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簡明疼痛評估量表精品文檔簡明疼痛評估量表姓名：____________ 出生日期： ____/_____/___性別： 女性 男性電話：____________ 記錄日期： ___/_____/___一、在一生中，我們大多數(shù)人都曾體驗(yàn)過輕微頭痛或扭傷和牙痛，今天您是否有疼痛 ?1．是 2 ．否二、請您用陰影在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打 X。三、請您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您在24小時(shí)內(nèi)疼痛最重的程度。012345678910不痛您能想象的最痛四、請您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您在24小時(shí)內(nèi)疼痛最輕的程度。012345678910不痛您能想象的最痛五、請您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您在24小時(shí)內(nèi)疼痛的平均程度。012345678910不痛您能想象的最痛六、請您圈出一個(gè)數(shù)字，以表示您現(xiàn)在疼痛的程度。012345678910不痛您能想象的最痛七、目前您正在接受什么藥物和療法治療疼痛 ?――――――――――――――――――――――――――――――――八、請圈出一個(gè)百分?jǐn)?shù)，以表示 24 小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解了多少 ?0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％無緩解 完收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔全緩解九、請圈出一個(gè)數(shù)字，表示您上周受疼痛影響的程度。A．日?；顒?dòng)012345678910無影響完全影響B(tài)．情緒012345678910無影響完全影響C．行走能力012345678910無影響完全影響D．日常工作012345678910無影響完全影響E．與他人的關(guān)系012345678910無影響完全影響F．睡眠012345678910無影響完全影響G．生活樂

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