性腰部損傷，僅能述-2．起病緩急疼痛出現(xiàn)的緩急因不同疾病而異，腰背部外傷，臟器急性病變，如腎結(jié)石，膽道胰腺疾病起病急驟；腰椎結(jié)核，腰肌勞損等起病緩慢。3．疼痛部位脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位；此外臟器放射所致腰背痛具有一定特點，如頸胸背部疼痛應(yīng)考慮是否因胸膜肺部病變所致；中腰背部疼痛應(yīng)考慮胃腸，胰腺及泌尿系統(tǒng)疾??；腰骶疼痛則應(yīng)注意前列腺炎、子宮、附件等病變。4．疼痛的性質(zhì)腰椎骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛，化膿性炎癥呈跳痛，腰肌陳舊5．疼痛的程度急性外傷、炎癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、脊椎腫瘤壓迫神經(jīng)根等的疼痛劇烈；腰肌慢性勞損、肌纖維織炎和盆腔臟器炎癥引起的疼痛一般輕微模糊。6．疼痛的誘因及緩解因素腰肌勞損多因勞累和活動過多時加重，休息時緩解；風(fēng)濕性腰背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環(huán)境工作時誘發(fā)；盆腔婦科疾病常在月經(jīng)期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎間盤突出在咳嗽噴嚏和用力大小便時加重。7．疼痛的演變過程慢性腰肌勞損，腰肌纖維織炎，是反復(fù)出現(xiàn)反復(fù)緩解，不留畸形的良性過程；椎間盤突出，脊椎結(jié)核和腫瘤引起的疼痛則進(jìn)展性加重。8．伴隨病癥除腰背痛外，是否有相應(yīng)臟器病變的病癥。見本節(jié)相關(guān)內(nèi)容。9．職業(yè)特點翻砂工、搬運工、井下工作的掘礦工人，因搬運負(fù)重，彎腰工作及潮濕環(huán)境工作。易產(chǎn)生腰背部疼痛；從事*些體育工程，如排球，體操，舉重．柔道。摔跤1．關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)的時間反復(fù)發(fā)作的慢性關(guān)節(jié)疼痛，疼痛不劇烈，而以其他器官受累病癥為主，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，代謝性骨病等常難以陳述確切的起病時間。外傷性，化膿性關(guān)節(jié)炎?？蓡柍銎鸩〉木唧w時間。2．關(guān)節(jié)疼痛的誘因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常因氣候變冷，潮濕而發(fā)?。煌达L(fēng)常在飲酒或高嘌呤飲食后誘發(fā)；增生性關(guān)節(jié)炎常在關(guān)節(jié)過度負(fù)重，活動過多時誘發(fā)疼痛。3．疼痛部位化膿性關(guān)節(jié)炎多為大關(guān)節(jié)和單關(guān)節(jié)發(fā)??；結(jié)核性關(guān)節(jié)炎多見于髖關(guān)節(jié)和脊椎；指趾關(guān)節(jié)痛多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；增生性關(guān)節(jié)炎常以膝關(guān)節(jié)多見；躅趾和第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛多為痛風(fēng)。4．疼痛出現(xiàn)的緩急程度及性質(zhì)急性外傷，化膿性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)起病急劇，疼痛劇烈，呈燒灼切割樣疼痛或跳痛；骨折和韌帶拉挫傷則呈銳痛；骨關(guān)節(jié)腫瘤呈鈍痛；系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，增生性骨關(guān)節(jié)病等起病緩慢，疼痛程度較輕，呈酸痛脹痛。5．加重與緩解因素化膿性關(guān)節(jié)炎局部冷敷可緩解疼痛；痛風(fēng)多因飲酒而加重，解熱鎮(zhèn)痛藥效果不佳而秋水仙堿效果顯著；關(guān)節(jié)肌肉勞損休息時疼痛減輕，活動則疼痛加重；增生性關(guān)節(jié)炎夜間臥床休息時，靜脈回流不暢骨內(nèi)壓力增高，疼痛加重，起床活動后靜脈回流改善，疼痛緩解，但活動過多疼痛又會加重。6．伴隨病癥包括局部病癥如紅腫灼熱，功能障礙和肌肉萎縮，并詢問有何全身癥狀，以便明確關(guān)節(jié)痛是否因全身疾病引起。7．職業(yè)及居住環(huán)境長期負(fù)重的職業(yè)易患關(guān)節(jié)病，如搬運工、翻砂工、體操、舉重、摔跤運發(fā)動等。工作和居住在潮濕寒冷環(huán)境中的人員，關(guān)節(jié)病的患病率明顯升高。8．慢性病史及用藥史注意詢問有無慢性病，特別是引起關(guān)節(jié)痛的疾病，并了解用藥情況，如是否長期服用鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素等。-①尿的顏色，如為紅色應(yīng)進(jìn)一步了解是否進(jìn)食引起紅色尿的藥品或食物，是否為女性的月經(jīng)期間，以排除假性血尿；②血尿出現(xiàn)在尿程的哪一段，是否全程血尿，有無血塊；③是否伴有全身或泌尿系統(tǒng)病癥；④有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史；⑤過去是否有高血壓和腎炎史；⑥家族中有無耳聾和。腎炎史。第二十節(jié)尿頻、尿急與尿痛1．了解尿頻程度，單位時間排尿頻率，如每小時或每天排尿次數(shù)，每次排尿間隔時2．尿頻是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多為炎癥，單純尿頻應(yīng)逐一分析其病因。3．尿痛的部位和時間，排尿時恥骨上區(qū)痛多為膀胱炎；排尿畢時尿道內(nèi)或尿道口痛4．是否伴有全身病癥，如發(fā)熱畏寒，腹痛腰痛，乏力盜汗，精神抑郁，肢體麻木等，如有以上病癥應(yīng)作相應(yīng)檢查，排除相關(guān)疾病。5．出現(xiàn)尿頻尿急尿痛前是否有明顯原因，如勞累，受涼或月經(jīng)期，是否承受導(dǎo)尿、尿路器械檢查或流產(chǎn)術(shù)，這些常為尿路感染的誘因。6．有無慢性病史，如結(jié)核病，糖尿病，腎炎和尿路結(jié)石，這些疾病本身可以出現(xiàn)尿路刺激病癥，也是尿路感染的易發(fā)和難以治愈的因素。7．有無尿路感染的反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作間隔有多長，是否做過尿培養(yǎng)，細(xì)菌種類有哪些以及藥物使用的種類和療程。第二十一節(jié)少尿、無尿與多尿1．少尿①開場出現(xiàn)少尿的時間；②少尿程度即具體尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。③有無引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等；④過去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性。腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等；⑤少尿伴隨何種病癥。2．多尿①開場出現(xiàn)多尿的時間；②24h總尿量；③有無煩渴多飲和全天水?dāng)z人量；④是否服用利尿劑；⑤同時伴有何種病癥；⑥有無慢性病史，用藥史及療效情況等。1．起病時間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度(間歇性、持續(xù)性)、激發(fā)2．有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐(是否噴射性)、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運動異常、精神異常、意識障礙等相關(guān)病癥。3．有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。4．職業(yè)特點、毒物接觸史。