護(hù)理評估第四章節(jié)第1頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第七節(jié)水腫第2頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月提問:人體體液分為哪幾部分？各部分占的百分率？人體重量的60%為體液，體液分：細(xì)胞內(nèi)液（40%）：細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行各種生化反應(yīng)。

15%組織間液細(xì)胞外液（20%） 5%血漿(是內(nèi)環(huán)境中最活躍部分)第3頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

水腫（edema）：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。分全身性與局部性不包括內(nèi)臟器官局部水腫不包括體腔內(nèi)“積液”

水腫定義第4頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月水腫發(fā)生機(jī)制第5頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)生水腫的主要因素有：①鈉、水潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥②毛細(xì)血管靜水壓升高：右心衰③毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎④血漿膠體滲透壓降低：腎病綜合征⑤淋巴回流受阻：靜脈栓塞水腫發(fā)生機(jī)制第6頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月凹陷性水腫：指壓水腫皮膚后出現(xiàn)凹陷。非凹陷性水腫：指壓后無凹陷。隱形水腫：組織間隙內(nèi)液體集聚量較少，檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。顯性水腫：組織間隙內(nèi)液體集聚量較多，外觀和指壓凹陷明顯。水腫第7頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月水腫第8頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月水腫非凹陷性水腫第9頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月1、全身性水腫心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝源性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功能失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其他水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫（二）臨床特點(diǎn)第10頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性水腫第11頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性水腫第12頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月腎源性水腫第13頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月肝源性水腫第14頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月黏液性水腫第15頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月2．局部水腫

由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。常見于局部炎癥、靜脈堵塞、血管神經(jīng)性水腫等。（二）臨床特點(diǎn)第16頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月水腫程度：

輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛前皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快，體重增加約5%。

中度：全身疏松組織均可見水腫，指壓后明顯凹陷，且平復(fù)慢，體重增加10%以上。

重度：全身組織明顯水腫，低位皮膚腫脹發(fā)亮，甚至有液體滲出，可有胸水、腹水、漿膜腔積液。水腫第17頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀1.靜脈怒張、肝脾腫大常提示心源性水腫2.黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水腫3.蛋白尿、血尿、高血壓常提示腎源性水腫第18頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月問診要點(diǎn)1.出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、特征2.既往史:心、肝、腎病史3.與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠關(guān)系第19頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月二、護(hù)理診斷

1.活動無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)。2.體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉潴留、低蛋白血癥等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān)。4.焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān)。水腫第20頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月1、水腫的概念2、產(chǎn)生水腫的主要因素3、心源性、腎源性、肝源性水腫的特點(diǎn)課后小結(jié)第21頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第八節(jié)惡心和嘔吐第22頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。惡心常為嘔吐的先兆定義第23頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟末梢神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)全身性疾病中毒藥物精神因素消化道內(nèi)耳前庭其他胃、小腸、膈肌、腹肌胃賁門開放幽門收縮腹肌收縮膈肌下降第24頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）反射性嘔吐

(1)消化系統(tǒng)疾?。?/p>

①口咽部；②胃腸道疾病③肝、膽、胰腺疾病

④腹膜及腸系膜疾病

（2）前庭功能障礙：如迷路炎、暈動病

(3)其他：心衰、尿路結(jié)石、青光眼等。第25頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）中樞性嘔吐

中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，嘔吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：

第26頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞性嘔吐1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病

顱內(nèi)感染顱內(nèi)血管疾病

顱腦外傷顱內(nèi)占位性病變2、全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥3、中毒：CO、有機(jī)磷、乙醇4、藥物：洋地黃、抗癌藥物。5、精神因素：癔癥、神經(jīng)性厭食第27頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)高壓或腦膜刺激征嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性消化道梗阻嘔吐物的性狀與梗阻部位有關(guān)臨床特點(diǎn)反射性嘔吐嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止精神因素進(jìn)食中或餐后發(fā)生，嘔吐前多無惡心第28頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月不同病因的嘔吐頻度、量和嘔吐物性質(zhì)幽門梗阻嘔吐物含宿食，量大，次數(shù)不多高位腸梗阻嘔吐物含膽汁，量大且頻繁低位腸梗阻嘔吐物可有糞臭味，量不多第29頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀1、嘔吐伴腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、中毒2、噴射性嘔吐伴頭痛：顱內(nèi)高壓癥或青光眼3、伴眩暈、眼球震顫：前庭功能疾病4、伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性膽囊炎第30頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月問診要點(diǎn)起病情況病因誘因、緩急、過去史、月經(jīng)史嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含膽汁、量發(fā)作誘因體位、進(jìn)食、咽部刺激癥狀的特點(diǎn)與變化伴隨癥狀劇烈頭痛高熱、意識障礙劇烈腹痛貧血、浮腫、尿異常腹瀉加重緩解因素診治情況

第31頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月常見護(hù)理診斷體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起的體液丟失過多或攝入量減少有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與頻繁嘔吐和食物攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息

第32頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

嘔血

hematemesis第33頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月定義是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鑒別第35頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因一、消化系統(tǒng)疾病食管疾?。何讣笆改c疾?。焊?、膽道疾?。阂认偌膊。旱?6頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因二、血液系統(tǒng)疾?。涸僬?、白血病三、其他感染性疾病結(jié)締組織病敗血癥尿毒癥第37頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月常見原因1、消化性潰瘍（最常見）2、急性胃十二指腸黏膜病變3、食管或胃底靜脈曲張破裂出血4、胃癌第38頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍第39頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌第40頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月食管靜脈曲張第41頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)嘔血與黑便

1、嘔血前：上腹不適、惡心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等

2、嘔出血的顏色及性狀：

量的多少、停留時(shí)間、部位

血紅蛋白+胃酸→酸化正鐵血紅蛋白黑便第42頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血與咯血的鑒別:第43頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙：不僅僅和出血的量相關(guān)

10-15%20%以上

30%以上血液學(xué)改變：1-2天其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱第44頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀上腹痛：

中青年、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍

老年、無規(guī)律性、消瘦、貧血——胃癌肝脾腫大：

脾腫大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化；肝腫大、質(zhì)地硬、表面結(jié)節(jié)、AFP明顯升高——肝癌第45頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀黃疸（Juandice）：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、嘔血——肝膽疾病發(fā)熱、皮膚出血傾向——感染性疾病皮膚黏膜出血：血液疾病及凝血功能障礙頭暈、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足其他：急性胃黏膜病變、Mallory-Weiss綜合征、恒徑動脈破裂（dieulafoy綜合征）等第46頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月問診要點(diǎn)確定是否嘔血：嘔血的誘因：嘔血的顏色：嘔血量：嘔血的伴隨癥狀：患者的一般情況：過去史：潰瘍癥狀史、肝病史、長期服藥史等第47頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月常見護(hù)理診斷外周組織灌注無效與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)?；顒訜o耐力與上消化道出血所致貧血或周圍循環(huán)衰竭有關(guān)?？謶峙c大量嘔血和黑便有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克第48頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月便血

hematochezia第49頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：是指消化道出血，血液由肛門排出。第50頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月病因上消化道疾病：出血的速度和量下消化道疾?。?/p>

小腸疾?。航Y(jié)腸疾?。褐蹦c肛管疾?。耗c道血管畸形：全身性疾?。貉翰?、感染性疾病、肝病、遺傳、尿毒癥等第51頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)便血的顏色：部位、量、速度、停留時(shí)間下消化道：量多→鮮紅；時(shí)間長→暗紅色色鮮紅、糞便表面或便后——肛門肛管上消化道或小腸：時(shí)間長、Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油——柏油便

動物血、豬肝——黑色，但隱血陽性鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥——黑色，但隱血陰性第52頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)便血與糞便的關(guān)系上消化道小腸結(jié)腸直腸肛門、肛管血液與糞便完全混合血液與糞便部分混合血液與糞便附著于表面第53頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月隱血便：每日5ml以下的少量出血，肉眼未見糞便顏色改變?？谷搜t蛋白的單克隆抗體的免疫學(xué)檢查。柏油樣便：Hb+硫化物→硫化亞鐵，糞便呈黑色，附有粘液而發(fā)亮，類似柏油樣。膿血便：膿多血少粘液膿血便，色鮮紅者提示菌痢；膿少血多果醬樣血便，提示阿米巴痢疾。洗肉水樣便：特殊的腥臭味，提示急性出血性壞死性腸炎。便血顏色第54頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀腹痛：

腹痛呈周期性節(jié)律性，出血后減輕——消化性潰瘍腹痛、黃疸、便血——肝膽道出血腹痛便血或膿血便，便后減輕——痢疾、潰結(jié)里急后重：tenesmus

痢疾、直腸炎、直腸癌第55頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨癥狀發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤全身出血傾向：伴皮膚黏膜出血——傳染性疾病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌——肝硬化毛細(xì)血管擴(kuò)張——遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張

腹部腫塊：結(jié)腸癌、腸結(jié)核第56頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月問診要點(diǎn)便血的誘因和病因：便血的顏色及其與大便的關(guān)系：便血的量：伴隨的癥狀：患者的一般情況：過去史：第57頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月課堂小結(jié)嘔血與便血的特點(diǎn)嘔血與咯血的鑒別嘔血出血量第58頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一、填空題

1、上消化道出血量的評估，一般糞便隱血試驗(yàn)陽性者，提示每日出血

量_____；出現(xiàn)黑糞提示出血量____；嘔血提示胃內(nèi)積血量_____

。2、上消化道出血最常見病因_____。練習(xí)第59頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月二、選擇題

1、病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內(nèi)積血量至少達(dá)：A、100～200mL

B、250～300ml

C、300～350ml

D、400～500ml

2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺

頭暈?zāi)垦＃蛏?；查血?0/70mmHg，脈搏110次/分，呼吸24次/

分。其出血量估計(jì)至少：

A、<300ml

B、300～500ml

C、800～1000ml

D、>1000ml

練習(xí)第60頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第十節(jié)

黃疸第61頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月定義黃疸(jaundice):

是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.13.4(μmol/L)第62頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第63頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因與發(fā)生機(jī)制（一）溶血性黃疸（二）肝細(xì)胞性黃疸（三）膽汁淤積性黃疸第64頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素的正常代謝UCBCB脂溶性腎無法排出水溶性腎可排出第65頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月1.基本原因：紅細(xì)胞破壞過多2.溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制3.溶血性黃疸的常見病因

-先天性溶血性貧血

-獲得性溶血性貧血（二）溶血性黃疸第66頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制增多增多增多UCBCB不變第67頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月1.基本原因：肝細(xì)胞受損2.肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制3.肝細(xì)胞性黃疸的常見病因

（二）肝細(xì)胞性黃疸

第68頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月減少增