新農(nóng)合支付方式改革山西第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一、新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)二、控費與支付方式改革三、支付方式改革的選擇第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一、新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)籌資承受力個人政府未建立穩(wěn)定、長效的籌資機制，西部地區(qū)政府不可承受東、西部地區(qū)間的差異，西部個人已不可承受費用上漲需求上升需求的釋放期望值上升道德?lián)p害合理上漲不合理上漲病人上流第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一、新農(nóng)合面臨的挑戰(zhàn)建立與農(nóng)民純收入掛鉤的籌資政策供方需方適度保障的原則、理性補償?shù)恼呋I資與政府和個人的經(jīng)濟承受能力相適應三方平衡控制不合理費用，建立轉診支付制度改革第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月年份次均費用（元）補償比（%）補償額度（元）自付額度（元）20092000459001100201022404510081232201125094511291380201228104512651545二、控費與支付改革1、住院次均費用與個人自付額度之間的變化關系：如：住院次均費用以年12%的幅度上漲，補償比不變。第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月年份次均費用（元）補償比（%）補償額度（元）自付額度（元）20092000459001100201022405011201120201125095513801129201228106016861124二、控費與支付改革1、住院次均費用與個人自付額度之間的變化關系：如：住院次均費用以年12%的幅度上漲，補償比逐年上升。第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月年份次均費用（元）補償比（%）補償額度（元）自付額度（元）2009200045900110020102120501060106020112247551236101120122292601375917二、控費與支付改革1、住院次均費用與個人自付額度之間的變化關系：如：住院次均費用以年6%的幅度上漲，補償比逐年上升。第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、需方與供方控費對需方的控費：主要采用共付制，使就診者在就診時自己交納不分費用，以抑制衛(wèi)生服務的過度利用，減少浪費。一般認為自付低于20％沒有吸引作用，減免超過80％就可能造成浪費。對供方的控費：主要采取監(jiān)管和支付方式改革，建立醫(yī)療機構自我費用約束機制，控制門診和住院醫(yī)藥費用。二、控費與支付改革第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、控費與支付改革2、供方控費手段被動控費主動控費監(jiān)管為主：干預醫(yī)療行為支付改革：建立定點醫(yī)療機構風險共擔和自我控費機制第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、控費與支付改革什么叫支付方式？支付方式是指購買方如何將費用支付給提供方的方式。

購買方：政府、保險機構、病人等提供方：醫(yī)院、門診部、醫(yī)師等什么是支付制度？支付制度是指以支付方式為核心，建立的一整套的與支付相關的規(guī)章制度。第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、控費與支付改革支付的價格概念與要素：支付的基礎是價格，支付改革是價格的改革。支付要素：支付的計價單位支付的付費標準支付的先后時間支付的質(zhì)量標準11第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、控費與支付改革支付的核心誰承擔經(jīng)濟風險？對提供者產(chǎn)生何種激勵？支付標準是否合理性？產(chǎn)生什么結果(費用、利用、質(zhì)量等)？第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、控費與支付改革醫(yī)療保險供方支付是指醫(yī)療保險機構作為主要付費方，對定點醫(yī)療機構為被保險人因病就醫(yī)時所發(fā)生的醫(yī)療費用的支付。醫(yī)療保險的供方付費方式直接影響到定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為和費用水平，不同的支付方式會產(chǎn)生不同的影響。13第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

支付影響供方行為臨床用藥行為臨床檢查行為服務提供的有效性技術的選擇醫(yī)療服務成本費用醫(yī)療機構經(jīng)營管理

供給者行為影響結果

質(zhì)量

效率可及性

成本控制

二、控費與支付改革14第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月三、支付方式選擇按項目支付按病種支付按床日支付按人頭支付按服務人次支付按預算總額支付混合方式：總付,病種、床日組合15第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月16

按服務項目付費優(yōu)點：操作簡單，所需配套條件較少，適用范圍較廣費用完全補償，有利于醫(yī)院高新醫(yī)療技術更新有利于調(diào)動供方服務積極性，病人滿意度較高缺點：醫(yī)療服務供方過度供給和需方過度利用醫(yī)療服務支付方處于被動付費地位，事后審核管理成本較高無法預測的數(shù)量和活動的風險由支付者承擔醫(yī)療費用增長過快，醫(yī)療保險基金難以收支平衡16第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

總額預付在一定時期內(nèi)提供的所有服務（年度付費總額）通常的定價方法歷史數(shù)據(jù)加上物價變化趨勢風險共擔機制簡單易行，但缺乏控費過程管理，年底超支醫(yī)院拒收病人。激勵提供較少的服務。對低成本的病例提供服務。17第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月按床日付費

分類分組分段設立每日付費標準

常用的定價方法歷史數(shù)據(jù)再加上物價或協(xié)商可實現(xiàn)對所有住院病人的覆蓋，對整個住院費用由控制作用。激勵不宜緊密與臨床路徑結合；住院醫(yī)療質(zhì)量控制較粗。減少對病人的服務。18第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月按病種付費按疾病診斷分類定額預付制(DRGs)，即根據(jù)疾病分類法，將住院病人按疾病診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組不同級別分別制定費用償付標準，并按該償付標準向醫(yī)院一次性支付。更多病例的籌資風險由支付者承擔。更嚴重的疾病帶來的風險由提供者承擔。但要求信息化條件較高，要求醫(yī)生的診斷要符合國際疾病分類要求管理精細化。19第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月20按病種付費方法的優(yōu)點控制醫(yī)療費用效果優(yōu)于按服務項目付費促使醫(yī)院提供成本低效果好的治療方案規(guī)范醫(yī)療行為，建立病種臨床服務路徑降低醫(yī)療服務成本，提高資源利用效率償付費用計算和費用結算審核簡單明了20第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月不同支付方式的負面影響支付方式主要負面作用和影響按項目付費供方追求利益最大化，過度供給和利用，基金風險增加按病種付費增加住院人次；DRGs診斷攀升；質(zhì)量下降；推諉重病人按人頭付費提供者存在風險選擇，患者得到的治療可能不足按床日付費住院床日明顯增加；減少服務供給，服務質(zhì)量下降按服務人次付費誘導需求和分解服務人次，減少每人次服務的供給總額預算服務質(zhì)量下降；預算同服務量掛鉤，數(shù)量明顯增加21第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

DRG(疾病診斷組付費)疾病分類按床日付費單病種定額付費由細到粗單病整合疾病分組由粗到細第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月三、新農(nóng)合常用支付方式選擇門診總額預付：主要在鄉(xiāng)村兩級。采取門診統(tǒng)籌基金總額控制，按人頭或者門診人次定額包干，預付給定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構按規(guī)定要求為參合人口提供醫(yī)療服務。住院單病種付費：目前主要在縣鄉(xiāng)兩級，針對診斷明確、治療方案穩(wěn)定、疾病界限清晰的部分典型病種，按照當?shù)赝夅t(yī)療機構該病種既往幾年的平均診療費用，結合物價增長因素和新農(nóng)合基金能力，確定支付定額。住院按床日付費：目前主要在縣鄉(xiāng)兩級，對所有住院病種分類或分組，并按住院日分段設立每日付費標準。付費標準一般按歷史數(shù)據(jù)再加上物價或協(xié)商確定，最大的優(yōu)點是實現(xiàn)住院病種的全覆蓋。

23第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月操作程序分配標準的測算、考核制度的制定與獎懲辦法的嚴格執(zhí)行是門診總付運行能夠成功的關鍵程序門診與住院基金分配設計補償方案，確定門診補償比和服務包各鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干基金分配確定指標體系，制定考核制度制定與考核掛鉤的付款制度第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月四、實施流程確定費用標準疾病分段疾病分類機構分級抽取病歷，分機構統(tǒng)計次均住院費用、住院床日和每日診療費用明細近2-3年縣鄉(xiāng)兩級住院病歷，縣級30%，鄉(xiāng)級50%把醫(yī)療機構分為三級不同醫(yī)療機構服務能力和費用標準把住院疾病分為危急重癥病人、非危急重癥病人、擇期手術病人和兒科病人四類依據(jù)疾病特征和費用水平及專家意見根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》標準的護理等級對危急重癥病人進行分段根據(jù)專家意見對手術病人按術前、術中和術后分段根據(jù)專家意見對其他疾病按住院天數(shù)分段根據(jù)診療項目和收費標準，由專家界定各級醫(yī)療機構不同護理級別的平均費用專家審核病歷，判斷不合理診療項目并確定不合理費用比例，確定不同醫(yī)院費用標準與專家和醫(yī)療機構討論，根據(jù)運行結果調(diào)整完善后最終確定費用標準第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院床日付費標準（祿豐案例）醫(yī)療機構急、危、重癥病人(元/天)非急、危、重癥病人(元/天)擇期手術病人兒科病人(元/天)特級護理一級護理二級護理三級護理1-2天3-12天13-20天21-30天31天以上待術期(待術期按兩天算)術中術后1-2天3-12天13-20天20天以上縣第一人民醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院80070015012020015012090701502001201301007060縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、中心衛(wèi)生院-50012080150100806050100180100100806050一般衛(wèi)生院-250806010080604040801206080604040備注:1、如需手術的,手術費用另計；2、需要輸血的，輸血費用另計；3、需要使用鋼板的，按國產(chǎn)價格另計；第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月新農(nóng)合支付方式改革成效一是控制了醫(yī)藥費用的不合理上漲。通過實行門診總額預付門診費用得到較好的控制，如云南祿豐低于全省平均水平，平均處方藥品數(shù)量有所降低；陜西旬邑2009年次均門診費用較上年下降了8.2%。通過實施按床日付費醫(yī)療機構平均住院費用得到控制，如云南祿豐縣級平均費用還在2000元左右，住院天數(shù)減少，新農(nóng)合住院補償比提高。通過實施住院單病種付費次均住院費用得到控制，如陜西旬邑2009年較上年下降了4.75%，湖北當陽同一病種醫(yī)療費用水平較按項目付費時下降了15.2%。27第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二是促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制轉換。在開展支付改革較早的陜西鎮(zhèn)安縣和云南祿豐縣，醫(yī)療機構從被動控費變?yōu)橹鲃涌刭M，費用自我約束機制和分擔機制初步建立。三是規(guī)范了醫(yī)療機構服務行為，云南祿豐等地開展支付方式改革后，基層醫(yī)療機構大處方、不合理用藥的行為明顯減少。四是推動了分級就診、合理診治。湖北當陽的經(jīng)驗表明，通過門診和住院支付方式的轉變，門診轉住院情況顯著減少，分級醫(yī)療的格局初步形成。新農(nóng)合支付方式改革成效28第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3、門診支付方式改革開展情況（1）97%的縣實行了門診統(tǒng)籌（2）69.4%的縣開展了門診總額預付改革。三、支付方式改革案例第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）97%的縣覆蓋了全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）82.2%的縣門診總額預付包干到鄉(xiāng)，17.8%的縣包干到村衛(wèi)生室第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2、住院支付方式改革（1）75%的縣開展了住院支付方式改革（2）09年后支付方式改革縣占80%第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）住院單病種付費占65%，按床日付費占18%第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月東海效果舉例（1）住院總費用、藥品費用和藥占比的變化醫(yī)療機構級別時間段住院總費用（萬元）藥品費用（萬元）藥占比（%）縣級2012年1月-3月1067512482011年1月-3月111252347鄉(xiāng)鎮(zhèn)級2012年1月-3月1035524512011年1月