圍麻醉期肺栓塞解放軍總醫(yī)院米衛(wèi)東

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（pulmonaryThromboembolism,PTE）

栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手術(shù)（3%）

羊水栓塞—分娩（<1%）氣栓—坐位頭顱手術(shù)（<1%）瘤栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）

流行病學(xué)發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過多？死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時(shí)內(nèi)死亡分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動(dòng)脈高壓）急性肺栓塞的病理生理正常右室右室擴(kuò)張和衰竭巨大肺栓塞

PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素和低氧血癥所致肺血管痙攣，右心后負(fù)荷劇增，肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰肺血管痙攣、堵塞和體液因素所致肺血管收縮致V/Q比值失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難——多為靠近中心部的PE引起胸痛——遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致暈厥——腦動(dòng)脈供血減少、心律失常、迷走反射體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動(dòng)過速(>100次/分)

低血壓肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥、循環(huán)異常

生化學(xué)檢查:

乳酸脫氫酶升高白細(xì)胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體

溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L。D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、

深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等?？勺鳛榕R床初步篩查試驗(yàn)，D-D陰性基本可排除PE。

臨床上觀察療效的一個(gè)指標(biāo)，D-D下降提示臨床治療有效。動(dòng)脈血?dú)夥治?

低氧血癥

肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動(dòng)脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實(shí)質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)心電圖既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異常目前認(rèn)為，幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變，因此心電圖對肺栓塞的診斷具有比較重要的價(jià)值肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

上述異常心電圖尤其應(yīng)注意與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞鑒別：年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時(shí)心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變，易首先考慮為“冠心病、心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血?dú)夥治黾胺派湫院怂胤螔呙璩３Ｄ苡兄谠\斷由于PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，因此應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動(dòng)異常肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓(經(jīng)食道超聲敏感性更高一些,但也僅限于葉肺動(dòng)脈近端的血栓)

CT檢查(螺旋CT)為近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰地顯示血管樹肺梗塞時(shí)，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動(dòng)脈的栓塞，診斷率高(100%）對細(xì)小肺動(dòng)脈的分支，診斷率稍低，不過，與機(jī)器性能關(guān)系更為密切

螺旋CT診斷肺栓塞的征象直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗塞及軌道征間接征象：主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等螺旋CT正常不能除外亞段水平的梗塞

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為無通氣缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率

磁共振（MR）造影增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動(dòng)脈7-8級分支內(nèi)的栓子部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時(shí),也必須先行肺動(dòng)脈造影以確定血栓的位置和大小

肺動(dòng)脈造影診斷依據(jù)肺血管截?cái)嗷蚬潭ǖ墓芮粌?nèi)充盈缺損；局限性肺葉或肺段區(qū)血管紋理減少，呈局限性的少血透亮區(qū)；肺動(dòng)脈和靜脈血流減少、消失、延遲；血管“修剪征”：肺段區(qū)域內(nèi)有多發(fā)小栓子。

后3項(xiàng)為間接征象，其診斷價(jià)值尚有待證實(shí)

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血?dú)猱惓ｈb別診斷考慮肺栓塞D-dimerD-dimer<500ul/L除外急性肺栓塞>500ul/L1、下肢靜脈檢查--評價(jià)深靜脈

2、超聲心動(dòng)----評價(jià)心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動(dòng)脈造影治療目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時(shí)進(jìn)行抗凝、溶栓治療當(dāng)藥物治療難以奏效時(shí),選擇介入治療或外科治療

急救治療

循環(huán)支持:容量補(bǔ)充多巴胺：5-10ug/kg/min多巴酚丁胺3-10ug/kg/min去甲腎上腺素0.2-2ug/kg/min

MAP>80mmHg,CI>2.5L/m2,尿量>50ml/h

急救治療

呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人,需注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響

抗凝治療目的:預(yù)防肺動(dòng)脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放阻止靜脈血栓的發(fā)展抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位,靜脈注射,此后500-1000單位/小時(shí)持續(xù)靜滴,將APTT延長致對照值的1.5-2倍使用時(shí)間為7-10天可明顯提高PE的生存率肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外,肝腎功能不全者,減量使用抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位,皮下注射,2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個(gè)體差異小抗凝藥物

華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響溶栓治療適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞(兩支以上肺葉動(dòng)脈或相當(dāng)范圍)非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常,抗凝治療無效

溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后其他活動(dòng)性內(nèi)出血溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2月內(nèi)出血性中風(fēng)

溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實(shí)施介入治療的專業(yè)隊(duì)伍.

PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)導(dǎo)管內(nèi)溶栓：理論上肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢，其起效迅速、所需劑量較小但有作者對比了導(dǎo)管到達(dá)血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥但局部治療的不利方面是需要通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管,而后者增加了出血的危險(xiǎn)性,故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法

導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)：ThomasSR報(bào)告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進(jìn)行碎栓。ZwaanM進(jìn)行了一組體外實(shí)驗(yàn)包括4種裝置：豬尾導(dǎo)管、clotbuster、Hydrolyser導(dǎo)管以及改良的hydrolyser導(dǎo)管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導(dǎo)管雖然較簡便，但同其它三種裝置比較而言，它相對費(fèi)時(shí)、粉碎栓子的效果弱。該作者認(rèn)為4種裝置hydrolyser導(dǎo)管是最有希望的

局部機(jī)械消散術(shù)：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一種機(jī)械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒應(yīng)用ATD進(jìn)行的肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)適用于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓近來英國學(xué)者報(bào)道在對5例大面積PE患者的治療中有4例患者臨床癥狀改善，1例死于無關(guān)的并發(fā)癥急性肺栓塞的預(yù)防

PE特點(diǎn)(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為最可預(yù)防的致命性心血管疾病深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時(shí)期故:PE的預(yù)防=

深靜脈血栓的預(yù)防和治療

靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)下肢深靜脈血栓形成股靜脈膕靜脈腓靜脈近端深靜脈血栓形成（promixalDVT）

膕靜脈（含膕靜脈）以上遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成（distalDVT）

膕靜脈（不含膕靜脈）以下

DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈

靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)美國心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)：每年200萬名美國人發(fā)生DVT

(1%)為僅次于心血管和腦血管發(fā)病率的第3位最常見的急性血管疾病骨科大手術(shù)圍術(shù)期每年數(shù)百萬例手術(shù)骨科大手術(shù)病人近50%出現(xiàn)深靜脈血栓形成其中20%出現(xiàn)有癥狀的PE下肢骨科大手術(shù):

發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性最高

非常高危

40–80%

10–20%

0.2–5%高危

20–40%

4–8%

0.4–1%中度危險(xiǎn)

10–20%

2–4%

0.1–0.4%低危

<10%

<2%

0.002%類別腓腸肌靜脈血栓形成近端靜脈血栓形成致死性

PE骨科大手手術(shù)ACCP*2001年會(huì)議國人DVT發(fā)病率低?北大人民醫(yī)院對51例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT

發(fā)生的調(diào)查結(jié)果:47.0%

北大醫(yī)院對233例DVT高危手術(shù)患者的調(diào)查

DVT的發(fā)生率為:47.64%

病因分析ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發(fā)病機(jī)制:Virchow’s三元學(xué)說(靜脈瓣區(qū)血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝血系統(tǒng)和血小板激活*

深靜脈血栓形成血管壁血液成分血流改變

1856年Virchow法國血流緩慢血管壁損傷血液成分改變深靜脈血栓形成深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制圍術(shù)期DVT的易發(fā)因素:

活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動(dòng)

血流緩慢(降低35%左右)

局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài))

圍術(shù)期DVT血流緩慢術(shù)前少動(dòng)術(shù)中不動(dòng)術(shù)后制動(dòng)15.4±6.1vs.9.6±2.8cm/sTEG：正常圖形TEG：胸科手術(shù)術(shù)中呈高凝狀態(tài)

DVT的診斷臨床表現(xiàn)腫脹、水腫:特點(diǎn)為單側(cè)肢體、皮膚發(fā)紺、靜脈曲張,站立位時(shí)更明顯疼痛、壓痛糜爛、潰瘍靜脈曲張深靜脈血栓形成(DVT)腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）物理學(xué)檢查B型超聲檢查靜脈壁薄,探頭輕度加壓血管變形動(dòng)脈壁厚,探頭輕度加壓血管變形靜脈血栓形成時(shí),血管不可壓迫對下肢靜脈血栓形成的診斷率達(dá)90%

物理學(xué)檢查血管多普勒超聲檢查既有形態(tài)學(xué)判斷又有血流測定(血流中斷)對下肢靜脈血栓形成的正確診斷率提高有創(chuàng)檢查靜脈順行造影血流中斷、充盈缺損診斷準(zhǔn)確,為DVT診斷最可靠的方法但屬于有創(chuàng)檢查、費(fèi)用高其他有創(chuàng)檢查放射性核素靜脈造影(放射性標(biāo)記白蛋白、放射性標(biāo)記纖維蛋白原)血管內(nèi)鏡血管內(nèi)超聲靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評估深靜脈血栓的易發(fā)因素：血液回流減慢—長期臥床、高齡、慢性心功能不全促凝因素—?jiǎng)?chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、導(dǎo)管留置外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級低度風(fēng)險(xiǎn)

<

60歲，小手術(shù)

(1)，無其他冒險(xiǎn)因素*<

40歲，大手術(shù)(不復(fù)雜)，無其他冒險(xiǎn)因素

（1）小手術(shù):短于45min*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級中度風(fēng)險(xiǎn)

>

60yrs，小手術(shù)40-60yrs，小手術(shù)+有VTE史40-60yrs，大手術(shù),無其他冒險(xiǎn)因素*

急診剖宮產(chǎn)>

35yrs*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級高度風(fēng)險(xiǎn)>

60yrs大手術(shù)40-60yrs大手術(shù)+腫瘤或VTE史或其他風(fēng)險(xiǎn)因素*下肢的骨科大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向*肥胖，

靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素不同風(fēng)險(xiǎn)水平手術(shù)病人DVT發(fā)生率

（無預(yù)防措施時(shí)）風(fēng)險(xiǎn)級類小腿DVT近端DVT致命性PE高度風(fēng)險(xiǎn)40-80%10-30%1-5%中度風(fēng)險(xiǎn)10-40%2-10%0.1-1%低度風(fēng)險(xiǎn)<10%<1%<0.1%

DVT的預(yù)防

深靜脈血栓的預(yù)防物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防物理（機(jī)械）方法方便，無副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）

梯度壓力彈力襪--腳踝-小腿-大腿-大腿近端,壓力遞增--增加血液流速達(dá)138%--減少DVT50%發(fā)生率--為預(yù)防DVT形成的首選方法--為并可預(yù)防靜脈曲張大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式

間歇壓力泵梯度壓力：腳踝45，小腿40，大腿30mmHg循環(huán)式秩序加壓：腳踝小腿大腿圓周式加壓間歇加壓（個(gè)體化設(shè)計(jì)間歇時(shí)間）可有效清除瓣后血液淤積使靜脈回流速度提高至240%彈力襪和壓力泵的應(yīng)用240例胸外泌尿外胃腸癌癥術(shù)后3～8天超聲檢查對照組彈力襪組彈力襪＋壓力泵術(shù)后彈力襪＋壓力泵全程彈力襪和壓力泵的應(yīng)用對照組（49.4％）彈力襪組（30.0％）彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）關(guān)于藥物預(yù)防

用藥種類小分子肝素（LMWH）低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑—華法令

小分子肝素（優(yōu)點(diǎn)）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時(shí)皮下，術(shù)后40mg(4萬單位)每日1次皮下注射預(yù)防靜脈血栓效