NJ/ZD/YW063版本：A修改狀態(tài)：0手術分級管理辦法第一章總則第一條為進一步規(guī)范我院手術分級管理，確保手術安全和手術質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，結(jié)合我院實際情況，特制定本辦法。第二條各科室主任負責本科室的手術分級管理工作。第三條醫(yī)務科、質(zhì)控科對全院手術分級管理情況進行全面監(jiān)督、檢查。第二章手術分類、手術醫(yī)師分級與各級醫(yī)師手術范圍第四條手術分類手術及有創(chuàng)操作分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：：（一）四級類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）三級類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；（三）二級類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術（四）一級類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。第五條手術醫(yī)師分級方法和級別確認（一）手術醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。1、住院醫(yī)師（１）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師２年以內(nèi)者。（２）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以上，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師２年以上者。2、主治醫(yī)師（１）低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)２年以內(nèi)者。（２）高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以上，或臨床博士生畢業(yè)２年以上者。3、副主任醫(yī)師（１）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作２年以上者。（２）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師３年以上者。4、主任醫(yī)師（二）手術醫(yī)師級別的確認1、各級手術醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。2、從事某職稱工作的起始時間以醫(yī)院聘任該任職資格的時間為準。當符合上一級手術醫(yī)師條件時自動晉級為上一級手術醫(yī)師。第六條各級醫(yī)師手術范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級類手術。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級類手術。（三）高年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級類手術。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四級類手術。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級類手術。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級類手術、新開展的手術和科研項目手術。（七）主任醫(yī)師；熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。第三章手術審批第七條范圍內(nèi)手術審批權限（一）正常手術1、四級類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。2、三級類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單；乙類緊急手術口頭備案。3、二級類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。4、一級類手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需經(jīng)衛(wèi)生行政部門指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。（二）特殊手術1、資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構(gòu)向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。2、高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責審批。3、急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告上級醫(yī)師審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。4、新技術、新項目、科研手術（1）新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的《重要手術審批單》上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。5、需要向醫(yī)務科報告或?qū)徟氖中g。（1）該學科新開展或高難度的重大手術。（2）邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。（5）國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術。（6）干部病人（省、市、校領導，省內(nèi)外知名人士）的手術。（7）可能導致毀容或致殘的手術。（8）大器官移植手術。以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術科室科主任負責審批。6、外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。第八條超范圍手術的審批（一）各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術范圍”，開展手術范圍外手術由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核并報主管部門批準后方可執(zhí)行。連續(xù)兩年發(fā)生兩起醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復手術級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。（二）若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。（三）超范圍手術的審批程序由科室提出申請，醫(yī)務科組織醫(yī)院學術委員會討論同意后，報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件；2、醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質(zhì)量考核情況；3、近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；4、開展新手術的可行性論證報告；5、人員進修學習情況；6、是否有上級指導醫(yī)師；7、其他需要提供的材料。第四章手術醫(yī)師手術資質(zhì)審核第九條手術資質(zhì)認定實行考核審批制。原則上獲得住院醫(yī)師資格的醫(yī)生申報一級手術：主治醫(yī)師資格申報二級手術；副主任醫(yī)生資格申報三級手術；主任醫(yī)生資格申報四級手術，根據(jù)技術能力亦可越級申報。第十條手術醫(yī)師取得相應手術資質(zhì)前必須首先向所在科室提出申請，由科室手術資格準入管理小組初審后，提交申請材料至院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，經(jīng)其審查批準后方可取得手術資質(zhì)。第十一條院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會收到科室手術醫(yī)師申請材料后，成立院技術審核考核小組，其具體負責手術醫(yī)師資質(zhì)技術審核。第十二條院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會依據(jù)申請者的臨床能力、職稱、工作年限等對手術資質(zhì)進行綜合考評。第十三條院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員應當符合下列條件：（一）相關審核專業(yè)領域的專家；（二）在負責技術審核的醫(yī)學專業(yè)領域具有權威性；（三）學術作風科學、嚴謹、規(guī)范；（四）職稱必須為副主任醫(yī)師以上人員。（五）不得與申請醫(yī)師有密切關系，否則應申請回避。第十四條手術資質(zhì)審核結(jié)論實行合議制。參加院技術的專家數(shù)量應當為3人以上單數(shù)，每位審核人員獨立出具書面審核意見并署名。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)半數(shù)以上審核人員的意見形成技術審核結(jié)論，對審核過程應當做出完整記錄并留存?zhèn)洳?。其應當確保醫(yī)師資質(zhì)審核工作的科學、客觀、公正，并對審核結(jié)論負責。第十五條未通過技術審核的醫(yī)師不得在6個月內(nèi)申請同一資質(zhì)能力的再次審核。第十六條院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應綜合手術年資、技術水平、手術效果、手術例數(shù)對全院各級醫(yī)師可施行的手術級別和范圍實行備案，并編制下發(fā)《手術項目目錄》明確每個手術的術者名單。第五章監(jiān)督管理第十七條院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當加強對手術分級制度落實情況的監(jiān)督管理。第十八條不按規(guī)定超范圍開展手術者，手術室有權拒絕安排手術（緊急情況除外），對于冒名或越級開展手術者，院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將視后果的嚴重性暫停手術權限，情節(jié)嚴重的取消手術資格。第十九條院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行監(jiān)督檢查時，有權責令手術室停止手術醫(yī)師開展非資質(zhì)認定的手術，并追究相關責任人責任（相關責任人指術者、科室主任、麻醉師手術室）。第二十條醫(yī)師要開展權限范圍以外的手術，需提出申請，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)申請人的職稱、學歷、擔當一助的手術例數(shù)，帶教老師意見，麻醉醫(yī)師意見，醫(yī)療投訴，手術效果，審核后做出是否同意的決定。第二十一條醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對醫(yī)師的手術水平進行檢查，評價，對術后死亡術后并發(fā)癥，術后感染發(fā)生率進行調(diào)查、分析，依情況決定術者資格是否勝任，對連續(xù)發(fā)生兩起術后嚴重并發(fā)癥者，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有權停止術者實施該手術，半年后按程序重新提出準入申請。第二十二條在兩年內(nèi)，經(jīng)院內(nèi)鑒定或法定部門鑒定為以下事件者，手術資質(zhì)降一級執(zhí)行，重新恢復受罰人員的手術級別，應重新提出申請并重新考核。（一）一起Ⅲ級或Ⅳ級醫(yī)療事故的主要責任人。（二）二起Ⅲ級或Ⅳ級醫(yī)療事故的次要責任人或輕微責任人。（三）一起Ⅰ級或Ⅱ級醫(yī)療事故的次要責任人或輕微責任人。（四）其它，如嚴重醫(yī)療缺陷、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標未合格者。在兩年內(nèi)，經(jīng)院內(nèi)鑒定或法定部門鑒定為以下事件者，直接取消手術資質(zhì)，12個月重新恢復手術級別，經(jīng)考核后須經(jīng)院辦公會討論。（一）一起Ⅰ級或Ⅱ級醫(yī)療事故的主要責任人。（二）二起Ⅰ級或Ⅱ級醫(yī)療事故的次要責任人或輕微責任人。（三）三起以上Ⅲ級或Ⅳ級醫(yī)療事故的次要責任人或輕微責任人。第二十三條介入手術、內(nèi)鏡下治療手術由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會依據(jù)術者技術準入的原則審批授權第二十四條麻醉醫(yī)師的