湖北省20項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)目錄1、無(wú)菌技術(shù)（鋪無(wú)菌盤(pán)）2、皮內(nèi)注射術(shù)3、肌內(nèi)注射術(shù)4、靜脈留置針技術(shù)5、吸痰6、氧氣吸入技術(shù)（氧氣筒鼻導(dǎo)管給氧法）7、口腔護(hù)理8、生命體征測(cè)量技術(shù)（體溫脈搏呼吸測(cè)量）9、生命體征測(cè)量技術(shù)（無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量）10、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)11、電除顫技術(shù)12、鼻飼(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）13、更換引流袋/瓶技術(shù)14、導(dǎo)尿術(shù)15、灌腸術(shù)（大量不保留灌腸術(shù))16、胃腸減壓技術(shù)17、胸腔閉式引流管的護(hù)理18、痰標(biāo)本采集法19、軸線(xiàn)翻身法20、血糖檢測(cè)技術(shù)無(wú)菌技術(shù)（鋪無(wú)菌盤(pán)）【護(hù)理目標(biāo)】確用菌置菌（域成，內(nèi)無(wú)或無(wú)技無(wú)?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1．嚴(yán)則.2．操敞、盤(pán)干。3．按菌作,菌巾的應(yīng)嚴(yán)。4．并無(wú)腰至.5．鋪好的無(wú)菌盤(pán)在4h內(nèi)。6．用由中由洗?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1。2。3．操作過(guò)程則.【相關(guān)鏈接】巾方法:1．縱折法：治療巾縱折兩次，再橫折兩次，開(kāi)口邊向外.2．法療折一?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的將無(wú)菌巾鋪在干燥的治療盤(pán)內(nèi)形成無(wú)菌區(qū)放置無(wú)菌物品,以供實(shí)施治療時(shí)使用。評(píng)估內(nèi)容操作環(huán)境是否符合要.操作要點(diǎn)◆儀表：符合要求。◆操作用:治療盤(pán)2個(gè)，無(wú)菌持物鉗，菌物品，菌包(內(nèi)有無(wú)菌數(shù)塊，滅菌指示卡包外貼化指示膠）,記錄卡2張，彎，潔抹.◆操作步驟：實(shí)施要點(diǎn) 1．評(píng)估環(huán).2．備清潔干燥治療盤(pán)治療臺(tái),放治療盤(pán)于適當(dāng)。3．洗手，戴口。4．檢查無(wú)菌包有無(wú)松散、潮濕、破損，消毒指示膠帶有無(wú)變色及是否在有效期.5．打開(kāi)無(wú)菌:

48646424610意項(xiàng)

⑴解開(kāi)菌包系，挽結(jié)。⑵用手次打開(kāi)菌包層包布外、、右角。⑶取無(wú),用手打開(kāi)層包的內(nèi)用菌鉗次打內(nèi)層包的外、右、內(nèi)。⑷檢查菌指卡有變色.6．用無(wú)菌鉗取無(wú)菌巾一塊，放于治療盤(pán)內(nèi)。7．用無(wú)菌持物鉗依次還原內(nèi)層包布的內(nèi)、右、左、外角，無(wú)菌持物鉗放回?zé)o菌容器內(nèi)。。9．。0盤(pán)。1．雙手捏住菌巾上層兩角面,上下邊緣對(duì)蓋好無(wú)物品.2）.3．記錄備時(shí)間、容物及任人,并記錄開(kāi)時(shí)間、剩物品及任人。4．將無(wú)菌放于同物品的前面,以便優(yōu)先用,有效期為24小.5。6手,。限5。1．。2．。3．。4．間,無(wú)過(guò)4小。

664666444224合量A6；B4分；C2D0分評(píng)分

6分

1。求:扣1分2。儀表、著裝一項(xiàng)不符合要:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位：扣2分4。操作程序顛倒一處：扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處：扣2分6.一般違反操作原則：扣5分7.嚴(yán)重違反操作原:扣0上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限：扣1分皮內(nèi)注射術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)。操作規(guī)范、過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、確?；颊甙踩?準(zhǔn)確反度.【操作重點(diǎn)步驟】1．嚴(yán)格遵循查對(duì)制度、無(wú)菌技術(shù)操作原則藥。2．評(píng)估患者過(guò)敏史史，史。3．備好相應(yīng)的搶救藥于備0鹽上素。4．皮試液配.．后內(nèi)。6．正確判斷結(jié)。7．密切觀(guān)察病情，及時(shí)處理生.8．注理單/注.【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1．患者/。2．操作規(guī)范、未不傷。3．給藥時(shí)間正準(zhǔn).4．準(zhǔn)確判斷及記錄試驗(yàn)結(jié)果或。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的評(píng)估患者

常用于各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)、預(yù)防接種或作為局部麻醉的起始步驟。 11．詢(xún)問(wèn)了解患者的身體狀況、意識(shí)狀態(tài)。2．評(píng)估患者局部皮膚狀:藥物過(guò)敏試驗(yàn)常用前臂中段內(nèi)側(cè)預(yù)防接種也可選在上臂三角肌下緣。3．向患者解釋皮內(nèi)注射的目的，取得患者配合。操作要點(diǎn) 90◆儀表：符合要求。 5◆操作用物:1．基礎(chǔ)治療盤(pán)：無(wú)菌治療巾、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌紗布、碘伏70酒精、砂輪、棉簽、彎.2．注射盤(pán)：70％酒精、棉簽、彎盤(pán)，做過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)另備搶救盒（0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松各1支l、l）.3．其他：l。

10：1．核對(duì)床號(hào)、姓名,評(píng)估病人,詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，向病人做好解釋?zhuān)匀?shí)施要點(diǎn)得病人配.2．洗手，戴罩。備用物.3．在治療室備藥⑴取無(wú)菌治療巾按半鋪半蓋法鋪于治療盤(pán)內(nèi)。⑵按注射單取,查對(duì)藥名、濃度、劑量、有效,檢查藥液質(zhì)量。⑶彈下安瓿頸部藥液，用75％酒精棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在安瓿頸部鋸一痕.⑷用75％酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無(wú)菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內(nèi)有無(wú)碎屑。⑸檢查一次性注射器有效期，包裝是否完好。⑹核對(duì)藥物無(wú)誤，將針頭斜面朝下置入安瓿內(nèi)的藥液中，按無(wú)菌操作原則

4333343吸取藥液。⑺抽吸完畢，排盡空氣，再次核對(duì)藥物無(wú)誤，將空安瓿套住針梗，置于預(yù)先備好的無(wú)菌巾內(nèi)。4．整理治療臺(tái)。5．?dāng)y用物至病人床,核對(duì)病人號(hào)、姓，作好釋。6．選擇注射部,用75酒精毒皮膚。7．再次核對(duì)。排注射器空氣，整針尖面。8．左手繃緊前臂側(cè)的皮，右手注射器,針頭斜面向上，與皮膚呈5°角刺入。9．待針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)后，放平注射器。左手拇指固定針?biāo)?，右手推注入藥?.1ml，使局部形一皮丘迅速拔針頭.0。試后觀(guān)果。2。3。4手,。5果.限10分。1．則.2．作藥物過(guò)敏試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥史與過(guò)敏史。意項(xiàng) 3．忌用碘類(lèi)消毒劑，以免影響對(duì)局部反應(yīng)的觀(guān)察。4．保證進(jìn)針角度的準(zhǔn)確及注入的藥量準(zhǔn)確如對(duì)結(jié)果有懷疑應(yīng)在另一側(cè)前臂皮內(nèi)注入0.1ml生理鹽做照試驗(yàn).綜合質(zhì)量A5；B4分C3分D2分E1分；F0分評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分

552433563533235452。儀表、服務(wù)度一不符合求：扣2分3.操作程序按各實(shí)際值評(píng)分分

4.操作程序顛倒一處：扣1分5。違反無(wú)菌操作原則或注射原則一:扣5分6.認(rèn)真執(zhí)行三查對(duì)，反一項(xiàng):扣5分7.藥物過(guò)敏試驗(yàn)前，必須先詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，未詢(xún):扣5分8。操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限0％:扣1分肌內(nèi)注射術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1．嚴(yán)格遵循查對(duì)制度。2．評(píng)估患者病情、用位物。3．告知藥物相關(guān)知識(shí)及注射的配合技巧、注意事項(xiàng).4．將深織的。5．部肌肉以防針止。6．進(jìn)針后回抽無(wú)回血方。7．注射時(shí)掌握無(wú)痛注射技巧局肉；或頭,。8．注射中、注射后觀(guān)察患者作?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1．患者/。2．操作規(guī)范，未給患者造成不必傷.3．給藥時(shí)間正確、劑量準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分1．因藥物或病情因素不宜采用口服給藥。操作目的2．要求藥物在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效而又不適于或不必要采用靜脈注射。 1。53．藥物刺激性較強(qiáng)或藥量較大，不適于皮下注射。1．。2．中。者3．臀大肌注射的定位方法有兩種。一為“十字法"：從臀裂頂點(diǎn)向左或向右作避：取髂前上棘和尾骨聯(lián)線(xiàn)的外上1/3為部。4．向者肌射的得配。操要點(diǎn)◆表合。 5◆操用物:1．基礎(chǔ)治療盤(pán)：無(wú)菌治療巾、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌紗布、碘伏75%酒精、砂輪、棉簽、彎. 102．注射盤(pán)：碘伏、棉簽、彎盤(pán)、止血鉗。實(shí)施要點(diǎn)

3．其他:5ml一次性注射器、射單及液?！舨僮黧E: 751．對(duì)床、姓名,評(píng)估病人皮膚情，向人解釋作目的.32．洗手，戴口。準(zhǔn)用物。 33．在治療室備藥⑴取無(wú)治療巾半鋪蓋法鋪?zhàn)⑸鋬?nèi)。3⑵按注單取藥查對(duì)名、濃、劑、有效期,檢查藥液質(zhì)量。5⑶彈下瓿瓶頸藥液,用5酒棉簽消安瓿部，用輪在安頸部鋸一痕跡.⑷用75酒精棉簽擦去鋸痕處屑末，用無(wú)菌紗布包裹安瓿并折斷，檢查藥液內(nèi)有無(wú)碎屑。⑸檢查一次性注射器有效包裝是否完好。⑹核對(duì)藥物無(wú)誤將針頭面朝下置安瓿內(nèi)的液中按無(wú)菌操作原則吸取藥液。預(yù)內(nèi).4．整理治療臺(tái)。5．?dāng)y用物至病人床,核對(duì)病人號(hào)、姓，作好釋。6．協(xié)助病人取合適位，暴露射部位。7．常規(guī)消毒皮膚，干。8．再次核對(duì)，排盡氣。9．一手拇指和食指緊注射部皮膚,一手持注射器，以中指或無(wú)名指固定針?biāo)ㄓ檬直蹘?dòng)腕部的力量將針頭迅速垂直刺入肌肉內(nèi)2.5～3.5cm(針梗的2/3。0活可推液,同觀(guān)察反應(yīng).1。2。3。4罩.度:限10分內(nèi).1．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作原.2．需長(zhǎng)期作肌肉注射者，要有計(jì)劃地更換注射部.3．切勿把針梗全部刺,一旦發(fā)生斷針，應(yīng)盡快用止血鉗將斷端取.注意事項(xiàng)4．注射時(shí)須無(wú)回血方可推注藥液，如有回血?jiǎng)t應(yīng)拔出針頭重新消毒、注.5．保證準(zhǔn)確與安全用;需要兩種藥液同時(shí)注射時(shí)，要注意配伍禁.6．2歲以下嬰幼兒不宜選在臀大肌處進(jìn)行注射，有損傷坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)，可選用臀中肌、臀小肌處注射為佳。

333552333385453350.50.50.50.50。51量A5分;B4分；C3分; D2；E1分；F0分分

5綜評(píng)分

1.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分2.儀表、服務(wù)態(tài)一項(xiàng)不合要求:扣2分3。操作程序按各項(xiàng)實(shí)際分值評(píng)分4.操作程序顛倒一處：扣1分5。違反無(wú)菌操作原則或注射原則一次：扣5分6。認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，違反一:扣5分7.用錯(cuò)藥物此項(xiàng)不得分8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限％:扣1分靜脈留置針技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】建復(fù)?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.嚴(yán)制無(wú).2.評(píng)病藥.3.告知患者留置針的意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,囑留置針口不能泡在水中,弄濕敷料隨時(shí)更留免時(shí)事.4.選性直的。5.加強(qiáng)輸液前后導(dǎo)。6.關(guān)發(fā)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.患。2.操。3.留?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的為患者建立靜脈通路，便于搶救，適用于長(zhǎng)期輸液患者51. 詢(xún)問(wèn)了解患者的身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能.評(píng)估患者2. 評(píng)估患者局部皮膚狀況、靜脈充盈程度及血管彈.3. 向患者解釋使用靜脈留置針的目,取得患者配合。操作要點(diǎn) 65◆儀表：符合要求3◆操作用物：1. 治療盤(pán)無(wú)菌持物鉗、碘伏75%酒精砂輪、盤(pán).2. 輸液盤(pán)：碘伏、棉簽、止血帶、膠布、一次性手套、靜脈留置針、 5透明敷貼、一次性輸液器、瓶套、一次性治療巾、彎盤(pán)。3. 醫(yī)囑單、輸液卡，不干膠藥物標(biāo)簽、遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥.4. 輸液掛鉤或輸液架、抹.實(shí)施要點(diǎn)◆操作步驟：1。核對(duì)醫(yī)囑,準(zhǔn)備用物。2。核對(duì)患者床號(hào)、姓名，評(píng)估患者。3。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液，擦凈瓶上灰塵，核對(duì)藥名、濃度、劑量及有效期，檢查瓶口、瓶體、瓶?jī)?nèi)液體。4。填寫(xiě)、粘貼輸液卡，并倒貼于輸液瓶上，套瓶套。5。洗手，戴口罩，準(zhǔn)備膠布。6.啟開(kāi)藥液瓶鋁蓋中心部分，常規(guī)消毒瓶塞。按醫(yī)囑查對(duì)后加入藥物。瓶簽上簽名.7。檢查輸液器后關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取出輸液管和通氣管針頭同時(shí)插入瓶塞至

21032232針頭根部。再次核對(duì)。.臺(tái).再。.物,協(xié)。0。.檢查留置針型號(hào)及有效期，包裝是否完好.取出留置針，將輸液器上的針頭插入留置針的肝素帽,排盡空氣。2巾,，在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎上止血帶，常規(guī)消.13.戴手套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管，再次核對(duì)并排盡空氣，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，取下外套.4手緊皮膚定靜手持置針翼,囑病人握在血上方使針與皮成1530°角進(jìn)針，見(jiàn)回血后再進(jìn)針少許，送外套..松開(kāi)止血帶，囑患者松拳，打開(kāi)調(diào)節(jié)器,一手固定留置針針翼，抽出枕芯（開(kāi)放式留置針壓住導(dǎo)管前端處?kù)o,抽出針芯,連接肝素帽或正壓接頭。用無(wú)菌透明貼膜作封閉式固.再無(wú)菌透明貼膜上注明穿刺日期時(shí)間責(zé)任..取回止血帶，撤去治療巾,脫下手套。根據(jù)病情、年齡和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。7對(duì),在輸液卡上注明間、滴并簽名.18.協(xié)助患者取舒適臥位，詢(xún)問(wèn)需要并將呼叫器置于患者可及的位置。19.隨時(shí)觀(guān)察病情變化。0。1罩.22.封管時(shí)，消毒肝素帽或正壓接頭，用5—10ml。限15分鐘。

123332353211112指患者注意項(xiàng)

1. 向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。2. 姿。1. 更換透明貼膜,也要記錄當(dāng)時(shí)穿刺日.2. 靜脈套管針保留時(shí)間可參照使用說(shuō).3. 每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無(wú)紅腫詢(xún)問(wèn)患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管，給予處理。

205綜合質(zhì)量評(píng)分綜評(píng)分

A5；B4分；C3分；D2；E1分；F0分 51.用物缺一項(xiàng)或者不符合要:扣1分2。儀表、著裝一項(xiàng)不符合要:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位：扣2分4。操作程序顛倒一:扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處：扣2分6.一般違反操作原:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原:扣0上8。限20:扣1分吸痰【護(hù)理目標(biāo)】能吸凈痰液，呼吸道通暢?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.音血氧飽和等，,作..擇適(的∕2管約30c約55m。.掌握正確的吸痰方法，安全有效的吸出痰液。吸痰管插入合適深度,調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力人300—4mg兒250300mmHg轉(zhuǎn)液先吸氣管內(nèi)鼻痰5歇35鐘..隔5再。.下降等應(yīng)停止操作，給予吸氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.解。.患者的無(wú)傷.【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的清除患者呼吸道分泌,保持呼吸道通暢。51. 了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。評(píng)估患者2. 患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、部位。3. 對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋?zhuān)〉没颊吲浜?。操作要點(diǎn) 65◆儀表：符合要求3◆操作用物：1. 中心／電動(dòng)吸痰裝置。2. 治療:治療碗2個(gè)（內(nèi)盛無(wú)菌生理鹽水、分別用于吸痰前預(yù)吸以及吸 5痰后沖洗導(dǎo))，無(wú)菌鑷及缸，一次性治療,手電筒，彎盤(pán)。實(shí)施要點(diǎn) 3. 必要時(shí)備壓舌板，口咽氣道，接線(xiàn).◆操作步驟：.物.2。核對(duì)床號(hào)、名，評(píng)患者。3.檢查吸引器儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)消毒液(200ml，擰緊瓶塞。連接導(dǎo)管,接通電源,打開(kāi)開(kāi),調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，將吸引器放于床邊適當(dāng)處。.。

210325。備齊用物攜至患者床旁，再次核對(duì)、解釋?zhuān)匀〉煤献鳌?。檢查患者口、鼻，取下活義齒。7。協(xié)助患者頭偏向側(cè)，略向仰，鋪治巾于頜下。8。戴手套,連接吸痰管，打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，試吸少量生理鹽水，檢查吸引器是否通暢，潤(rùn)滑導(dǎo)管前端。9。如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者用壓舌板或口咽氣道幫助張口，吸痰完畢取出壓舌板或口咽氣道。0，。1吸。.吸。3。必要時(shí)更換無(wú)菌鑷及吸痰管經(jīng)鼻腔吸引。吸痰完畢，關(guān)上吸引器開(kāi)關(guān),擦凈患者面板分泌物，脫手套。4位,協(xié)助患者取舒適臥。詢(xún)問(wèn)患需要。15.處理用物。16.洗手,取口..。限7。

3334355333221導(dǎo)者注意事項(xiàng)

1. 如果患者清,安撫患者不要緊,指導(dǎo)其自主咳嗽。2. 告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排.1. 按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔、敏.2. 吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒；如液多，需要次引應(yīng)隔3—5分鐘患耐后進(jìn)。根痰只使用一。3. 痰液黏稠可以配合翻身扣背蒸汽吸入或霧化吸入出現(xiàn)缺氧癥狀如紫紺、心率下降等應(yīng)立即停止吸痰，休息后再吸。4. 觀(guān)察患者痰液性狀、顏色和量。

205綜合質(zhì)量A5；B4分；C3分;D2；E1分;F0分評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分

52。儀表、著裝項(xiàng)不合要求：扣2分3。溝通指導(dǎo)一不到：扣2分分

4。操作程序顛一處：扣1分5。操作程序錯(cuò)或遺一處:扣2分6。一般違反操作原:扣5分7。嚴(yán)重違反操作原則：扣10分以上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限％:扣1分氧氣吸入技術(shù)（氧氣筒鼻導(dǎo)管給氧法)【護(hù)理目標(biāo)】缺安全.【操作重點(diǎn)步驟】1.物。.流。.評(píng)，氧。1）鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧是。2）以較低流量氧來(lái)提供高的吸氧濃度；③（卞得里）面罩吸氧適合于需要嚴(yán)格控持氧.3）氧童者..病的。.使用氧氣,時(shí)導(dǎo)關(guān)。.保留5kg/c2，塵爆或氧,?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.氧的。.得善.【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的提高患者的血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺.51. 詢(xún)問(wèn)患者身體情況:①病情和缺氧情況②意識(shí)狀態(tài)及合作程度③患者鼻腔有評(píng)估患者 無(wú)鼻痂、鼻中隔偏曲、損傷和出血。2. 向患者解釋吸氧的目,取得患者的配合。操作要點(diǎn) 65◆儀:符合要求3◆操作用:1. 氧氣筒及氧氣架2. 氧氣表安裝盤(pán)氧氣壓力表裝置一,濕化瓶?jī)?nèi)盛1∕312冷開(kāi)水或蒸餾水,扳手，彎盤(pán)“四卡，玻璃接管及保護(hù)套。3. 輸氧盤(pán)：治療碗（內(nèi)盛小無(wú)菌鑷、紗布、鼻導(dǎo)管2根，小杯（內(nèi)盛清

5實(shí)施要點(diǎn)

水，棉簽，別針，剪刀，膠布，手電筒，筆，輸氧單，彎.◆操作步驟1。核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用.2名,評(píng)患。3。洗。4。檢筒備（防氣否牢系全。5.通上.

2102336.管好,氣.7.分離鼻導(dǎo)管，流量開(kāi)關(guān)。8.推氧氣筒于者床。洗手.9。攜用物至患者床邊，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名。10.備膠布,協(xié)助患者舒適位。.。.測(cè)量鼻導(dǎo)管插入度：鼻尖耳垂2∕3長(zhǎng)度。13潤(rùn),腔,布。.。.。16。記錄用氧時(shí)、流量并簽名。17.整理床單位。問(wèn)患者要。18.處理用物.19。洗,取口罩。20記錄?！舨僮魉俣龋和瓿蓵r(shí)間12分鐘。

332231335222222指患者注意事項(xiàng)

1. 根據(jù)患者病情指導(dǎo)有效呼吸。2. 告知患者勿自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流.3. 告知患者若感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。4. 告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。1. 用氧前，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣，是否通暢。2. 注意用氧安,切實(shí)做好“四：即防火、防震、防熱、防油。3. 使吸時(shí),變量,先處,調(diào)上.4. 急性肺水腫患者濕化瓶?jī)?nèi)加20％-30%酒精，以改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。5. 持續(xù)吸氧的患,應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行更換。6. 觀(guān)察、評(píng)估患者吸氧效.

2057. 氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，壓力表至少要保留5/cm2，以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi),再充氣時(shí)引起爆.8. 對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿(mǎn)”或“空”的標(biāo)志。綜合質(zhì)量A5；B4分；C3；D2；E1分F0分評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分

52。儀表、著裝項(xiàng)不合要求：扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到:扣2分分4。操作程序顛倒一處：扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一:扣2分6。一般違反操作原:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原:扣0上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限％:扣1分口腔護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】異持和?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.理。1）口腔護(hù)理少2∕。2）特常,協(xié)助.3）護(hù)禁潔.4）鼓者。.告知患者∕合。.擇口液材。）腔值。2）一可或腔者夾棉進(jìn)操.3）對(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉菌。.過(guò)格防..作名.【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.者護(hù)釋..腔得善。.黏損況確..記錄確。【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的評(píng)估患者

1. 保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā).2. 觀(guān)察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信. 53. 保證患者舒適。1. 詢(xún)問(wèn)了解患者的病情及口腔衛(wèi)生狀況。2. 向患者解釋口腔護(hù)理的目的、方法，注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)

操作要點(diǎn) 65◆儀表：符合要求 3◆操作用物：治療盤(pán)、治療碗2個(gè)（一個(gè)盛漱口水溶液，一個(gè)盛浸濕的無(wú)菌棉球、彎止溫器.

5◆操作步驟1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2。核對(duì)患者床號(hào)、名，評(píng)患者。3.洗手，戴口罩。4.攜用物至床邊，再次核.5。6.取治療巾，圍于患者頜下，置彎盤(pán)于口角旁。7。棉簽濕潤(rùn)口.8。協(xié)助患者用水管水漱口,必要時(shí)用治療巾凈口周?chē)?患者口,操作一手手筒一手壓板觀(guān)口腔況義者先取。10.用彎止血鉗夾取含有腔護(hù)理液棉球擰干棉囑患者咬上下，擦洗對(duì)側(cè)齒外側(cè)面2次;近側(cè)齒側(cè)面2次（縱向洗門(mén)齒。1。囑患者張口，擦洗對(duì)側(cè)上內(nèi)側(cè)面、上咬合面；下內(nèi)側(cè)面、下咬合面（由內(nèi)向外，縱向擦洗到門(mén)齒,弧形擦洗對(duì)側(cè)頰部。12。同法擦洗近側(cè)。13擦洗硬腭、舌面及舌對(duì)側(cè)、近側(cè)。14。協(xié)助患者漱口用紗布擦患者口唇。15。再次用電筒查看口腔情況，確定是否清洗干凈。16撤去彎盤(pán)及治療巾。17。詢(xún)問(wèn)患者感,協(xié)助患者取舒適體，整理單位。18.處理用物。19。洗手，取口罩。20。記錄?！舨僮魉?完成時(shí)間限10分內(nèi).

210222212355531223221指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)

1. 告知患者再操作過(guò)程中的配合事項(xiàng)。2. 指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。1. 操作者動(dòng)作輕柔，避免金屬鉗端碰到牙齒,損傷粘膜及牙齦,對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)當(dāng)特別注意。2. 對(duì)昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。3. 使用開(kāi)口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入。4. 擦洗時(shí)須用止血鉗夾緊棉,每次一,防止棉球遺留在口腔內(nèi)。5. 如患者有活動(dòng)假,應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。6. 護(hù)士操作前后應(yīng)當(dāng)清點(diǎn)棉球數(shù)量。

205綜合質(zhì)量A5分;B4分；C3分;D2分E1分；F0分評(píng)分1.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分綜評(píng)分2.儀表、著裝項(xiàng)不符要求：扣2分3。溝通指導(dǎo)一不到位:扣2分

54.操作程序顛倒一處：扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處：扣2分6.一般違反操作原:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原:扣0上8。限20:扣1分生命體征測(cè)量技（體溫脈搏呼吸測(cè)量）【護(hù)理目標(biāo)】1.者。.準(zhǔn)確測(cè)量搏診施依。.狀。【測(cè)量體溫重點(diǎn)步驟】1.溫線(xiàn)及化,。.對(duì)入院后天術(shù)(娩)后3天溫4次。危重患者、早觀(guān)施0分需測(cè)體溫。.前0分溫素..股。.患量。.體溫相必,溫3方。.同時(shí)注意患者的各項(xiàng)輔助檢查，如血、尿常規(guī)、胸片、B果等..吸率現(xiàn)。.做好使用后體溫計(jì)的消毒。.時(shí)確錄?！緶y(cè)量脈搏的重點(diǎn)步驟】1.內(nèi)。.協(xié)助患者取自然體位,評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測(cè)量部位.避免在偏癱動(dòng)肢等。.護(hù)士搏、準(zhǔn),測(cè)0秒，心律失常、危重患者測(cè)1分鐘率1。.,短絀,需2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率,計(jì)時(shí)1.5.,觀(guān)悸醫(yī)士醫(yī).6.結(jié)上。【測(cè)量呼吸的重點(diǎn)步驟】1.同胸用。2.患者取自然體位護(hù)士保持診脈手勢(shì)觀(guān)察患者胸部或腹部的起伏測(cè)30秒危患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1。3..4.觀(guān)情膜紺.5.觀(guān)察患者神志變化，有無(wú)煩躁不安、意識(shí)模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)。6.對(duì)械意數(shù)斷.7.測(cè)記或，了解病情的動(dòng)態(tài)變化?！緶y(cè)量體溫的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.護(hù)。2.及獲資料.3.記錄準(zhǔn)確?！緶y(cè)量脈搏的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.護(hù)量正。2.測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)。3.記錄準(zhǔn)確。【測(cè)量呼吸的結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.護(hù)操法。2.記錄準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分1.操作目的2.1.者

判斷患者的體溫、脈搏、呼吸有無(wú)異常?；?提 5。詢(xún)問(wèn)患者身體情況：1）病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、年齡、合作程.2）患者30分鐘內(nèi)無(wú)食冷熱、冷熱、浴劇烈動(dòng)情緒激動(dòng)使興奮（濃、咖、使用鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類(lèi)藥物等。3）被測(cè)量部位有無(wú)創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥。2。向患者解釋測(cè)量體溫、脈搏、呼吸的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)操作要點(diǎn) 65◆儀表:符合要求。 3◆操作用物：治療盤(pán)、體溫計(jì)、清潔容器(內(nèi)備已消毒體溫計(jì)1支）,另備一容器（放使用后的體溫計(jì))表(量 5。驟1。核對(duì)患者床號(hào)、名，評(píng)患者。 102。洗手，戴口.檢查體溫是否完好將水銀甩至3℃下。4.旁.再次。34。根年體患位。35。測(cè)求計(jì)。1）貼間10。2窩,間 83。3門(mén)3—4cm,測(cè)量時(shí)間3分。6。：1)搏宜.2）一般患者可以測(cè)量0秒,脈搏異者測(cè)量1分鐘,核實(shí)后告師。7.測(cè)量呼:1）為量30.2）情數(shù)1鐘.8。告知患者脈搏、吸次數(shù)，記錄。9。按規(guī)定時(shí)間取出溫計(jì)，并含消毒液布擦拭后取體溫?cái)?shù)。0。告知者測(cè)量果，并錄。1。整理患者、被，協(xié)患者取舒體位,詢(xún)問(wèn)患者需要.2。清理物，毒體計(jì)。13.洗手，取口罩。14.將測(cè)量結(jié)果繪于體單上.◆操作速度：完成時(shí)間限12分鐘。

553333322指患者項(xiàng)

1. 告知患者測(cè)量結(jié)果。2. 告知患者測(cè)量體溫、脈搏時(shí)的注意事.3. 告知患者測(cè)量口溫前15—0用。4.根據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫脈搏呼吸的方.1.身旁.2. 如有影響測(cè)量體溫的因素,應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符,應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。4. 極度消瘦的患者不宜測(cè)腋.5. 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎,再口服蛋清或牛

205奶延緩汞的吸收.若病情允許,服富含纖維素食物以促進(jìn)汞的排泄。6. 脈搏短絀的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏,另護(hù)士聽(tīng)心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。7. 呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影,測(cè)量時(shí)不必告訴患者。8. 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。綜合質(zhì)量A5；B4分；C3；D2；E1分；F0分評(píng)分

51。缺：扣1分綜評(píng)分

2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要:扣2分3。溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位：扣2分4.操作程序顛倒一處：扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一:扣2分6。一般違反操作原:扣5分7。嚴(yán)重違反操作原則：扣10分以上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限：扣1分生命體征測(cè)量技術(shù)無(wú)創(chuàng)血壓）【護(hù)理目標(biāo)】準(zhǔn)確測(cè)量患者血壓，觀(guān)察血壓的動(dòng)態(tài)變化,了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，為疾病診療和制定護(hù)供?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1。掌.1)據(jù)、應(yīng),。2。3化均。. 。3。選。4。指。5。被測(cè)肢體與心臟、血壓計(jì)“0”點(diǎn)在同一水平。血壓聽(tīng)不清或有異常時(shí),將水銀柱降至“0點(diǎn),隔—2新。. 常有搏體征,。7。評(píng).. 測(cè)量上.. 養(yǎng).【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.士方確。2.測(cè)果確。.記錄確?！緦?shí)施要點(diǎn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的評(píng)估患者

1. 測(cè)量和記錄患者血壓，判斷有無(wú)異常情況。2. 監(jiān)測(cè)血壓變,間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能。1. 詢(xún)問(wèn)患者身體情況：1）病情和基礎(chǔ)血壓值。2）意識(shí)狀態(tài)及合作程度。3）患者30分鐘內(nèi)熱敷、沐浴活動(dòng)、緒波動(dòng).4）被測(cè)量肢體有無(wú)偏癱、功能障,測(cè)量部位皮膚有無(wú)損.

52。向患者解釋測(cè)量血壓目的，取得患者配合。操作要點(diǎn)◆儀表：符合要.◆操作用物：治療盤(pán)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄單。◆操作步驟：1。核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。.核對(duì)患者號(hào)、姓，評(píng)估者。.。.手,。.備齊用物攜床旁桌。再次核。.協(xié)助患者取坐位或臥位。保持血壓計(jì)零點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟筒一水平處。取臥位時(shí)平腋中線(xiàn)；坐位時(shí)平第四肋。.卷袖露臂掌向上肘部直。.打開(kāi)血壓計(jì)，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂膀中部，下緣距肘窩2—3cm，纏袖帶，松緊以能插入一指為宜。實(shí)施要點(diǎn) 9。聽(tīng)診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門(mén),勻速向袖帶內(nèi)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后,再升高20-30mmHg.10。勻速緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜，注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音變化。1動(dòng)失,此（如果血壓未聽(tīng)清或異常，需要重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū),使汞柱降至“0”點(diǎn)再測(cè)）12.測(cè)量完畢,還原聽(tīng),松袖，整患者袖。13.排盡血壓計(jì)袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)。血壓計(jì)盒蓋右傾45°，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀開(kāi).蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。4被,詢(xún)問(wèn)需要.15.處理用物。6。7。限7分。

6535210222424446333222指患者1. 告知患者測(cè)量結(jié)果。 20注意事項(xiàng)

2. 告知患者測(cè)量血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。3. 根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。1. 保持測(cè)量者視線(xiàn)與血壓計(jì)刻度平行。2. 長(zhǎng)察患到定：部位。3. 按照要求選擇合適袖帶。4. 若衣袖過(guò)緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。

5綜合質(zhì)量評(píng)分分

A5分;B4分；C3分;D2分E1分F0分 51.用物缺一項(xiàng)或者不符合要:扣1分2。儀表、著裝一項(xiàng)不符合要求：扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到:扣2分4.操作程序顛倒一:扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處：扣2分6。一般違反操作原:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則：扣0上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限:扣1分心肺復(fù)蘇術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】呼得、蘇CR?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.評(píng)安意情。.動(dòng)服M。3.增將平板。.解開(kāi)衣扣通呼吸。.判斷吸。1）通要。2）在CPR過(guò)程中，各種通氣氣,均推薦續(xù)1秒，以使患者。3）人防。.胸外。搏過(guò)10秒在10不搏胸心壓.。1）替換按壓時(shí)間應(yīng)控制在5盡短壓.2）CR每2或5吸。.盡早顫顫備,除束即按壓..建立有效道藥。.據(jù)復(fù)效,。10.患份。.準(zhǔn)確及錄后6成.【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.、。.程?！鞠嚓P(guān)鏈接】1.童表：成人≥8） 童（18） 兒(1）吸率 16—0次/分氣度 90°脈診 動(dòng)脈壓法 掌根壓置

60°頸股動(dòng)脈雙單掌根頭線(xiàn)骨處

8—0分30°肱股動(dòng)脈單手中指與無(wú)名指或環(huán)抱法緊貼乳頭連線(xiàn)下方胸骨處壓度 4—5cm壓度 0分

胸的∕1∕2厚度00次∕分 10—140次分壓例 30︰2 0︰單、5︰2（雙）.動(dòng)服S：如果發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)動(dòng)EMS統(tǒng)（撥急電話(huà)動(dòng)除儀,有AED,行CPR，如果需要，可進(jìn)行除顫..如果救按行CPR動(dòng)ES取出A..對(duì)淹溺、窒息患者或昏迷?xún)和?，先?個(gè)周約2分鐘動(dòng)EMS?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的

的者.

51. 判斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍患者肩,確認(rèn)患者意識(shí)喪失。2. 判斷患者吸：一（有無(wú)吸音)、二看（有胸部起、三覺(jué)（有無(wú)評(píng)估患者 氣體逸出。3. 判于。點(diǎn)求點(diǎn)◆物:器：1護(hù).失.。

853562.立即呼救，尋求他人幫助。3.使患者仰,，。4.判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)當(dāng)為10如動(dòng),。5：1位:下13（3分)2）指交扣離開(kāi)胸壁，只以掌根部接觸按壓處。雙臂位于患者胸骨正上方,雙肘關(guān)節(jié)伸直，使肩、肘、腕在一條直線(xiàn)上，并與患者身體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌根不離開(kāi)患者胸部(3）3)按壓幅:成人胸骨下陷4—5cm（2分）4）按壓時(shí)間︰放松時(shí)︰1。(3）5)按壓頻率100次∕分（3分）6)每次按壓應(yīng)讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流（2分）7）盡可能不中斷胸外按壓（1分）8）胸外按壓︰人工呼=3︰2.3分）6.覺(jué),為0示吸.7。開(kāi)放氣道：1）如有明確的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活動(dòng)義,則取下。2仰頭抬頦法開(kāi)放氣道①操作者一手置于患者前額手掌向后下方施力，地。8。實(shí)施人工呼吸兩種法任選一1）口對(duì)口人呼吸：保氣道通，用壓額手的拇和食指捏鼻子，

431020108正常吸一口氣,屏氣，雙唇包繞密封患者口部，用力吹氣,看見(jiàn)胸廓上抬吹時(shí)為1秒.吹畢開(kāi)鼻的觀(guān)胸上況.重復(fù) 10吹氣一次。2）應(yīng)用易吸將吸連接氣氧量810升∕.一手“EC”法固定面罩，另一手?jǐn)D壓呼吸.每次送氣400—600ml，頻率10—12次∕分。9作5個(gè)復(fù),進(jìn)步持;如作5個(gè)斷,直至有條進(jìn)行級(jí)生命支。 4判斷效指征:呼吸恢復(fù)能觸大脈搏動(dòng);瞳孔大變小反射在；面色口唇紫轉(zhuǎn)為潤(rùn)；眼活動(dòng)睫毛射。10．復(fù)蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一,進(jìn)入下一步的生命支持。 2◆操作速度：完成時(shí)間限4—6分鐘以.1. 人工呼吸時(shí)送氣量不宜過(guò)大，以免引起患者胃部脹氣。2. 胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度,盡可能不中斷胸外按壓,每次胸外按壓注意事項(xiàng) 后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。 53. 直.掌。綜合質(zhì)量評(píng)分綜評(píng)分

A5；B4分；C3分;D2；E1分；F0分 51.用物缺一項(xiàng)或者不符合要:扣1分2.儀表、著裝一不符要求：扣2分3。溝通指導(dǎo)一不到位:扣2分4.操作程序顛倒一處：扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處：扣2分6。一般違反操作原則：扣5分7.嚴(yán)重違反操作原:扣0上8。限20:扣1分電除顫技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】患全。【操作重點(diǎn)步驟】1.電均極。.臨床除顫體位多采用前側(cè)位：即將胸骨除顫電極板放在胸骨右緣第二肋間(心底部）,將之間的距離必須≥10cm。.搏器部位至少10cm。.選擇前后位放置電極板方式。.在0秒出音..接能品。.時(shí)氣炸..速確..后電上鹽。.顫時(shí)除以貽搶時(shí)定顫成功或發(fā)生—離)【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.顫、。.程?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的糾正患者心律失.5評(píng)估患者了解患者病情，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。操作要點(diǎn)◆儀表：符合要求?！舨僮饔梦铮撼澠?、導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布.◆操作步驟：1。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備用物。.名,評(píng)估。.。.迅速攜用物患者床。.立即將病人去枕平臥于硬板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松開(kāi)衣扣,暴露胸部。.。實(shí)施要點(diǎn) .將導(dǎo)電涂于電板上或用4層鹽水紗包裹極板。波1波.電極板置于人胸部正部（分別于心尖部心底部)緊貼皮并稍施以壓力.10.工作人員稍離開(kāi)床緣，避免與患者和床接觸。.充電至所需量后再次察心電示確實(shí)要除顫兩拇同時(shí)壓電極板“電”鈕迅放電顫.12.用紗布擦凈患者皮,幫患穿衣褲,擦干極用。3。操作完，將能量關(guān)回復(fù)零位,并充電備用。4。5。做好顫器清潔維護(hù).◆操作速度：完成時(shí)間限3分。

853535556351085103252注事項(xiàng)

1. 除注少10厘。2. 除顫前確定周?chē)藛T無(wú)直接或間接與患者接觸。3. 操作者身體不能與患者接,不能與金屬類(lèi)物品接觸。4. 動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確。5. 保持除顫器完好。

5綜合質(zhì)量A5；B4分；C3；D2；E1分；F0分評(píng)分

51。缺：扣1分綜評(píng)分

2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要:扣2分3。溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位：扣2分4。操作程序顛倒一:扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一:扣2分6.一般違反操作原:扣5分7。嚴(yán)重違反操作原則：扣10分以上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限：扣1分鼻飼（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）【護(hù)理目標(biāo)】經(jīng)營(yíng)給徑?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.者泄飼機(jī)每4小鼻一。者食飼。.了解上一次鼻飼時(shí)間、進(jìn)食量和胃殘液量,觀(guān)察有無(wú)反流、嗆咳、嘔吐、腹脹、腹痛.避、胃飼。.者方法..頭3—頭..每次鼻飼量200—300ml。鼻飼液溫度為38-40℃;固體藥物應(yīng)充分碾碎,完全溶解后方可注入；鼻飼液的黏稠度以用注射器注入不困難為度。.水20ml液,完畢用20-l溫開(kāi)道定..鼻飼過(guò)程中觀(guān)察有無(wú)嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況.如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤音便。.準(zhǔn)確量及。.做腔潔。.者見(jiàn)。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.患者或家屬對(duì)提供意..鼻確。.記準(zhǔn)確.【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的

分復(fù).

51.評(píng)估患者2.3.

詢(xún)問(wèn)患者身體情況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。中。向患者解釋鼻飼的目的，取得患者配合。實(shí)施要點(diǎn)

操作要點(diǎn) 65◆儀表：符合要求。3◆操作用物：治療盤(pán)、治療碗（內(nèi)盛紗布2塊、一次性胃管、治療巾50ml灌（2（1（2、 5、38—0。驟1。核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2.核對(duì)患者床號(hào)姓名，估患者。3.洗手，戴口罩。4.攜用物至患床旁，次核對(duì)。5,協(xié)盤(pán)。6.檢查并打開(kāi)胃管包裝袋。7.戴無(wú)菌手套，檢查胃管是否通暢，用石蠟油紗布潤(rùn)滑胃管前端。8.測(cè)量插管長(zhǎng)度(一般為前額發(fā)際到胸骨劍突處或由耳垂至鼻尖,鼻尖至胸骨劍突的距離，成人約45-55c，嬰幼兒14-18c，做好標(biāo).

2102221339.一手持紗布托住胃管,一手持胃管前端自鼻腔輕輕插入10-15c，囑患者吞咽，順勢(shì)將胃管向前推,直至預(yù)定長(zhǎng)度，初步固定。

410中,不，中;，。11.檢查胃管是否在胃,確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方法如下：1吸,有液抽2）入10l后3)泡出.12。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，撤除彎盤(pán)，用膠布固定胃管。13.先注入少量溫開(kāi),再注流食。14。鼻飼完畢，注少量溫開(kāi)沖洗胃管.15.將胃管開(kāi)口端閉,用紗布包好，用別固定于合處。16。協(xié)助患者清潔口腔、鼻部及面部，撤去治療巾.清洗灌注器，放入鼻飼盤(pán)內(nèi)用紗布蓋好備用。將鼻飼盤(pán)放于床旁桌.17.脫手套。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位。詢(xún)問(wèn)患者需要。18。處理用物。19。洗手，取口罩。20.記.限15分內(nèi).

55322222221指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)

1.告知患者插胃管和鼻飼不良反應(yīng)。2.告知患者插胃管和鼻飼操作中不適及配合方法。3.指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或吞咽動(dòng)作。4.帶管患者注意胃管脫出。1.插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳呼吸困難紫紺等表示誤入氣管應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。2.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)（約15cm，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。3.每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi),并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過(guò)150ml時(shí)應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。4.用20l水沖管,防止管。

2055.鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加,以免蛋白凝.6.對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。綜合質(zhì)量評(píng)分分

A5；B4分；C3分;D2分;E1分F0分 51。求:扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要:扣2分3。溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位：扣2分4。操作程序顛倒一處：扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一:扣2分6.一般違反操作原則：扣5分7。嚴(yán)重違反操作原則：扣10分以上8。操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20:扣1分更換引流袋∕瓶技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】操作過(guò)程無(wú)漏液固暢?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.核，管。.的了程度。3.告名的..引行等..妥，引管..,體。.有更?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.患對(duì)理滿(mǎn)..操作過(guò)程順利染痛。.引效?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分操作目的操作過(guò)程無(wú)漏液、無(wú)污染。引流管固定穩(wěn),引流通暢，引流效果好。5評(píng)估患者

1.患者的年齡、病情、治療、意識(shí)和合作能力。2.留置引流的目的、時(shí)間及引流的位置和種類(lèi)。3.引流液的量、顏色、性狀及流速。4.術(shù)部敷料有無(wú)滲血、滲.

105.患者及家屬對(duì)引流管知識(shí)的知曉度。操作要點(diǎn)◆儀表：符合要求◆操作用物：引流袋∕瓶、消毒用品、無(wú)齒血管鉗、必要時(shí)備換藥物品等?！舨僮鞑襟E：1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2.核對(duì)患者床、姓名評(píng)估患者.3。洗手，戴口罩必要時(shí)手套。4。核對(duì)一次性引流袋∕瓶的有效期，檢查包裝有無(wú)破損、漏氣。5.攜用物至病人床旁，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名。6.協(xié)助患者取舒體位，注保護(hù)隱私.7．暴露引流管與引袋∕瓶接處。實(shí)施要點(diǎn) 8。引流管下鋪療巾，彎盤(pán)。9.用血管鉗緊引流近端。10.分離引流管與流袋∕接頭。11。由內(nèi)向外消引流管管及外周。12。將新的引流或瓶與引管連接。13.松開(kāi)血管,觀(guān)察引流情況確認(rèn)引通暢14。固定引流袋或.15.撤治療巾、彎盤(pán)，整理床單位，協(xié)助患者取利于引流的體位。16．觀(guān)察引流液的量、顏色、性質(zhì)，觀(guān)察引流口周?chē)つw情況等,詢(xún)問(wèn)患者需要。17。處理用物.洗手，取口.記錄?！舨僮魉俣龋和瓿蓵r(shí)間限10分。

6046253434222222324531.指患者 2.3.

告知引流目的更換引流袋∕瓶的目的必要的護(hù)理配合及自我觀(guān)察的技巧和事項(xiàng)。告知維持有效引流的意義和方.指導(dǎo)患者不要自行拔出引流,保持引流袋∕瓶引流通暢。

101.意識(shí)模糊、煩躁不安和不合作者必要時(shí)使用約束.2.按引流目的設(shè)置引流袋∕瓶放置高度，必要時(shí)建立負(fù).3.引流液異常或敷料有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處.4.操作者做好自我防.注意事項(xiàng)5.要使用無(wú)齒血管鉗夾緊引流管，以放引流液漏出及因多次更換時(shí)夾損引流 10管.6.消毒引流管管口及外周時(shí)注意由內(nèi)向外。7.固定引流管時(shí)注意留有足夠的長(zhǎng)度，方便患者翻身活動(dòng)。8.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。按引流袋∕瓶性質(zhì)及引流目的的不同定期更.綜合質(zhì)量評(píng)分綜評(píng)分

A5分;B4分；C3分；D2；E1分；F0分 51.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分2。儀表、著裝項(xiàng)不合要求:扣2分3。溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位：扣2分4.操作程序顛倒一處：扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處：扣2分扣5分扣0上限扣1分導(dǎo)尿術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】作利到.【操作重點(diǎn)步驟】1.評(píng)估患者的年齡、性別、病情、導(dǎo)尿目的、合作程度、膀胱充盈等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果,選估。.告留義及得。.導(dǎo)執(zhí)則護(hù)者私。.掌握男性和女性患者的會(huì)陰消毒的方法與順序。.掌同順置。為2—m,為4m為6.4c1歲為。2cm，0為10.5cm,4歲為12.2cm,為2022cm。插入尿度入1,留置尿管入7—10cm。.根。.維排胱擠?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.患者及家屬對(duì)給予的解釋和護(hù)理表示理解和滿(mǎn)意..操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。.嚴(yán)過(guò)。.尿固妥.【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】一次性導(dǎo)尿包為女病人導(dǎo)尿術(shù)操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分1.協(xié)斷.2.為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛.操作目的3.盆腔內(nèi)器官手術(shù)前導(dǎo)尿，以排空膀胱，避免手術(shù)中誤傷。 2。54.保留導(dǎo)尿管用于昏迷、尿失禁或會(huì)陰部有損傷時(shí)，以保持局部干燥、清潔；某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后，以促使膀胱功能的恢復(fù)及切口的愈合。5.搶救休克或重危病人，正確記錄尿量、比,以觀(guān)察腎功.1.過(guò)容 等.2.有無(wú)膀胱、尿道、前列腺疾病、膀胱充盈、會(huì)陰部情況。3.患者及家屬對(duì)導(dǎo)尿知識(shí)的知曉程度。實(shí)施要點(diǎn)

操作要點(diǎn)◆儀表：符合要求◆操作用物：治療盤(pán)、一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包（治療碗2、鑷子2、5%活碘球2球1套2管1巾10l一注射盛水10ml，。：1。核對(duì)床號(hào)、姓,評(píng)估人況,向人做備。2.根據(jù)季節(jié)關(guān)門(mén)窗，大房間用屏風(fēng)遮擋,協(xié)助病人清洗外陰（自理病人自行清洗。3。洗手，戴口罩。檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包是否在有效期內(nèi)、有無(wú)漏氣、破口。4。備齊用物至病人床,將治療盤(pán)放床桌上.5.再次核對(duì)并向病人說(shuō)明以取得合作，松開(kāi)床尾蓋被。6。協(xié)助病人脫對(duì)側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿上，蓋上浴巾，將蓋被斜蓋在對(duì)側(cè)腿上。7。囑病人仰臥屈膝，腿外展，出外陰.將指老婆那放于旁椅上。8.將一次性治療巾墊于臀下，放彎盤(pán)于會(huì)陰處。9.打開(kāi)無(wú)菌導(dǎo)尿包外,有0%活球1套1子1間.10側(cè)間.11.門(mén).。12.脫手套放入彎盤(pán)內(nèi)與治療碗一并移至床尾。13.將治療盤(pán)放于兩腿之間，打開(kāi)無(wú)菌導(dǎo)尿包，將無(wú)菌包上半幅墊于臀下。14。戴手套，鋪好巾，至彎于會(huì)陰部。15.檢查導(dǎo)尿管囊是否氣。16.打開(kāi)石蠟油棉球袋潤(rùn)滑導(dǎo)尿前端。17.開(kāi)05%活力碘棉球袋，左拇、食指開(kāi)小陰唇,右手用鑷子取棉分別消毒尿口、對(duì)側(cè)陰唇、近小陰唇、道口.18。取無(wú)菌棉球塞陰道口,囑病人放松作深吸。19。移近治療,右手用鑷子持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道4—6cm，見(jiàn)尿液流出后再插入1—2cm(需要可留尿本)20.導(dǎo)尿,無(wú)水10ml以固定尿管接尿掛于床。21。撤去用物,脫手套。22.協(xié)助病人穿好褲,整理單。23.處理用物。手，取罩。24。詢(xún)問(wèn)病人需,酌情開(kāi)通風(fēng)。去屏。25.記錄尿量、顏色。有標(biāo)本及送檢?！舨僮魉伲和瓿蓵r(shí)限20分。

905052232223235524423525522323注事項(xiàng)

1.選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿,插管動(dòng)作要輕、慢，以免損傷尿道粘膜。2.為女病人導(dǎo)尿,如誤入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管重新插入。

2。53.若膀胱高度膨脹或病人極度衰弱,第一次排放尿液不宜過(guò)快且不應(yīng)超過(guò)1000ml，以免發(fā)虛脫血尿。綜合質(zhì)量評(píng)分分

A5；B4分;C3分；D2；E1分F0分 51.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分2.儀表、著裝一不符要求：扣2分3。溝通指導(dǎo)一不到位:扣2分4。操作程序顛倒一處：扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一處：扣2分6。一般違反操作原則：扣5分7.嚴(yán)重違反操作原:扣0上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限:扣1分灌腸術(shù)(大量不保留灌腸術(shù)）【護(hù)理目標(biāo)】潔道，.【操作重點(diǎn)步驟】1,有煩躁張配..；氨和潴生水。3。4門(mén)3,液量過(guò)500患者反復(fù)多次，首次用肥皂水,..灌腸過(guò)程中患者訴有腹,腸30秒，入有感.6。觀(guān)察排出質(zhì)便30分鐘體。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.患者及家屬滿(mǎn)意。.患及無(wú)。.記錄準(zhǔn)確?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分1.刺激腸蠕動(dòng)，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積,減輕腹脹。操作目的2.清潔腸道，為手術(shù)、檢查和分娩作準(zhǔn)備。 23.稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中.評(píng)估內(nèi)容

4.為高熱病人降溫。1.患者的意識(shí)狀態(tài)、心理反應(yīng)和合作程度。2.肛門(mén)直腸疾病，灌腸禁忌癥。操作要點(diǎn) 90◆儀:符合要求。5◆操作用:1.治療盤(pán)：備灌腸筒1套管2根、卵圓、彎盤(pán)、滑劑、棉、衛(wèi)生紙、次性治療、水溫、量杯（小各1)、手套1雙.2.輸液架、屏,必要時(shí)備便盆、便盆巾。3.灌腸溶液0。1％-0.2皂溶或生鹽。4.灌腸液:成人每次用量為500-1000m。小兒每次用量為200-500ml。

10實(shí)施要點(diǎn)

5.灌腸溫度一為39—41℃。用22℃。用4℃生水。◆步：1.攜輸液架至病人床邊，核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估病人情,向病人做好解釋。2。洗手，戴口罩。在治療室配制灌腸液拌沫,測(cè)溫檢查腸消毒期，倒入腸液。4．清理治療臺(tái)。5.人。6。關(guān)門(mén)，酌情關(guān)窗，屏風(fēng)遮擋人。7位,曲,。8。墊治療巾于臀下，置彎盤(pán)于臀邊。蓋好被,只暴露病人臀部。9.戴手套，將灌腸筒掛于輸液架上，筒內(nèi)液面高于肛門(mén)4—60cm。10.連接肛管，排,夾管，潤(rùn)肛管端。11.一手分開(kāi)臀裂顯露肛門(mén)囑病人深呼吸一手將肛管輕輕插入直腸7—1cm（兒3—6cm.12.松鉗，扶住肛管使液體緩流入.13。密切觀(guān)察灌腸筒內(nèi)液面情況，觀(guān)察病人有無(wú)病情變.14.待灌腸液即流盡時(shí)管衛(wèi)生紙裹肛輕輕出,分離肛管入彎盤(pán)內(nèi),擦凈肛門(mén)。15留5-10分鐘后再排便。16.排便后擦凈肛,及時(shí)取出便器及一次性治療巾，協(xié)助病人穿褲。17.觀(guān)察大便性、顏色量。18。處理用物。19。洗手,取口罩。20。整理床單位囑病人床休息。21。在體溫單大欄處記錄腸結(jié)果。◆操作速度:完成時(shí)間限0分內(nèi)。

755252334445543553332321.灌腸完畢不要立即排便，要使液體保留5-10鐘以；注意量少暴病人肢體防止著。2.掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的.3.用28-32℃生理或用4留30分鐘后再注意事項(xiàng) 排出，排便后隔半小時(shí)再測(cè)量體溫并作好記錄。 34.肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。綜合量分綜評(píng)分

5.、。6。。A5；B4分；C3分；D2；E1分；F0分 51.用物缺一項(xiàng)或者不符合要:扣1分2.儀表、著裝一不符要求：扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到:扣2分4.操作程序顛倒一:扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一:扣2分6。一般違反操作原:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則：扣0上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限:扣1分胃腸減壓技術(shù)【護(hù)理目標(biāo)】1。解除或者狀.2備氣。3進(jìn)口合，，復(fù).4,?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.食道梗阻或。.根據(jù)引流的。.選擇傷的。.插管過(guò)程若出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插插..如患者、發(fā),出..動(dòng)作要輕過(guò)食管3。.為昏迷患者插管時(shí)，插至15cm時(shí)使緩至定度.【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.操作規(guī)范。2.患意合【實(shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分1.2.操作目的3.4.1.評(píng)估患者2.3.

解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。促 5。通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀(guān)察病情變化和協(xié)助診斷。詢(xún)問(wèn)患者身體情況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。無(wú)。向患者解釋胃腸減壓的目,取得患者配合。操作要點(diǎn)◆儀表：符合要求?！舨僮饔?50ml灌注器1（1無(wú)菌手套、聽(tīng)診器、水溫計(jì)、一次性負(fù)壓引流盒（或胃腸減壓器、必要時(shí)備壓舌板?！舨僮鞑襟E1.核對(duì)醫(yī)囑,準(zhǔn)備用.2.核對(duì)患者床、姓名評(píng)估患者.3。洗手，戴口罩。4。攜用物至患者旁，再核對(duì)。5.盤(pán)。6.檢查并打開(kāi)胃管包裝袋。7.戴無(wú)菌手套，檢查胃管是否通暢，用石蠟油紗布潤(rùn)滑胃管前端。實(shí)施要點(diǎn) 8度(一骨離,成約5—5嬰兒148m好。9。一手持紗布托住胃,一手持胃管前端鼻腔輕插入10—15cm囑患者吞咽，順勢(shì)將胃管向前推,直至預(yù)定長(zhǎng)度，初步固定。10。插胃管過(guò)程中不斷觀(guān)察者病情變化,若出現(xiàn)惡心嘔吐,應(yīng)暫停插入，囑患者深吸;，管.11。檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)方法如下：1)接2）入10l后3)泡。12。確認(rèn)胃管胃內(nèi)撤除彎盤(pán),用膠布固定管.13。檢查一次性負(fù)壓盒或胃腸減壓器，排出負(fù)壓盒內(nèi)氣體，連接胃管，固定于處,套.14.觀(guān)察引流管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)、量。15。整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。詢(xún)問(wèn)患者需要.

65352102222334553432指患者

6。7。8。限12分鐘。1．告壓及。2．告腸飲持。

221201. 出。注事項(xiàng)2. 觀(guān)察引流的顏色、性質(zhì)和,并記錄24小時(shí)引流量 53. 留置胃腸期間應(yīng)加強(qiáng)患者口腔護(hù)理。4. 胃腸減壓期間，注意觀(guān)察水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。綜合質(zhì)量評(píng)分綜評(píng)分

A5；B4分；C3分；D2；E1分；F0分 51.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要:扣2分3.溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到:扣2分4.操作程序顛倒一處：扣1分5.操作程序錯(cuò)誤或遺漏一:扣2分6.一般違反操作原:扣5分7.嚴(yán)重違反操作原則：扣0上8.操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限：扣1分胸腔閉式引流管的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】1.解合..保持引流管密閉、固定、通暢,達(dá)到以下目的:引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體；重建胸維；。.最程?！静僮髦攸c(diǎn)步驟】1.動(dòng)對(duì)等..保持管道水3-4cm，或應(yīng)管。.保持有效引流：取半坐臥位、勵(lì)變流。.做好及記。觀(guān)察，一波動(dòng)在4-6c，若過(guò)高可能存在肺不張,若無(wú)則通全.壓使其通暢，并立即通知醫(yī)生.觀(guān)察及記錄引流液的量、色、質(zhì)。若術(shù)后引流液體:一般正常引流個(gè)2小時(shí)約100-300ml,第一個(gè)24小時(shí)約為500ml第一個(gè)8小時(shí)多為血性。.積護(hù)：1染預(yù)處理瓶敷料清潔干燥,一旦滲濕，及時(shí)更換；引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60—100cm，防逆流；呼排霧.)胸并林在床邊準(zhǔn)齒急脫。.般管24小時(shí)引流液＜50ml、膿液＜10ml，胸片示肺膨脹無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難,則可拔管..做管護(hù)理管?chē)?yán)觀(guān)有胸呼困、漏、液出皮下腫.【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.家和滿(mǎn)。.保持、引。.限相癥,低?！緦?shí)施要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】操作項(xiàng)目 操作內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分1．保持引流通,維持胸腔內(nèi)壓力。操作目的 2．防止逆行感. 53．便于觀(guān)察胸腔引流的性質(zhì)、顏色、.1. 詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰及切口疼痛等情況。評(píng)估患者2. 觀(guān)察切口滲出情,擠壓引流管判斷引流是否通暢。3. 向患者解釋更換胸腔引流管目的，取得患者配.實(shí)施要點(diǎn)

操作要點(diǎn)◆儀表：符合要.75瓶布2塊及無(wú)菌鑷、無(wú)菌生理鹽水500ml、卵圓鉗2把、治療、一次性套、醫(yī)垃圾袋、記錄?！舨僮鞑剑?。核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備物。2。核對(duì)患者床號(hào)、名,評(píng)。3。洗。.。5。6.按取無(wú)菌溶液方法將0.9%的生理鹽水500ml加胸。.將無(wú)菌引流瓶連接管與水封瓶長(zhǎng)管緊密連接，平視觀(guān)察胸腔引流瓶?jī)?nèi)液體平

653521022223面，用膠布作好標(biāo)記，并注明日期及液體量.8。攜用物至病人床,再次核患者號(hào)、名。9。協(xié)助患者合適體，擠胸腔流管，察是通暢.10.將治療墊于流管下當(dāng)處,取2把卵圓鉗雙夾閉引管適宜。.名,戴套.12.取無(wú)菌紗布包裹胸腔引流管與引流瓶連接管的連接處，分離胸腔引流管。3將內(nèi).14.消毒胸腔引流管連接,并取無(wú)菌布裹。15.將胸腔引流管與水封連接管緊連接胸腔引流置于安全松卵圓鉗。6出等情況，保持引流瓶低于胸腔60-100cm。.撤。8問(wèn)。9。處理用。洗手，口罩。錄。◆操作速：完成時(shí)限15分鐘。

2222222662331.指患者2.1.2.3.4.注意事項(xiàng)5.6.7.

囑患者不要拔出引流管及保持引流密封狀.拔除引流管前囑患者深呼吸，然后摒住，以免拔出引流管時(shí)管端損傷肺臟、疼痛或造成氣.術(shù)后患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位以利引流。水封瓶應(yīng)低于胸部以下，不可倒.維持引流系統(tǒng)密封，接頭牢固固.保持引流管長(zhǎng)度適宜，翻身活動(dòng)防止受壓、打折、扭曲、脫.質(zhì),常師.引。搬到患者,應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜.拔除引流管后24、。

205量分綜評(píng)分

A5；B4分;C3分；D2；E1分；F0分 51.用物缺一項(xiàng)或不符要求：扣1分2.儀表、著裝一項(xiàng)不符合要:扣2分3。溝通指導(dǎo)一項(xiàng)不到位：扣2分4.操作程序顛倒一:扣1分5。操作程序錯(cuò)誤或遺漏一:扣2分6。一般違反操作原則：扣5分7。嚴(yán)重違反操作原則：扣10分以上8。操作時(shí)間每超過(guò)規(guī)定時(shí)限20：扣1分痰液標(biāo)本采集法【護(hù)理目標(biāo)】處液擇，。【操作重