2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年高頻考點參考題庫帶答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(共90題)1.蘇某，女，6歲，2005年6月16日初診。發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃，發(fā)熱時無汗，兩耳下腫大而疼痛，頭痛，不咳嗽，無流涕，口渴，大便日行1次，小便微黃，食欲欠佳，吞食則腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鮮紅。經(jīng)院外青霉素、退燒藥等治療，熱勢如初，故來就診。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色紅赤，無汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。心肺未見異常；血常規(guī)：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗體75％。2.腰椎間盤突出癥3.病例摘要：昊某，女，53歲，已婚，干部。2015年12月17日初診?；颊呓?年來，口渴引飲，能食與便溏并見，精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。4.病例摘要：劉某，女，7歲。2015年10月9日初診?；純浩剿伢w弱易感冒，3天前家人帶其外出游玩，回來后即出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，咳痰稀薄色白，予小柴胡沖劑及退熱藥后熱退復(fù)起，遂來就診?，F(xiàn)癥：發(fā)熱無汗，時流清涕，咽癢，嗆咳不爽，口不渴，咽不紅，舌苔薄白，脈浮緊。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與風(fēng)溫相鑒別。5.病例摘要：溫某，男，65歲，工人。平時嗜食肥甘厚味，常酗酒，一月前出現(xiàn)脅下痞塊，且痞塊迅速長大，伴脅痛逐漸加重，痛引背部，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿，食欲不振，倦怠乏力，大便溏。舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦細(xì)澀。既往有"乙型肝炎表面抗原陽性二十多年"。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與脅痛相鑒別。6.病例摘要：胡某，女，29歲，已婚。患者2年前行人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后有正常性生活且男方精液正常，至今未孕。平素月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，善太息，納可，寐欠安，多夢，大便偏干。舌暗紅邊有瘀斑，脈弦細(xì)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與暗產(chǎn)相鑒別。7.病例摘要：李某，男，45歲，已婚，工人?；颊咂剿匦郧槠诩痹暌着?，1個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯少量白黏痰，行胸片檢查示"雙肺紋理增粗"，自行服用抗生素及止咳化痰藥物，咳嗽、咯痰有所減輕。2周前患者生氣后咳嗽再次加重，咳聲陣作，伴咯痰質(zhì)黏，不易咯出，咳重時自覺雙脅部脹痛，咽干，晨起口苦，睡眠欠安，納谷不香。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。8.病例摘要：胡某，男，48歲，已婚，工人?；颊?年前因工作原因出現(xiàn)情緒低落，精神抑郁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為"抑郁癥"，服用抗抑郁藥物后癥狀有所改善。近1個月因工作繁忙再次出現(xiàn)情緒低落，伴急躁易怒，前來就醫(yī)?？滔掳Y見：情緒低落，時有易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，頭痛耳鳴，食后呃逆頻頻，大便秘結(jié)，夜眠差，夢多。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癲證相鑒別。9.病例摘要：宮某，男，40歲，工人。平素喜食辛辣之品。素來大便干結(jié)難解10余年，常三五日一行。近期又有七天未解大便，腹脹滿，矢氣盛，口臭且多處口腔潰瘍，心煩口干，渴而多飲，面紅身熱，小便短赤。舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。腹部切診，左下腹可捫及條索狀包塊。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與積聚相鑒別。10.病例摘要：林某，男，57歲，已婚，退休。患者10年前于勞累后出現(xiàn)左胸疼痛，嚴(yán)重時伴憋悶感，經(jīng)休息及含服硝酸甘油后可緩解。2年前患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂行冠狀動脈造影檢查，提示"多支病變"，予冠狀動脈支架植入治療，術(shù)后病情平穩(wěn)。近1月患者勞累后再次出現(xiàn)左胸疼痛?？滔掳Y見：左胸時感悶痛，伴心悸盜汗，腰膝酸軟，耳鳴口干，夜眠欠安，納食尚可，二便調(diào)。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。11.特發(fā)性血小板減少性紫癜12.【病例摘要】患者，女，40歲。近1個月來，因于家人生氣，晚間入睡困難，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。為求系統(tǒng)檢查與治療，來我院就診。現(xiàn)癥見：入睡困難，醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。查體：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，情緒微激動，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：血尿便常規(guī)正常；甲狀腺功能測定在正常范圍。心電圖正常。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別。13.病例摘要：呂某，男，59歲，已婚，退休?；颊?0余年前出現(xiàn)失眠，入睡差，睡后易驚醒，甚則徹夜難眠，需長期服用舒樂安定等藥物。近期增量服用舒樂安定睡眠亦差，遂前來就診?？滔掳Y見：入睡困難，睡后易醒，每晚睡1～2小時。自覺心煩，晚間盜汗、口干，腰膝酸軟，白日頭暈、耳鳴。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與健忘相鑒別。14.內(nèi)傷發(fā)熱15.圍絕經(jīng)期綜合征16.問耳目17.1.請演示如何通過望診判斷患者是否患黃疸？2.提問如何通過望診判斷陽黃及陰黃？18.缺鐵性貧血19.病例摘要：王某，男，58，已婚，干部。2015年11月10日初診?；颊哂邢∈?0年。3天前因受寒痰嗚氣喘又作?，F(xiàn)癥見：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，煩躁，口干欲飲，大便偏干，身痛，舌邊尖紅，苔白膩黃，脈弦緊。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。20.舉例說明如何決定脈癥從舍。21.病例摘要：鄭某，男，36歲，已婚，工人。患者半年前于感冒后出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端輕度力弱，初未引起重視，后力弱逐漸加重，漸至雙手持物費力，雙足行走困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查診斷為"慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（吉蘭-巴雷綜合征）"，給予糖皮質(zhì)激素治療后四肢力弱有所恢復(fù)，但減藥過程中肢體力弱再次加重，并漸出現(xiàn)肌肉萎縮，為求中醫(yī)治療，前來就診?？滔掳Y見：肢體痿軟無力，雙上臂抬舉困難，雙下肢行走費力，四肢近端肌肉萎縮，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，口咽干燥。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痹證相鑒別。22.【病例摘要】患者，男，32歲。患者平素身體虛弱，2個月來周身乏力，上樓困難，近1周加重，行動需人扶持。現(xiàn)癥：四肢無力，面色萎黃無華，少氣懶言，神疲，納呆，大便溏薄。查體：T36.5℃，P66次／分，R16次／分，BP120／70mmHg。營養(yǎng)欠佳，神志清楚，動作緩慢，雙肺呼吸音低，四肢肌肉萎縮，肌腱反射減弱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)及頭部CT未見異常。心電圖、胸透、肝膽胰脾B超未見異常。血電解質(zhì)：K+3.6mmol／L,．Ca2+2.6mmol／L，CPK220IU/L，LDH160U/L。尿檢查：尿肌酸排除增多，肌酐減少?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與多發(fā)性肌炎相鑒別。23.病例摘要：王某，男，7歲，學(xué)生。2015年1月10日初診?；颊?天前放學(xué)后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕，咳嗽，軀干見少量紅色斑丘疹?，F(xiàn)癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，皮疹分布較密，疹色紫暗，皰漿混濁，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅，苔黃糙而干，脈數(shù)有力。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與膿皰瘡相鑒別。24.病例摘要：孫某，男，80歲，已婚，退休工人。2014年5月10日初診?；颊哳^暈10年，2小時前出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，言謇語塞。現(xiàn)癥：平素頭暈耳鳴、腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指動，半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痙證相鑒別。25.病例摘要：安某，男，66歲，干部。患者8年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予服二甲雙胍治療，未監(jiān)測血糖，1月前乏力加重，小便頻數(shù)遂來就診?？滔掳Y見：小便頻數(shù)，混濁如膏，多飲，夜尿頻多，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，畏寒肢冷。舌淡苔白而干，脈沉細(xì)無力。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。26.病例摘要：項某，男，78歲，已婚，退休教師。2013年4月2日初診?；颊?天前受涼出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞，微惡風(fēng)寒?，F(xiàn)癥：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與時行感冒相鑒別。27.病毒性肝炎28.血證29.問疼痛30.病例摘要：李某，女，53歲，已婚，職員。2014年12月6日初診?；颊?天前受寒后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。現(xiàn)癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，病勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛減，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。31.病例摘要：周某，男，47歲，已婚，工人。2013年4月30日初診?；颊哳^痛五年，昨日勞累后頭痛隱隱，時有昏暈?，F(xiàn)癥：頭痛隱隱，時時昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真頭痛相鑒別。32.病例摘要：王某，男，18歲?；颊咂剿丶{少，食多則胃脹，常倦怠乏力，2009年8月1日因腹部疼痛就診。現(xiàn)自覺食物常停滯不下，大便多溏薄，舌質(zhì)稍紅，苔稍腐膩，脈沉稍滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛鑒別。33.病例摘要：王某，男，64歲?；颊呓鼉赡陙硪鼓虼螖?shù)增多，約2～4次每夜，近3個月無明顯誘因開始出現(xiàn)排尿時間延長。昨日飲酒后出現(xiàn)小便次數(shù)明顯增加，約1小時1次，尿線細(xì)，尿后余瀝不盡，無肉眼血尿，尿道灼熱刺痛，時感小腹灼熱。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。肛門直腸指檢：前列腺增大，表明光滑，質(zhì)軟，有彈性，中央溝消失。腹部B超：前列腺體積增大57mm×48mm×40mm，膀胱殘余尿量70ml，余未見異常。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與膀胱癌相鑒別。34.肺結(jié)核35.病例摘要：王某，男，25歲，未婚，學(xué)生?；颊咦蛉帐茱L(fēng)后出現(xiàn)頭痛，自行服用止痛藥物后癥狀未見明顯改善。今日前來就診，行頭顱CT未見異常?？滔掳Y見：頭痛而脹，雙顳部及頭頂為重，口渴喜飲，惡風(fēng)，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與眩暈相鑒別。36.病例摘要：李某，男，26歲，未婚，學(xué)生?；颊?0年前即有反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、咳嗽等癥狀，發(fā)作時喉間可聞及哮嗚聲，予糖皮質(zhì)激素治療癥狀可緩解。此后患者常于遇到冷空氣或吸入異味時出現(xiàn)喘息、氣促發(fā)作，每月可發(fā)作2～3次。目前患者無喘息、氣促癥狀，偶有咳嗽，吸入異味后自覺不適。平素易感冒，怕風(fēng)，自汗，氣短懶言。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。37.請演示脈診指法的操作。38.病例摘要：柴某，男，56歲，干部?；颊?個月前出現(xiàn)口渴多飲，多尿，體重近一月來下降8公斤，為求診治遂來我院。刻下癥見：口干口渴，每日飲水約4～5升，納食不減，大便偏干，尿頻量多，煩熱多汗。舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。查尿糖(+++)，空腹血糖10.1mmol/L。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與口渴癥相鑒別。39.病例摘要：宋某，男，27歲，已婚，建筑工人。2015年3月2日初診?；颊邇蓚€月前出現(xiàn)疲勞乏力，干咳，食欲不振，形體逐漸消瘦?，F(xiàn)癥：干咳，咳聲短促，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，皮膚干灼，口干咽燥，近期曾有與肺癆病人接觸史。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺痿相鑒別。40.張某，女，48歲，已婚。2007年2月10日初診。患者以往月經(jīng)尚正常，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，近半年來，出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量多，或勢急如崩，或淋漓日久不凈，經(jīng)色淡紅，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡黯，苔白潤，脈沉弱。答題要求1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2．中醫(yī)病證鑒別（助理醫(yī)師不測試此項內(nèi)容）：請與經(jīng)間期出血相鑒別。41.病例摘要：宋某，女，25歲，已婚，職員。2015年8月21日初診。患者停經(jīng)4個月，陰道少量出血伴小腹下墜一周。既往子宮肌瘤4年，末次月經(jīng)：2015年4月21日，停經(jīng)后無明顯不適，2月前B超提示宮內(nèi)早孕，子宮肌瘤(4.2cm×3.6cm)。近一周少量陰道流血，色暗紅，自覺腰酸下墜，口干不欲飲，舌暗紅，舌邊有瘀斑，脈沉弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與激經(jīng)相鑒別。42.病例摘要：陳某，女，59歲，已婚，會計。2014年6月10日初診?；颊咂剿伢w虛，咳嗽吐痰，氣短懶言10余年。現(xiàn)癥：咳嗽無力，痰液清稀，短氣自汗，聲音低怯，時寒時熱，平素易于感冒，面白。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。43.病例摘要：孫某，男，35歲，已婚，教師。患者10天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重?？滔掳Y：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與接觸性皮炎相鑒別。44.病例摘要：賈某，女，70歲，已婚，農(nóng)民。2013年4月12日初診?；颊吒篂a5年，每次黎明前腹痛，腸鳴泄瀉?，F(xiàn)癥：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。45.病例摘要：王某，女，56歲，已婚，干部?；颊?月前因家屬去世，出現(xiàn)情緒低落，時欲流淚，經(jīng)家人開導(dǎo)后，癥狀有所緩解，但易反復(fù)。3日前患者情緒低落再次加重，遂前來就診。目前癥見：情緒低落，喜哭泣，胸部滿悶，雙脅肋部脹滿不適，咽中自覺不適，自覺有異物感，咽之不下，咯之不出，吞咽食物自如，夜眠不安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與噎嗝相鑒別。46.病例摘要：薄某，男，48歲，已婚，司機。2015年2月1日初診。患者十年前勞累后出現(xiàn)胸悶，胸痛伴心悸、氣短，經(jīng)休息或服藥后緩解?，F(xiàn)癥：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與懸飲相鑒別。47.原發(fā)性支氣管肺癌48.病例摘要：廖某，男，26歲，農(nóng)民。患者連續(xù)3年高考失利，精神不振，脘悶不舒，噯氣頻頻，失眠多夢。打工兩年后，于1月前結(jié)婚，婚后發(fā)現(xiàn)房事無能，更增苦惱。某醫(yī)院肌注"丙睪"治療后，效果不顯著?？滔掳Y見：陽痿不舉，情緒抑郁，脅肋脹痛，胸脘不適、食少便溏。舌苔薄白，脈弦。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與早泄相鑒別。49.按診時應(yīng)注意哪些事項?50.病例摘要：毛某，男，37歲，已婚，教師。2013年1月23日初診?；颊咂剿厥仁撤矢屎裎?，形體肥胖，近來脅肋脹痛，口苦口黏?，F(xiàn)癥：脅肋灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與懸飲相鑒別。51.【病例摘要】患者，男，54歲?；颊?天前，因與家人發(fā)生口角感覺胸悶、憋氣，4小時前，突感心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍，伴出虛汗，舌下含服硝酸甘油后緩解，但仍有胸悶、氣短。查體：T36.5℃，P80次／分，R21次／分，BP160／1OOmmHg。舌紫暗苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Q波深寬，ST抬高，V～VT波倒置?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與心絞痛等相鑒別。52.病例摘要：王某，男，65歲，已婚，退休工人。2013年8月15日初診?；颊呤昵俺霈F(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚游走不定，三天前因淋雨加重?，F(xiàn)癥：關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，兼有惡風(fēng)，發(fā)熱，苔薄白，脈浮緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。53.咳嗽54.病例摘要：朱某，男，37歲，已婚，工人。2015年7月21日初診?；颊呓?jīng)某醫(yī)院診斷為肺結(jié)核后，抗結(jié)核治療中，近1個月來嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，午后骨蒸潮熱，五心煩熱，急躁易怒，夜寐盜汗，時時咯血，血色鮮紅，口渴，心煩失眠，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺痿相鑒別。55.病例摘要：王某，女，53歲，已婚，農(nóng)民?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，常于受涼及勞累后加重，休息保暖后緩解，5年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作。1周前患者因勞累及受涼后再次出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，自行外敷"止痛膏"后效果不明顯，遂來就診?？滔掳Y見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴酸楚感，下蹲困難，納食不香，腹脹便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。56.【病案舉例】王某，男，16歲，學(xué)生，未婚，2004年4月8日初診。5天前不慎受涼后起病，感咽部疼痛，伴惡寒，發(fā)熱，口干，自服“氨芐青霉素”、“銀翹解毒片”后發(fā)熱漸退，咽痛減輕。2天前晨起出現(xiàn)眼瞼浮腫，水腫來勢迅速，昨日起逐漸雙下肢也出現(xiàn)浮腫，皮膚光亮，按之凹陷，恢復(fù)較易，腰部酸脹疼痛，咽痛，食欲不振，小便量也減少，大便尚調(diào)，發(fā)熱，微惡寒，遂來診。T38．1℃，P98次／分，R18次／分，BP140／90mmHg。神志清，眼瞼、面部浮腫，咽紅，充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音，心律齊，腹部平軟，無壓痛，肝脾未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢凹陷性水腫。舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈浮滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白++，鏡檢：紅細(xì)胞+／HP，可見紅細(xì)胞管型。雙腎B超：雙腎體積略增大，尿素氮：4．7mmol／L，血肌酐(Cr)：103μmol／L。57.病例摘要：李某，女，37歲，教師。3個月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來診。刻下癥見：心悸、頭暈，活動后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細(xì)。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細(xì)胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。58.哮病59.病例摘要：虞某，女，46歲，教師。2014年4月21日初診?；颊咭辉虑氨┡蟪霈F(xiàn)失眠，徹夜不寐。現(xiàn)癥：不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與一時性失眠、生理性少寐相鑒別。60.病例摘要：陳某，男，26歲，未婚，農(nóng)民。患者10余年前上學(xué)時突然出現(xiàn)昏倒，繼之出現(xiàn)四肢抽搐，伴牙關(guān)緊閉、口吐涎沫，約1分鐘后抽搐停止。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"癲癇"，給予抗癲癇藥物治療，此后患者每年仍有數(shù)次癲癇發(fā)作，平素尚可。1月前患者與人爭執(zhí)，再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，數(shù)分鐘后癥狀緩解，逐漸蘇醒。近1月來患者情緒易于激動，又有兩次類似發(fā)作，希望加用中藥配合治療，遂前來就診?？滔掳Y見：無四肢抽搐發(fā)作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。61.水痘62.慢性胃炎63.望二陰64.病例摘要：王某，女，28歲，已婚，公務(wù)員。2015年8月18日初診?；颊哂蚁赂雇?6小時，伴發(fā)熱12小時。納呆，惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，二便正常，月經(jīng)史無異常，末次月經(jīng)8月2日。查體：體溫38.4℃，右下腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC：15×10/L，中性粒細(xì)胞85%，尿常規(guī)正常。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與宮外孕破裂相鑒別。65.望診66.按觸癰瘍時樣辨別是否成膿?67.望頭面68.尿路感染69.病例摘要：孫某，女，46歲，已婚?；颊呓?月心慌，煩躁，烘熱汗出，伴見乏力嗜睡。末次月經(jīng)6月3日，經(jīng)量較前明顯減少，2天即凈，經(jīng)色紅，無血塊。五心煩熱，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黃。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癥瘕相鑒別。70.吳某，男，40歲，司機，2004年2月8日就診?；颊咝郧榧痹?，飲食無規(guī)律，長期以來間發(fā)上腹部近心窩處疼痛，曾在某醫(yī)院作胃鏡檢查示“十二指腸球部潰瘍”，服用雷尼替丁等藥物能緩解癥狀。但近半月來舊病又發(fā)，以上腹部脹痛為主，牽扯及兩脅，情志不遂時可加重，伴噯氣，大便不暢。T36．5℃，P69次／分，R20次／分，BP120／70mmHg。痛苦面容，精神不振，腹部平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。血常規(guī)正常，大便常規(guī)正常。71.病例摘要：楊某，女，32歲，已婚，職員。2015年3月30日初診?；颊哂性陆?jīng)后期病史，產(chǎn)后出血史。平素月經(jīng)量少，經(jīng)色淡而質(zhì)薄。末次月經(jīng)為2014年5月10日?，F(xiàn)癥：月經(jīng)逐漸后延，量少，經(jīng)色淡而質(zhì)薄，繼而停閉不行，頭暈眼花，神疲肢軟，毛發(fā)不澤易脫落，贏瘦萎黃，脈沉緩，舌淡苔少。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胎死腹中鑒別。72.病例摘要：毛某，男，60歲，已婚，農(nóng)民。2015年6月20日初診?；颊?周前下水勞作，當(dāng)晚出現(xiàn)足脛浮腫?，F(xiàn)癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與陰水相鑒別，73.病例摘要：丁某，男，56歲，已婚，農(nóng)民。患者于10年前開始出現(xiàn)腕、掌指關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷服用中西藥物治療，癥狀時有反復(fù)，關(guān)節(jié)逐漸腫大畸形。1個月前患者感受風(fēng)寒后，腕、掌指關(guān)節(jié)疼痛加重，屈伸不利，伴晨僵，服用多種藥物后效果不佳，遂前來就診。刻下癥見：腕、掌指關(guān)節(jié)腫大畸形、疼痛，肌肉萎縮，屈伸不利，晨僵明顯，平素畏寒肢冷，腰膝酸軟。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。74.病例摘要：胡某，男，12歲，學(xué)生。2013年1月23日初診?；颊?日前因飲食不潔出現(xiàn)嘔吐，胸脘滿悶。現(xiàn)癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與噎膈相鑒別。75.劉某，女，48歲，干部，2003年4月8日初診。近2個月經(jīng)水未潮，時感烘熱汗出，午后面紅潮熱，頭目暈眩，腰酸耳鳴，夜間盜汗，寐差多夢，煩躁不安，皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃。T36．8℃，P84次／分，R20次／分，BP130／80mmHg。神志清，精神尚可，全身皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心、肺(-)，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾(一)，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。血常規(guī)：WBC6．0×10／L，N67％，Hb108g／L。76.病例摘要：張某，男，69歲，已婚，干部。2013年3月12日初診。患者形體肥胖，半年前淋雨后出現(xiàn)胸悶疼痛，咳嗽痰多?，F(xiàn)癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩，脈滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與真心痛相鑒別。77.病例摘要：姚某，女，48歲，已婚，教師。2015年5月初診?；颊唛L期腦力勞動，經(jīng)常不能入眠?，F(xiàn)癥：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與一時性失眠相鑒別。78.病例摘要：胡某，女，37歲，技術(shù)員。平時工作壓力大，半年前因職稱晉升問題導(dǎo)致情志不舒，常自覺發(fā)熱，熱勢與情緒起伏有關(guān)，精神抑郁，伴有脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，大便干結(jié)，曾到醫(yī)院多次檢查，除外結(jié)核病。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別。79.病例摘要：王某，男，39歲?；颊吖さ毓と耍剿伢w力勞動較重。半月前扛重物時不慎"扭傷"腰部，開始出現(xiàn)腰部疼痛，活動受限，昨日出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木?？滔卵磩×遥掏?，不能轉(zhuǎn)側(cè)，伴右下肢出現(xiàn)疼痛、麻木。查體：小腿前側(cè)和足內(nèi)側(cè)感覺減退，背伸肌力減弱。X線顯示：腰4、腰5椎體間隙變窄，腰3、腰4椎體邊緣有骨刺形成。舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與腰椎結(jié)核相鑒別。80.病例摘要：胡某，男，64歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月2日初診。患者平素嗜食肥甘厚膩，有咳嗽病史。1天前勞累后出現(xiàn)喘促短氣，呼吸困難，不能平臥。現(xiàn)癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與哮病相鑒別。81.病例摘要：陳某，女，36歲，職員?；颊哂新愿雇床∈?年，常因著涼或飲食不慎而發(fā)生腹痛，得溫痛減。此次發(fā)病因昨日受涼后突然出現(xiàn)腹痛，坐立不安，自覺腹中拘急，形寒肢冷，口淡不渴，小便清長，大便清稀。舌淡，苔白膩，脈沉緊。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛相鑒別。82.1.請演示寸口脈診法。2.提問診脈運指方法有哪些？83.病例摘要：姜某，男，80歲，已婚，農(nóng)民。2015年7月28日初診。患者因病臥床數(shù)年。1月前出現(xiàn)下肢痿軟無力，腰膝酸軟?，F(xiàn)癥：步履全廢，眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺尿，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痹證相鑒別。84.請演示并講解如何望舌苔。85.病例摘要：壽某，男，29歲，已婚，職員。2015年5月15日初診?；颊?年來時有右脅脹痛，走竄不定，時輕時重，與情志有關(guān)，胸悶腹脹，噯氣頻作，舌苔薄白，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與懸飲相鑒別。86.【病例摘要】患者，女，35歲?；颊?年前上呼吸道感染后，出現(xiàn)眼瞼及顏面浮腫，經(jīng)休息后癥狀好轉(zhuǎn)。但每遇勞累或外感后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次尿常規(guī)檢查均可見鏡下血尿和尿蛋白。現(xiàn)感疲倦乏力，少氣懶言，自汗，易感冒，腰膝酸軟。查體：T36.8℃，P78次／分，R16次／分，BP160/1OOmmHg。患者慢性病容，面色萎黃，腎叩擊痛陰性，雙下肢浮腫。舌質(zhì)淡，苔薄潤，脈細(xì)弱。輔助檢查：尿蛋白(++)，尿潛血(+++)，鏡檢尿紅細(xì)胞35個/HP，可見透明和顆粒管型，24小時尿蛋白定量2.5g。血尿素氮8.5mmol／L，血肌酐90μmol／L。B超示雙腎大小結(jié)構(gòu)正常。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與慢性腎盂腎炎相鑒別。87.怎樣鑒別少氣、息微、短氣?88.肺炎喘嗽89.【病例摘要】患者，男，60歲。5年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，伴頭暈，無言語不利及肢體活動障礙，時測血壓高于正常值，其后上述癥狀間斷出現(xiàn)，多次測血壓都高于正常值，最高血壓為190/115mmHg，遂服降壓藥治療，癥狀緩解，但頭痛頭暈仍時有發(fā)作。五天前因情緒波動，頭痛頭暈癥狀加重。癥見：頭痛而眩，心煩易怒，夜寐不寧，面紅口苦。查體：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情況可，頭顱五官未見異常，雙肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齊，心音無增強及減弱，未聞及雜音。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦而有力。輔助檢查：血尿便常規(guī)正常，血糖5.5mmol／L，心電圖正常。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與繼發(fā)性高血壓相鑒別。90.病例摘要：李某，男，56歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月11日初診?；颊咂剿厥仁承晾?。1天前出現(xiàn)小便頻數(shù)短澀、淋瀝刺痛伴小腹拘急引痛?，F(xiàn)癥：排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，左側(cè)腰腹絞痛難忍。舌紅，苔薄黃，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癃閉相鑒別。第1卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:辨病辨證依據(jù)：發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃，以兩耳下腫大而疼痛，吞食則腮痛，面色紅赤，兩腮腫大為主要特征，可診斷為痄腮，屬邪犯少陽證。風(fēng)溫病毒從口鼻入，一壅阻少陽經(jīng)脈，郁而不散，結(jié)于腮部，致經(jīng)脈失和，氣血郁滯，運行不暢，凝聚腮部，故見腮部腫大，壓痛明顯；溫毒熱盛，熱極生風(fēng)則高熱、面色紅赤；舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)皆為邪犯少陽之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者發(fā)熱2天，體溫高達(dá)40℃；②兩耳下腫大而疼痛，頭痛，吞食則腮痛；③面色紅赤，無汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯；④血常規(guī)：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗體75％。入院診斷：中醫(yī)診斷：痄腮(邪犯少陽證)。西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎。治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。方藥：柴胡葛根湯加減。柴胡10g黃芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金銀花10g連翹10g板藍(lán)根10g夏枯草10g赤芍10g僵蠶10g水煎服，每日1劑，分2次服。2.正確答案:腰椎間盤突出癥系因腰椎間盤發(fā)生退行性變，并在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患。亦是臨床最常見的腰腿痛原因之一?！驹\斷要點】1．主要癥狀腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓升高時加劇，步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也使疼痛加劇，腰前屈活動受限，屈髖屈膝、臥床休息可使疼痛減輕。重者臥床不起，翻身極感困難。病程較長者，其下肢放射痛部位感覺麻木、冷感、無力。中央型突出造成馬尾神經(jīng)壓迫癥狀為會陰部麻木、刺痛、二便功能障礙，陽痿或雙下肢不全癱瘓。少數(shù)病例的起始癥狀是腿痛，而腰痛不甚明顯。2．主要體征(1)腰部畸形：腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。有不同程度的脊柱側(cè)彎，突出物壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方時(腋下型)，脊柱向患側(cè)彎曲，突出物壓迫神經(jīng)根外上方(肩上型)，則脊柱向健側(cè)彎曲。(2)腰部壓痛和叩痛：突出的椎間隙棘突旁有壓痛和叩擊痛，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛。(3)腰部活動受限：急性發(fā)作期腰部活動可完全受限，絕大多數(shù)患者腰部伸屈和左右側(cè)彎功能活動呈不對稱性受限。(4)皮膚感覺障礙：受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚感覺異常，早期多為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。腰3、4椎間盤突出，壓迫腰4神經(jīng)根，引起小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常；腰4、5椎間盤突出，壓迫腰5神經(jīng)根，引起小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常；腰5骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，引起小腿后外側(cè)、足背外側(cè)皮膚感覺異常；中央型突出則表現(xiàn)為馬鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙。(5)肌力減退或肌萎縮：受壓神經(jīng)根所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減退，肌萎縮。腰4神經(jīng)根受壓，引起股四頭肌(股神經(jīng)支配)肌力減退、肌肉萎縮；腰5神經(jīng)根受壓，引起伸足拇肌肌力減退；骶1神經(jīng)根受壓，引起踝跖屈和立位單腿翹足跟力減弱。(6)腱反射減弱或消失：腰4神經(jīng)根受壓，引起膝反射減弱或消失；骶1神經(jīng)根受壓，引起跟腱反射減弱或消失。(7)直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性；屈頸試驗陽性，即頭頸部被動前屈，使硬脊膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛；仰臥挺腹試驗與頸靜脈壓迫試驗陽性，即壓迫患者的頸內(nèi)靜脈，使其腦脊液回流暫時受阻，硬脊膜膨脹，神經(jīng)根與突出的椎間盤產(chǎn)生擠壓，而引起腰腿痛；股神經(jīng)牽拉試驗陽性，為上腰椎間盤突出的體征。3．X線檢查(1)X線攝片檢查：正位片可顯示腰椎側(cè)凸，椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎前凸消失，甚至反張后凸，椎間隙前后等寬或前窄后寬，椎體可見休默結(jié)節(jié)等改變，或有椎體緣唇樣增生等退行性改變。X線平片的顯示必須與臨床的體征定位相符合才有意義，主要排除骨病引起的腰骶神經(jīng)痛，如結(jié)核、腫瘤等。(2)脊髓造影檢查：髓核造影能顯示椎間盤突出的具體情況；蛛網(wǎng)膜下腔造影可觀察蛛網(wǎng)膜下腔充盈情況，能較準(zhǔn)確地反映硬脊膜受壓程度和受壓部位，以及椎間盤突出部位和程度；硬膜外造影可描繪硬脊膜外腔輪廓和神經(jīng)根的走向，反映神經(jīng)根受壓的狀況。4．其他檢查(1)肌電圖檢查：根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可判定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。(2)CT、MRI檢查：可清晰地顯示出椎管形態(tài)、髓核突出的解剖位置和硬膜囊神經(jīng)根受壓的情況，必要時可加以造影。CT、MRI的檢查臨床診療意義重大。【類證鑒別】本病應(yīng)與急性腰扭傷、腰椎結(jié)核、腰椎增生性脊柱炎、盆腔病變等疾病相鑒別?！颈孀C論治】以手法治療為主，配合牽引、藥物、臥床及練功等治療，必要時行手術(shù)治療。1．理筋手法(1)先用按摩法，患者俯臥，術(shù)者用兩手拇指或掌部自上而下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏，下抵殷門、委中、承山；推壓法，術(shù)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎至骶椎；攘法，從背、腰至臀腿部，著重于腰部。緩解、調(diào)理腰臀部的肌肉痙攣。(2)然后用俯臥推髖扳肩法，術(shù)者一手掌于對側(cè)推髖固定，另一手自對側(cè)肩外上方緩緩扳起，使腰部后伸旋轉(zhuǎn)到最大限度時，再適當(dāng)推扳1～3次，對側(cè)相同；俯臥推腰扳腿法，術(shù)者一手掌按住對側(cè)患椎以上腰部，另一手自膝上方外側(cè)將腿緩緩扳起，直到最大限度時，再適當(dāng)推扳1～3次，對側(cè)相同；側(cè)臥推髖扳肩法，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直，術(shù)者一手扶患者肩部，另一手同時推髎部向前，兩手同時向相反方向用力斜扳，使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到"咔嗒"響聲，換體位作另一側(cè)；側(cè)臥推腰扳腿法，術(shù)者一手掌按住患處，另一手自外側(cè)握住膝部(或握踝上，使之屈膝)，進行推腰牽腿，作腰髖過伸動作1～3次，換體位作另一側(cè)。推扳手法要有步驟有節(jié)奏地緩緩進行，絕對避免使用暴力。中央型椎間盤突出癥不適宜用推扳法。(3)最后用牽抖法，患者俯臥，兩手抓住床頭。術(shù)者雙手握住患者兩踝，用力牽拉并上下抖動下肢，帶動腰部，再行按摩下腰部；滾搖法，患者仰臥，雙髖膝屈曲，術(shù)者一手扶兩踝，另一手扶雙膝，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動，1～2分鐘。以上手法可隔日1次，1個月為一個療程。2．藥物治療(1)急性期或初期治宜活血舒筋，可用舒筋活血湯加減。(2)慢性期或病程久者，體質(zhì)多虛，治宜補養(yǎng)肝腎、宣痹活絡(luò)，內(nèi)服補腎壯筋湯等。(3)兼有風(fēng)寒濕者，宜溫經(jīng)通絡(luò)，方用大活絡(luò)丹等。3．牽引治療主要采用骨盆牽引法，適用于初次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的急性期患者，患者仰臥床上，在腰胯部縛好骨盆牽引帶后，每側(cè)各用10～15kG重量作牽引，并抬高床尾增加對抗?fàn)恳牧α?，每天牽?次，每次約30分鐘，10次為一個療程。4．練功活動腰腿痛癥狀減輕后，應(yīng)積極進行腰背肌的功能鍛煉，可采用飛燕點水、五點支撐練功，經(jīng)常后伸、旋轉(zhuǎn)腰部，直腿抬高或壓腿等動作，以增強腰腿部肌力，有利于腰椎的平衡穩(wěn)定。5．手術(shù)治療經(jīng)上述治療，絕大多數(shù)患者癥狀可緩解或完全消失，但可屢次復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)癥狀可加重，并持續(xù)較久，發(fā)作的間隔期可逐漸縮短。病程時間長，反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重者及中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)者，可手術(shù)治療。可行椎板切除及髓核摘除術(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核透出術(shù)等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1．急性期應(yīng)嚴(yán)格臥硬板床3周，手法治療后亦應(yīng)臥床休息，使損傷組織修復(fù)。2．疼痛減輕后，應(yīng)注意加強鍛煉腰背肌，以鞏固療效。3．久坐、久站時可佩戴腰圍保護腰部，避免腰部過度屈曲或勞累或受風(fēng)寒。4．彎腰搬物姿勢要正確，避免腰部扭傷。3.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：消渴。中醫(yī)證型診斷：氣陰虧虛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以渴引飲，能食與便溏并見為主癥，辨病為消渴?，F(xiàn)癥見精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱，辨證為氣陰虧虛證。氣陰不足，脾失健運。中醫(yī)病證鑒別：兩者都可見多食易饑，消瘦癥狀。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。治法：益氣健脾，生津止渴。方劑名稱：七味白術(shù)散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪10G，黨參6G，白術(shù)12G，茯苓12G，懷山藥6G，甘草3G，木香6G，藿香12G，葛根15G，天冬6G，麥冬6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。4.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：感冒。中醫(yī)證型診斷：風(fēng)寒束表證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以發(fā)熱咳嗽，咳痰稀薄色白為主癥，辨病為感冒?，F(xiàn)癥見發(fā)熱無汗，時流清涕，咽癢，嗆咳不爽，口不渴，咽不紅，舌苔薄白，脈浮緊，辨證為風(fēng)寒束表證。風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，肺氣不宣。中醫(yī)病證鑒別：感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。風(fēng)溫病勢急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。治法：辛溫解表。方劑名稱：荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：荊芥3G，防風(fēng)3G，紫蘇葉3G，淡豆豉3G，蔥白3G，生姜3G，杏仁3G，前胡3G，桔梗3G，橘紅3G，甘草3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。5.正確答案:主訴：脅下痞塊，伴疼痛1個月。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以脅下痞塊，伴疼痛為主要臨床表現(xiàn)，故診斷為肝癌。飲食失調(diào)，損傷脾胃，脾虛不運，精微變?yōu)樘禎?，痰阻氣滯，肝脈阻塞，漸為肝積，見脅下痞塊；氣結(jié)不行，血瘀日甚，故痞塊迅速長大，伴脅痛逐漸加重，痛引背部，拒按，入夜更甚；脾胃運化失司，故脘腹脹滿，食欲不振，倦怠乏力，大便溏；舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦細(xì)澀為氣滯血瘀較甚之征，故辨證為氣滯血瘀證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：肝癌與脅痛的鑒別：脅痛與肝癌病位同在脅下，但脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，腹部不觸及包塊；而肝癌以右脅痛為主，且有堅硬、增大之腫塊，形體消瘦，病證危重。診斷：中醫(yī)疾病診斷：肝癌中醫(yī)證候診斷：氣滯血瘀證中醫(yī)治法：行氣活血，化瘀消積方劑：復(fù)元活血湯藥物組成、劑量及煎服法：6.正確答案:主訴：人工流產(chǎn)術(shù)后2年未孕。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者人流術(shù)后2年有正常性生活且男方精液正常，至今未孕，故診斷為不孕癥，且為繼發(fā)性不孕。肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一；肝失調(diào)達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故日久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛，故胸脅乳房脹痛，輸卵管通而不暢；經(jīng)前煩躁易怒，舌暗紅邊有瘀斑，脈弦細(xì)均為肝氣郁結(jié)之癥。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：不孕癥與暗產(chǎn)的鑒別：暗產(chǎn)是指早孕期，胚胎初結(jié)而自然流產(chǎn)者。此時孕婦尚無明顯的妊娠反應(yīng)，一般不易被覺察而誤認(rèn)為不孕。通過bbt、早孕試驗及病理學(xué)檢查可明確。診斷：中醫(yī)疾病診斷：不孕癥中醫(yī)證候診斷：肝氣郁結(jié)證中醫(yī)治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)方劑：開郁種玉湯加減藥物組成、劑量及煎服法：7.正確答案:主訴：咳嗽、咯痰1個月。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者咳嗽伴咯痰月余，診斷為咳嗽。平素性情偏于急躁，肝火上炎，上逆侮肺，以至咳聲陣作；木火刑金，煉液成痰，肺熱津虧，則痰黏難咯，并感咽干；肝氣不舒，阻滯脈絡(luò)，而致雙脅脹痛；心神受擾，而見眠差。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，亦為肝火上炎、肺熱津傷之象。綜上所述，辨證為肝火犯肺證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：咳嗽與喘證的鑒別：喘證可兼有咳嗽癥狀，但主要以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥為特征?？人詣t是以咳逆有聲，多伴有咯痰為主要癥狀，咳嗽日久，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。診斷：中醫(yī)疾病診斷：咳嗽中醫(yī)證候診斷：肝火犯肺證中醫(yī)治法：清肺瀉肝，化痰止咳方劑：黃芩瀉白散合黛蛤散藥物組成、劑量及煎服法：8.正確答案:主訴：情緒低落1年，加重1個月。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者情緒低落1年，診斷為郁證?；颊吒螝獠皇瑁舳?，肝火上炎，故性情急躁易怒，頭痛耳鳴；肝絡(luò)失和，故雙脅脹滿；肝膽火熱傷津，故口干口苦；肝木橫克脾土，胃氣上逆，故食后嘔逆頻頻；心神受擾，故眠差夢多。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)為肝郁化火之象。綜上，辨證為氣郁化火證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：郁證與癲證的鑒別：二者均與五志過極、七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)有相似之處。郁證以精神抑郁、情緒不寧，或胸脅脹滿、急躁易怒為主要表現(xiàn)，神志清楚，有自制能力。癲證則可見精神抑郁、表情淡漠，沉默癡呆、語無倫次、靜而少動等臨床表現(xiàn)，一般已失去自我控制能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。診斷：中醫(yī)疾病診斷：郁證中醫(yī)證候診斷：氣郁化火證中醫(yī)治法：疏肝解郁，清肝瀉火方劑：丹梔逍遙散藥物組成、劑量及煎服法：9.正確答案:主訴：大便干，排便難10余年，加重7天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以大便干結(jié)、排便困難為主訴，故診斷為便秘?；颊唢嬍巢还?jié)，喜食辛辣，導(dǎo)致胃腸結(jié)熱，熱傷津液，腸失濡潤，故大便干結(jié)難以排出；熱灼津液，故小便短赤；津液不能上承，故口干、渴而多飲；胃熱壅盛，濁氣上攻，故口臭；熱盛肉腐，故口腔潰瘍；內(nèi)熱壅盛，故心煩、面紅身熱；燥屎內(nèi)結(jié)，故可于左下腹觸及索條狀包塊。舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)均為內(nèi)熱壅盛之征。故辨證為熱秘證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：便秘與積聚的鑒別：腹部切診，左下腹可捫及條索狀包塊，少數(shù)病便秘日久者，腹部可捫及大小不等的包塊，均為糞塊所致，此時須與積聚鑒別。便秘之包塊，通下之后即消失或減少，癥積之包塊，通下之后，依舊不變。診斷：中醫(yī)疾病診斷：便秘中醫(yī)證候診斷：熱秘證中醫(yī)治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便方劑：麻子仁丸加減藥物組成、劑量及煎服法：10.正確答案:主訴：左胸間斷疼痛10年，加重1個月。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者左胸疼痛多年，診斷為胸痹。心脈不暢，而見左胸悶痛；水不濟火，虛熱內(nèi)灼，而見盜汗口干、腰膝酸軟；心神受擾，而見心悸失眠。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)均為陰虛之象。辨證為心腎陰虛證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：胸痹與胃痛相鑒別：胸痹心痛病位在心，其不典型者疼痛可在心下胃脘部，須與胃痛鑒別。胸痹多為悶痛，雖與飽餐有關(guān)，但常在服藥、休息后緩解。胃痛以脹痛為主，局部可有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴泛酸、嘈雜、噯氣等胃部癥狀。診斷：中醫(yī)疾病診斷：胸痹中醫(yī)證候診斷：心腎陰虛證中醫(yī)治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)方劑：天王補心丹藥物組成、劑量及煎服法：11.正確答案:特發(fā)性血小板減少性紫癜(itp)亦稱免疫性血小板減少性紫癜，是較常見的出血性疾病。多發(fā)生于兒童及青年，尤其以青年女性居多?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】本病病因尚未完全闡明，多數(shù)人認(rèn)為是一種與免疫有關(guān)的疾病。1．免疫因素是特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病的主要原因。有80％以上的病人血清中可發(fā)現(xiàn)抗血小板的抗體(paig)，使血小板在病人體內(nèi)被破壞。它能夠破壞自身及異體的血小板。同時此種抗體也有抗巨核細(xì)胞的作用，致使巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少。2．脾臟、肝臟因素脾是itp產(chǎn)生paig的主要場所。與paig結(jié)合的血小板其表面性狀發(fā)生改變，在通過脾竇時易被滯留，進而被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。肝臟也是血小板被破壞的部位之一。3．感染細(xì)菌或病毒感染與itp發(fā)病密切相關(guān)。80％的急性itp患者在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史；血中抗病毒抗體或免疫復(fù)合物濃度與血小板計數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)；慢性itp患者，常因感染而加重。4．血小板因素本病除血小板計數(shù)減少外，血小板的生存時間縮短至1～3天，急性型血小板生成時間更短，血小板更新率較正?？?～9倍。此外，血小板功能也有異常改變。5．毛細(xì)血管因素出血程度與血小板數(shù)量的減少不成比例。本病病人的毛細(xì)血管脆性增高，但臨床出血癥狀常有較明顯改善(毛細(xì)血管脆性試驗可呈現(xiàn)陰性，可能與抗血小板抗體損傷毛細(xì)血管壁有關(guān))，說明毛細(xì)血管壁的缺陷與本病也有一定的關(guān)系?！九R床表現(xiàn)】1．急性型常見于兒童，男女發(fā)病率相近。通常在發(fā)病前1～2周有上呼吸道或其他病毒感染史。起病急驟，多有畏寒、發(fā)熱，皮膚、黏膜出血往往較重，可有大片瘀斑，通常出現(xiàn)于四肢，尤以下肢為多，分布不均，有時可見皮下血腫。黏膜出血多見于鼻、齒齦、口腔。胃腸道及泌尿道出血亦常見。少數(shù)有結(jié)膜下出血，偶因視網(wǎng)膜出血而失明。顱內(nèi)、脊髓或腦膜出血較少見，但有生命危險。患者如有頭痛、嘔吐，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的可能?；颊咂⑴K常不腫大。本型常呈自限性，或經(jīng)積極治療在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)或痊愈。少數(shù)遷延半年，亦可演變?yōu)槁浴?．慢性型較常見，多為成人，約占80％。女性為男性的3～4倍，其中女性青年發(fā)病多。起病緩慢，出現(xiàn)癥狀較輕，一般僅有瘀點或瘀斑，女性病人可能以月經(jīng)過多或子宮出血為主要表現(xiàn)。?？蛇w延數(shù)月至數(shù)年。反復(fù)發(fā)作者，其每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可伴輕度脾大。少數(shù)患者由于反復(fù)出血可引起貧血、白細(xì)胞減少甚至全身衰弱狀態(tài)。某些女性患者血小板減少可呈周期性波動，往往在月經(jīng)期血小板減少及出血癥狀明顯加重，月經(jīng)期后癥狀即見緩解。【實驗室檢查】1．血液檢查發(fā)作期血小板減少，急性型常在20×10／l以下，慢性型常為(30．0～80．0)×10／l，血小板在50．0×10／l以上時可無明顯出血。血小板形態(tài)亦有異常，如體積增大、顆粒減少、染色過深等，出血時間延長，凝血時間正常，血塊退縮不良，凝血酶原消耗不良。血小板壽命明顯縮短。2．毛細(xì)血管脆性試驗常陽性。3．骨髓檢查骨髓象中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多。急性型患者幼稚型巨核細(xì)胞比例增加，慢性型中顆粒型巨核細(xì)胞增加，使能形成血小板的巨核細(xì)胞明顯減少(即血小板生成減少)。4．免疫學(xué)檢測80％以上itp患者可檢出血小板相關(guān)抗體(paigg、igm)及相關(guān)補體(pac)?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷(1)臨床有多系統(tǒng)出血傾向，以皮膚、黏膜出血多見。(2)多次檢查血小板計數(shù)減少。(3)脾臟不腫大或輕度腫大。(4)骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，有成熟障礙。(5)具備下列5項中任何一項者：潑尼松治療有效；脾切除有效；paig陽性；pac陽性；血小板測定壽命縮短。并除外繼發(fā)性血小板減少癥。2．鑒別診斷(1)過敏性紫癜：見下表。(2)再生障礙性貧血。(3)急性白血病。【治療】1．對癥治療急性出血及血小板過低時應(yīng)適當(dāng)休息，防止各種創(chuàng)傷，避免使用可能引起血小板減少的藥物。靜脈輸入采血后6小時內(nèi)的新鮮血液，有較好的止血作用。有條件時可輸濃縮的血小板懸液，但反復(fù)輸注易引起血小板抗體形成，使血小板更迅速被破壞，因此僅適用于搶救危重出血患者或脾切除術(shù)時，一般治療時用塑料輸血器可減少血小板的破壞。2．糖皮質(zhì)激素為治療本病之首選藥物。對急性型控制出血迅速，最為有效，如增大劑量還能提高血小板數(shù)量。機理是抑制免疫反應(yīng)；抑制單核一吞噬系統(tǒng)，特別是脾臟中巨噬細(xì)胞對血小板的吞噬作用；減低毛細(xì)血管通透性；刺激骨髓造血。常用潑尼松，每次10～20mg，每日3次，急性型或嚴(yán)重出血者可適當(dāng)增加劑量?；蛴?％～10％葡萄糖液500ml，加入地塞米松10～30mg。病情改善、血小板回升后逐漸減量，急性型4～8周為一療程。大劑量療法不宜超過2周，慢性型常需用小劑量維持3～6個月。3．脾切除適應(yīng)證為：①經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效者；②急性型出血嚴(yán)重，積極治療1～2周出血不止危及生命者；③潑尼松每日20mg仍不能維持緩解者。4．免疫抑制劑此類藥物毒性作用大，在糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)無效時考慮使用。常用的有環(huán)磷酰胺，100～150mg／d，靜滴或分次口服；長春新堿，1～1．5mg／周，靜滴；硫唑嘌呤，75～150mg／d，分次口服，待病情緩解即漸減量，一般維持3～6個月。5．其他治療達(dá)那唑、γ球蛋白、atp、coa、安絡(luò)血、維生素c、止血敏等。12.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)心情不舒誘發(fā)的入睡困難，醒后不能再寐已有1個月。(2)各系統(tǒng)性檢查及實驗室檢查均未見異常。二、西醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病有神經(jīng)損害的定位體征，通過詳細(xì)的臨床或?qū)嶒炇覚z查科發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害的證據(jù)，可鑒別。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)入睡困難，醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。四診合參，可診斷為不寐肝火擾心證。2．病因病機分析患者心情不舒，肝氣郁滯化火，肝火擾心則入睡困難，醒后不能再寐；肝火上擾清竅，故頭昏脹痛；肝火犯胃則口苦，大便干；舌尖紅，苔黃，脈弦數(shù)為心肝火盛之象。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷神經(jīng)官能癥。2．中醫(yī)疾病診斷不寐。3．中醫(yī)辨證診斷肝火擾心。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6G、黃芩9G、梔子6G、澤瀉6G、車前子單包。15G、當(dāng)歸9G、生地黃12G、柴胡9G、生龍骨15G、生牡蠣15G、甘草6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．心理治療。2．藥物治療抗焦慮藥如地西泮（安定）；頭痛可用羅痛定（顱痛定）。13.正確答案:主訴：失眠10余年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者失眠10余年，診斷為不寐?；颊吣I陰不足，不能上濟于心，心火獨旺，故見失眠心煩；腎津虧耗，髓海失養(yǎng)，而見腰膝酸軟、頭暈耳鳴；虛火內(nèi)灼，逼津外泄，而見盜汗，津傷明顯則見口干。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺、心腎不交之象。辨證為心腎不交證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：不寐與健忘相鑒別。不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，病因可虛實夾雜。健忘則是記憶力減退，遇事易忘的一種病證，其病位在腦，與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關(guān)，亦可因痰濁上擾、瘀血阻絡(luò)所致。健忘可合并失眠，亦可伴發(fā)多寐。診斷：中醫(yī)疾病診斷：不寐中醫(yī)證候診斷：心腎不交證中醫(yī)治法：滋陰降火，交通心腎方劑：六味地黃丸合交泰丸藥物組成、劑量及煎服法：14.正確答案:內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。【病因病機】1．病因(1)久病體虛：由于久病或原本體虛，失于調(diào)理，以致機體的氣、血、陰、陽虧虛，陰陽失衡而引起發(fā)熱。若中氣不足，陰火內(nèi)生，可引起氣虛發(fā)熱；久病心肝血虛，或脾虛不能生血，或長期慢性失血，以致血虛陰傷，無以斂陽，導(dǎo)致血虛發(fā)熱；素體陰虛，或熱病日久，耗傷陰液，或治病過程中誤用、過用溫燥藥物，導(dǎo)致陰精虧虛，陰衰則陽盛，水不制火，而導(dǎo)致陰虛發(fā)熱。寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽，脾腎陽氣虧虛，虛陽外浮，導(dǎo)致陽虛發(fā)熱。(2)飲食勞倦：由于飲食失調(diào)，勞倦過度，使脾胃受損，水谷精氣不充，以致中氣不足，陰火內(nèi)生，或脾虛不能化生陰血，而引起發(fā)熱。若脾胃受損，運化失職，以致痰濕內(nèi)生，郁而化熱，進而引起濕郁發(fā)熱。(3)情志失調(diào)：情志抑郁，肝氣不能條達(dá)，氣郁化火，或惱怒過度，肝火內(nèi)盛，導(dǎo)致氣郁發(fā)熱。情志失調(diào)亦是導(dǎo)致瘀血發(fā)熱的原因之一。每在氣機郁滯的基礎(chǔ)上，日久不愈，則使血行瘀滯而導(dǎo)致血瘀發(fā)熱。(4)外傷出血：外傷以及出血等原因?qū)е掳l(fā)熱主要有兩個方面：一是外傷以及出血使血循不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血壅遏不通，因而引起瘀血發(fā)熱。二是外傷以及血證時出血過多，或長期慢性失血，以致陰血不足，無以斂陽而引起血虛發(fā)熱。2．病機上述病因引起內(nèi)傷發(fā)熱的病機，大體可歸納為虛、實兩類。由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致者屬實，其基本病機為氣、血、濕等郁結(jié)，壅遏化熱而引起發(fā)熱．由中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者屬虛。其基本病機是氣、血、陰、陽虧虛，或因陰血不足，陰不配陽，水不濟火，陽氣亢盛而發(fā)熱，或因陽氣虛衰，陰火內(nèi)生，陽氣外浮而發(fā)熱?？倢倥K腑功能失調(diào)，陰陽失衡所導(dǎo)致。本病病機比較復(fù)雜，可由一種也可由多種病因同時引起發(fā)熱，如氣郁血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。久病往往由實轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽，分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽虛，而成為虛實兼夾之證的情況較為多見。其他如氣郁發(fā)熱日久傷陰，則轉(zhuǎn)化為氣郁陰虛之發(fā)熱；氣虛發(fā)熱日久，病損及陽，陽氣虛衰，則發(fā)展為陽虛發(fā)熱?！驹\斷要點】1．內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2．一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。3．無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥?！绢愖C鑒別】內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱：內(nèi)傷發(fā)熱的診斷要點已如上述，而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點是：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多?！颈孀C論治】1．陰虛發(fā)熱證主癥：午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細(xì)數(shù)。病機概要：陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾。治法：滋陰清熱。代表方劑：清骨散加減。常用藥物：銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽、鱉甲等。2．血虛發(fā)熱證主癥：發(fā)熱，熱勢多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。病機概要：血虛失養(yǎng)，陰不配陽。治法：益氣養(yǎng)血。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香等。3．氣虛發(fā)熱證主癥：發(fā)熱，熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)弱。病機概要：中氣不足，陰火內(nèi)生。治法：益氣健脾，甘溫除熱。代表方劑：補中益氣湯加減。常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡等。4．陽虛發(fā)熱證主癥：發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色白，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)無力。病機概要：腎陽虧虛，火不歸原。治法：溫補陽氣，引火歸原。代表方劑：金匱腎氣丸加減。常用藥物：附子、桂枝、山茱萸、地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉等。5．氣郁發(fā)熱證主癥：發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏，精神抑郁，脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。病機概要：氣郁日久，化火生熱。治法：疏肝理氣，解郁瀉熱。代表方劑：丹梔逍遙散加減。常用藥物：丹皮、梔子、柴胡、薄荷、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草等。6．痰濕郁熱證主癥：低熱，午后熱甚，心內(nèi)煩熱，胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或黏滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。病機概要：痰濕內(nèi)蘊，壅遏化熱。治法：燥濕化痰，清熱和中。代表方劑：黃連溫膽湯合中和湯加減。常用藥物：半夏、厚樸、枳實、陳皮、茯苓、通草、竹葉、黃連等。7．血瘀發(fā)熱證主癥：午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，口燥咽干，但不多飲，肢體或軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質(zhì)青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。病機概要：血行瘀滯，瘀熱內(nèi)生。治法：活血化瘀。代表方劑：血府逐瘀湯加減。常用藥物：當(dāng)歸、川芎、赤芍、地黃、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1．恰當(dāng)?shù)恼{(diào)攝護理對促進內(nèi)傷發(fā)熱的好轉(zhuǎn)、治愈具有積極意義。內(nèi)傷發(fā)熱患者應(yīng)注意休息，發(fā)熱體溫高者應(yīng)臥床。部分長期低熱的患者，在體力許可的情況下，可作適當(dāng)戶外活動。2．要保持樂觀情緒，飲食宜進清淡、富于營養(yǎng)而又易于消化之品。由于內(nèi)傷發(fā)熱的患者常衛(wèi)表不固而有自汗、盜汗，故應(yīng)注意保暖、避風(fēng)，防止感受外邪。15.正確答案:圍絕經(jīng)期指圍繞絕經(jīng)的一段時期，包括從接近絕經(jīng)期出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后1年期間。圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，如月經(jīng)紊亂、情志異常、潮熱汗出、眩暈耳鳴、心悸失眠、浮腫便溏等?！静∫虿±怼?．病因圍絕經(jīng)期最主要的病因是卵巢功能的衰退，卵巢漸趨停止排卵，雌激素分泌減少，促性腺激素分泌增多；此外，患者機體老化以及精神、神經(jīng)和所處社會環(huán)境因素、心理創(chuàng)傷、家庭矛盾等因素亦可相互影響而導(dǎo)致發(fā)病。2．病理(1)卵巢變化圍絕經(jīng)期的最早變化是卵巢功能衰退，表現(xiàn)為卵泡對fsh敏感性下降，對促性腺激素刺激的抵抗性逐漸增加，然后才表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能退化。圍絕經(jīng)期后，卵巢體積縮小，卵巢皮質(zhì)變薄，原始卵泡耗盡，不再排卵。(2)性激素變化1)雌激素：圍絕經(jīng)期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少。絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素，婦女體內(nèi)低水平的雌激素主要是由來自腎上腺皮質(zhì)以及來自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周圍組織中芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌酮。2)孕酮：絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因增生期延長，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少。絕經(jīng)后無黃體酮分泌。3)雄激素：絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要來源于腎上腺，量約為絕經(jīng)前的一半。卵巢主要產(chǎn)生睪酮，由于升高的lh對卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激增加，使睪酮水平較絕經(jīng)前增高。(3)促性腺激素變化絕經(jīng)過渡期fsh水平升高，呈波動型，lh仍可在正常范圍，但fsh／lh仍1，絕經(jīng)后2～3年達(dá)最高水平，約持續(xù)10年，然后下降。卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低以及fsh水平升高，是絕經(jīng)的主要信號。(4)絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳素抑制因子(pif)，使催乳素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌pif增加，使催乳素濃度降低。(5)促性腺激素釋放激素絕經(jīng)后gnrh的分泌增加，與lh相平衡。(6)抑制素絕經(jīng)后婦女血抑制素濃度下降，較e下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標(biāo)。【臨床表現(xiàn)】1．病史既往月經(jīng)正常，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂伴有頭暈耳鳴，煩躁易怒，心悸失眠，潮熱汗出，情志異常等癥狀；或因手術(shù)或受放射線損害造成人工絕經(jīng)而出現(xiàn)上述癥狀者。2．癥狀(1)月經(jīng)紊亂是在絕經(jīng)過渡期的常見癥狀。婦女在絕經(jīng)前期無排卵性月經(jīng)增加，月經(jīng)周期不規(guī)則，持續(xù)時間長，月經(jīng)量增加或減少。(2)與雌激素下降有關(guān)的癥狀1)血管舒縮癥狀：表現(xiàn)為潮熱，出汗，常在夜間和應(yīng)急狀態(tài)時容易發(fā)作，這種血管功能不穩(wěn)定現(xiàn)象可以持續(xù)1年或者長達(dá)5年。2)精神神經(jīng)癥狀：主要指記憶、情緒和認(rèn)知功能。出現(xiàn)激動易怒、焦慮不安、情緒低落、抑郁寡言、多疑猜忌、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退和注意力不集中也常常出現(xiàn)。3)泌尿生殖道癥狀：主要表現(xiàn)在泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥，性交困難，反復(fù)發(fā)生的陰道炎，排尿困難，尿急以及反復(fù)發(fā)生的尿路感染。尿道縮短，黏膜變薄，括約肌松弛，常有張力性尿失禁。4)心血管疾病：包括冠狀動脈及腦血管病變。絕經(jīng)后婦女血膽固醇水平升高，各種脂蛋白增加，而高密度脂蛋白／低密度脂蛋白比率降低，易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦出血。5)骨礦含量改變及骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女雌激素下降，骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變疏松。骨質(zhì)疏松可引起骨骼壓縮、身材變矮，嚴(yán)重者可致骨折，常見于橈骨遠(yuǎn)端、股骨頸、椎體等部位。3．體征月經(jīng)紊亂漸至停止，白帶減少，性欲降低，生殖器官及乳房萎縮?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】根據(jù)實驗室檢查所測數(shù)據(jù)有助于診斷。1．fsh值測定絕經(jīng)過渡期血fsh>10u／l，提示卵巢儲備功能下降。fsh>40u／l提示卵巢功能衰竭。2．氯米芬興奮試驗月經(jīng)第5日起服用氯米芬，每日50mg，共5日，停藥第1日測定血fsh，若fsh>12u／l，提示卵巢儲備功能下降。3．其他陰道細(xì)胞學(xué)檢查顯示底層細(xì)胞明顯增多。宮頸涂片或子宮內(nèi)膜活檢；婦科內(nèi)、外乍殖器官以及乳房的檢查，以排除惡性病變。若合并有脂代謝異常，可行血脂檢查，膽固醇中β脂蛋白、前β脂蛋白比例增大。合并有骨代謝異常、胸悶等情況時可以進一步做心電圖、x線檢查等項目。【診斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查和其他檢查確定。①患者發(fā)病年齡在45～55歲之期，有月經(jīng)紊亂史或人工絕經(jīng)史。②有典型的自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)癥狀，如潮熱，汗出，情緒不穩(wěn)定，失眠，多夢，易疲勞。2．鑒別診斷圍絕經(jīng)期綜合征癥狀幾乎涉及全身各系統(tǒng)，主要與以下疾病鑒別：(1)原發(fā)性高血壓家族有高血壓史，多年來以高血壓為主癥，病程緩慢，發(fā)作期收縮壓和舒張壓同時升高，晚期常合并心、腦、腎損害。(2)心絞痛每勞累過度，情緒激動或飽餐等誘發(fā)胸骨后疼痛，甚至放射至左上肢，持續(xù)約1～5分鐘，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油片后，癥狀得以緩解和控制。(3)圍絕經(jīng)期精神病進入圍絕經(jīng)期首次出現(xiàn)憂郁癥、妄想癥(如嫉妒妄想、被害妄想、疑病妄想等)和神經(jīng)官能癥。(4)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌子宮肌瘤好發(fā)30～50歲之間的女性，子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于50歲以上者。二者均可見不規(guī)則陰道出血，前者通過婦科檢查和b超可行鑒別，后者通過診刮病檢可與圍絕經(jīng)期月經(jīng)失調(diào)鑒別。(5)尿道及膀胱炎雖有尿頻、尿急、尿痛，甚至尿失禁，尿常規(guī)化驗可見白細(xì)胞，尿培養(yǎng)有致病菌，但經(jīng)抗感染治療能迅速緩解和消除癥狀。(6)增生性關(guān)節(jié)炎如脊柱、髖、膝等關(guān)節(jié)酸痛和發(fā)僵，且隨年齡增長而加重。x線檢查，關(guān)節(jié)有骨質(zhì)增生，或有骨刺，或關(guān)節(jié)間隙變窄等。【治療】1．一般治療圍絕經(jīng)期精神神經(jīng)癥狀可因個體素質(zhì)差異而表現(xiàn)出神經(jīng)類型不穩(wěn)定狀態(tài)，若因某種激惹精神狀態(tài)加劇癥狀，應(yīng)進行心理治療。影響其工作和生活時可選用適量的鎮(zhèn)靜藥以助睡眠，絕經(jīng)后還應(yīng)增加日曬時間，攝入足量蛋白質(zhì)及含鈣豐富食物，堅持體育鍛煉。2．激素替代治療(hrt)(1)雌激素應(yīng)用雌激素原則上應(yīng)選用天然制劑。(2)孕激素制劑最常用的是甲羥孕酮。(3)副作用1)子宮出血：hrt時的異常出血，多為突破性出血所致，但必須高度重視，查明原因，必要時作診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜病變。2)應(yīng)用性激素容易導(dǎo)致的副反應(yīng)：①應(yīng)用雌激素若劑量過大時容易出現(xiàn)乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，應(yīng)酌情減量，或改用雌三醇。②應(yīng)用孕激素可以導(dǎo)致抑郁、易怒、乳房痛和浮腫，患者常不易耐受。③應(yīng)用雄激素可以出現(xiàn)高血脂、動脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險，大量應(yīng)用出現(xiàn)體重增加、多毛及痤瘡，口服時影響肝功能。3)子宮內(nèi)膜癌：單一雌激素的長期應(yīng)用，可使子宮內(nèi)膜異常增生和子宮內(nèi)膜癌危險性增加。目前對有子宮者強調(diào)