上呼吸道職業(yè)病診療規(guī)范【導(dǎo)讀】工業(yè)生產(chǎn)中出現(xiàn)的有毒有害因素，通常有物理因素、化學(xué)因素和生物因素。有害有毒因素通過呼吸道、消化道與皮膚等途徑進(jìn)入人體，其中呼吸道是有毒物質(zhì)進(jìn)入人體主要途徑。氣體、霧、煙、粉塵等形式的有毒有害物質(zhì)均能通過呼吸道而危害人體，其危害性與有毒物濃度、揮發(fā)性、溶解度、顆粒大小等因素有密切關(guān)系。上呼吸道職業(yè)病除和理化因素、生物因素有關(guān)外，還與個(gè)人內(nèi)在因素，個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)，社會(huì)環(huán)境、現(xiàn)場(chǎng)條件及工齡長短等，均有密切關(guān)系。本章內(nèi)容有粉塵工業(yè)的上呼吸道職業(yè)病、化學(xué)工業(yè)的上呼吸道職業(yè)病及上呼吸道職業(yè)病的預(yù)防與治療等。第一節(jié)粉塵工業(yè)的上呼吸道職業(yè)病【病因】1．無機(jī)性粉塵為礦物、金屬工業(yè)中的矽肺的最重要致病因素。主要發(fā)生于石英石、其他游離二氧化硅或含矽酸鹽原料等工業(yè)生產(chǎn)中。粉塵作業(yè)上呼吸道職業(yè)病常見于石英粉制造、玻璃及耐火材料等廠工人，另外還可發(fā)生于機(jī)械制造業(yè)的噴砂、翻砂工段，陶瓷廠等。有色金屬礦如鎢礦、銻礦等，煤礦、開山筑壩及地質(zhì)勘探等作業(yè)中，也含有大量矽塵。2．有機(jī)性粉塵如植物性、動(dòng)物性及人造有機(jī)物質(zhì)等，一般常發(fā)生于棉、麻、皮毛、獸骨、煙草及人造纖維等工廠中。3．混合性粉塵：含有無機(jī)與有機(jī)粉塵兩種。生產(chǎn)過程中所產(chǎn)生的粉塵與呼吸道疾病之間存在著密切關(guān)系：（1）粉塵顆粒的大小直徑小于10m的粉塵，因重力關(guān)系，在空氣中易沉降，而吸入機(jī)會(huì)少，對(duì)人上呼吸道危害也較??；直徑小的塵粒，由于沉降速度緩慢而彌散在空氣中，吸入機(jī)體機(jī)會(huì)增加，從而可引起呼吸道疾病。（2）粉塵的比重、形狀與硬度顆粒大小相同的粉塵，比重小者懸浮在空氣中的時(shí)間較長，比重大者易沉降，這樣前者則進(jìn)入呼吸道的機(jī)會(huì)較多。（3）粉塵的電荷性粉塵具有同性電荷則相互排斥而不易沉降，常彌散在空氣中；反之，異性電荷的粉塵，因相互凝聚，而易沉降。（4）粉塵的吸附性粉塵吸附性大者易吸附周圍氣體分子，不易沉降，有時(shí)并能吸附有害氣體或致病菌，更增加其危害性。（5）粉塵的化學(xué)成份直接影響機(jī)體受損程度，粉塵中有毒物質(zhì)含量越高，對(duì)機(jī)體危害也越大。如空氣中游離二氧化硅含量超過10％時(shí)，可致肺進(jìn)行性纖維性病變，引起呼吸功能障礙；粉塵中游離二氧化硅含量低于10％時(shí)，肺部病變發(fā)展較慢，預(yù)后也較好。（6）粉塵的濃度粉塵濃度越大，對(duì)人體危害性就越高。（7）粉塵的溶解度塵粒的溶解度與機(jī)體受害程度呈正相關(guān)?！景l(fā)病機(jī)制及病理】長期吸入粉塵后，引起上呼吸道病變的主要致病方式有三種，并可出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)。1．直接刺激作用為最常見致病方式，除可引起鼻前庭慢性炎癥外，通過粉塵長期直接刺激，鼻腔粘膜可發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張、腫脹、干燥、萎縮及潰瘍等病變，同樣也使咽、喉等處粘膜發(fā)生充血、腫脹、肥厚、萎縮等變化。咽喉部常見病變?yōu)槁钥ㄋ匝装Y、血管擴(kuò)張及淋巴濾泡增生，有時(shí)可發(fā)生咽粘膜纖維化或聲帶肥厚。2．變態(tài)反應(yīng)吸入亞麻、谷類、面粉、木屑、棉花等的粉塵，可引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘等病癥。3．毒性作用吸入粉塵后，除可引起呼吸道粘膜炎癥，尚可因吸收入體內(nèi)，引起全身中毒病癥，如嗅覺障礙、眩暈、感音神經(jīng)性耳聾、血小板減少及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。【臨床表現(xiàn)】粉塵作業(yè)工人常主訴如鼻、咽、喉干燥感，鼻癢、流涕、鼻衄、嗅覺減退、口干、咽喉燒灼感、咳嗽以及聲嘶等癥狀。1．慢性鼻前庭炎粉塵工人的慢性鼻前庭炎表現(xiàn)為鼻毛稀少脫落，前庭皮膚干燥皸裂，并有局部紅腫糜爛，有粘液性分泌物或薄痂附于鼻毛上，鼻小柱及其附近有毛細(xì)血管擴(kuò)張。2．慢性鼻炎粉塵引起鼻粘膜慢性炎癥常表現(xiàn)為：（1）慢性單純性鼻炎鼻阻，流涕等癥狀，鼻甲粘膜充血腫脹。（2）干燥性鼻炎鼻內(nèi)干燥不適感，鼻癢，涕中帶血，常因粉塵長期刺激鼻粘膜而發(fā)生鼻粘膜上皮細(xì)胞變性、纖毛消失、腺體退化等病變，檢查見鼻粘膜干燥、彈性感減弱，失去粘膜的潤澤感。（3）萎縮性鼻炎鼻粘膜萎縮，失去粘膜潤澤，無彈性感，鼻腔寬大，有痂皮形成，伴有嗅覺障礙。（4）變應(yīng)性鼻炎常發(fā)生于過敏性體質(zhì)者，臨床癥狀與常年性變應(yīng)性鼻炎相類似。3．慢性咽炎、喉炎粉塵刺激引起鼻阻，勞動(dòng)時(shí)用口呼吸，致粉塵直接侵犯咽、喉部粘膜，而出現(xiàn)咽干，刺癢感，咽喉部異物感等癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生；喉部紅腫，聲帶肥厚腫脹。第二節(jié)化學(xué)工業(yè)的上呼吸道職業(yè)病化學(xué)工業(yè)生產(chǎn)過程中，因生產(chǎn)工藝落后，工人違反安全操作規(guī)程，防護(hù)措施不健全完善，或在貯存、運(yùn)輸過程中包裝破損發(fā)生意外，化學(xué)毒物逸散至空氣中，污染環(huán)境，危害人體，而引起疾病。化學(xué)性有毒物質(zhì)常呈氣態(tài)、蒸汽態(tài)、霧、煙與塵等不同形態(tài)的氣溶膠，有時(shí)則以多種狀態(tài)飄浮與擴(kuò)散于空氣中，經(jīng)鼻、咽、喉等上呼吸道侵入機(jī)體，而發(fā)生職業(yè)性呼吸道疾病?！九R床表現(xiàn)】1．鼻部病變鼻是最先遭受生產(chǎn)性毒物損害器官，有毒氣體在濕潤的鼻腔粘膜表面溶解，形成酸性或堿性類物質(zhì)，有刺激與燒灼作用，引起鼻部急性病變，產(chǎn)生鼻癢、噴嚏、流淚、流涕、鼻阻塞、灼熱刺痛感，偶有血性鼻涕，檢查見鼻粘膜充血、腫脹、水樣分泌物或粘膜糜爛出血灶；重者可有灼傷、潰瘍、假膜形成以至粘膜壞死。慢性中毒是長期在有毒污染的環(huán)境中作業(yè)，毒物吸附于鼻粘膜后具有刺激與腐蝕作用，引起粘膜的慢性炎癥。臨床上具有不同程度的鼻阻塞、干燥感、涕中帶血與嗅覺障礙等癥狀。檢查見鼻前庭皮膚皸裂、鼻毛脫落、鼻腔粘膜肥厚或萎縮、粘膜糜爛以及中隔穿孔等。鉻作業(yè)工人可有鼻中隔潰瘍穿孔等；錳的慢性刺激可產(chǎn)生粘膜肥厚或萎縮性鼻炎；慢性磷中毒的鼻粘膜充血腫脹；煙草工人常有鼻粘膜干燥或萎縮。苯有抑制造血系統(tǒng)的毒性，早期可見中性白細(xì)胞減少，血小板減少而有彌漫性出血傾向，因此常有鼻衄表現(xiàn)。2．咽部病變鼻腔是上呼吸道的首道屏障，對(duì)吸入的空氣有清潔過濾功能，咽有鼻腔保護(hù)，故受毒物侵害程度常較鼻腔為輕；但在鼻功能減弱與鼻呼吸不通暢者，經(jīng)常用口呼吸，或吸入高濃度刺激性氣體時(shí)，毒物可直達(dá)咽喉部，引起較重病變。急性損害的表現(xiàn)與一般急性咽炎相同，有粘膜充血、腫脹，分泌物增多，自覺咽部疼痛、咳嗽等。慢性損害時(shí)可形成慢性咽炎，有粘膜充血、淋巴濾泡增生、咽干、異物感等不適的感覺。3．喉部病變吸入可溶于水的化學(xué)性有毒物質(zhì)時(shí)，對(duì)粘膜產(chǎn)生刺激作用，可引起喉的急性炎癥，粘膜充血腫脹、分泌物增多等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生喉梗阻。吸入二氧化硫或各種酸霧，可產(chǎn)生亞硫酸或硫酸，發(fā)生刺激作用，使粘膜充血腫脹，出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀。吸入氯氣遇水產(chǎn)生氯化氫與次氯酸而產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激作用，出現(xiàn)喉部灼辣感、干咳、聲音嘶啞并伴有咯血、胸部憋悶、呼吸不暢、氣急、煩躁等癥狀。氨氣等溶解度高的氣體，接觸濕潤的上呼吸道粘膜后，形成氫氧化銨，呈強(qiáng)堿性，對(duì)上呼吸道的刺激較重，引起局部粘膜充血、腫脹。此外，如甲醛、氯、氨等刺激性氣體常引起喉痙攣。窒息性氣化如硫化氫吸入呼吸道后，除對(duì)局部粘膜有刺激作用外，還有麻痹呼吸中樞作用，高濃度下數(shù)分鐘內(nèi)可導(dǎo)致中毒而窒息死亡。高分子化合物如合成纖維、合成橡膠以及塑料等生產(chǎn)加工合成等過程中，都可產(chǎn)生有毒的化學(xué)物質(zhì)，吸入后對(duì)呼吸道粘膜有刺激作用，可出現(xiàn)鼻癢、流涕、喉癢、干咳、胸骨后疼痛與胸悶等癥狀。第三節(jié)上呼吸道職業(yè)病的預(yù)防與治療國家政府歷來關(guān)心工人的安全與健康問題，先后相繼頒布了工業(yè)勞動(dòng)衛(wèi)生管理?xiàng)l例與塵肺病防治條例等相關(guān)法律文件。積極做好上呼吸道職業(yè)病的預(yù)防工作，不僅有助于維護(hù)鼻、咽、喉的生理功能，并能減輕粉塵、化學(xué)毒物對(duì)下呼吸道的損害?！绢A(yù)防】1．有粉塵與有毒化學(xué)物質(zhì)的生產(chǎn)環(huán)境，加強(qiáng)組織管理，建立防塵、防毒設(shè)備的管理與維修制度。2．定期監(jiān)測(cè)產(chǎn)生粉塵與有毒化學(xué)物質(zhì)的工礦與作業(yè)場(chǎng)所空氣中含有毒物與粉塵的劑量與濃度，控制在國家規(guī)定的限度之內(nèi)，盡量符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3．改革落后的工藝，改進(jìn)落后的生產(chǎn)設(shè)備，如通過遠(yuǎn)距離操縱、計(jì)算機(jī)控制、隔室監(jiān)控等方法，避免接觸粉塵。4．濕式作業(yè)：采取礦山與鑿巖工程宜采濕式鑿巖、機(jī)械通風(fēng)與噴霧灑水，濕磨與濕式拌料等方法，可減少粉塵飛揚(yáng)。5．加強(qiáng)密閉與通風(fēng)：對(duì)不能采用濕式作業(yè)的工業(yè)生產(chǎn)過程，采取密閉與排風(fēng)相結(jié)合的方法，防止有害物質(zhì)外逸。抽出的污染空氣，經(jīng)處理后排入大氣。6．日趨完善生產(chǎn)防護(hù)措施：新建工礦設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮工業(yè)衛(wèi)生指標(biāo)，盡可能采取機(jī)械化、自動(dòng)化、密閉化與管道化，防止有害氣體、蒸霧、煙塵擴(kuò)散。陳舊設(shè)備要加強(qiáng)防塵、防毒、降溫、降濕、改善通風(fēng)、濕式作業(yè)，改進(jìn)勞動(dòng)生產(chǎn)工藝。7．積極改善勞衛(wèi)條件，設(shè)立必要衛(wèi)生設(shè)施，普及職業(yè)病防治工作。8．就業(yè)前認(rèn)真體格檢查，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證。9．定期體格檢查，可測(cè)評(píng)預(yù)防措施效果，早期發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)給予治療。10．個(gè)人防護(hù)與個(gè)人衛(wèi)生，建立嚴(yán)格的戴防塵口罩或面罩及防毒的化學(xué)過濾式口罩或面具制度。11．加強(qiáng)勞動(dòng)衛(wèi)生宣教工作，教育工人堅(jiān)持做到不在含有有害物質(zhì)的環(huán)境中進(jìn)食；養(yǎng)成飯前洗手、下班后淋浴的衛(wèi)生習(xí)慣；孕婦及哺乳期女暫時(shí)調(diào)離有毒工作環(huán)境。12．積極防治鼻中隔損傷或穿孔，對(duì)易發(fā)生鼻中隔穿孔的工作，在工作前在鼻腔內(nèi)涂布凡士林。鼻中隔糜爛、潰瘍者應(yīng)給予積極的治療，局部消炎以防繼發(fā)感染，必要時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止工作或改換工作。13．做好勞動(dòng)鑒定，已發(fā)生鼻中隔潰瘍應(yīng)暫時(shí)改換工作；嚴(yán)重萎縮性鼻炎工人宜調(diào)離，單側(cè)萎縮或輕者可暫緩；有粉塵性肺部疾患者應(yīng)考慮調(diào)離。【治療】1．對(duì)化學(xué)毒物急性中毒，需按急癥迅速處理，包括快速撤離現(xiàn)場(chǎng)，以便吸入新鮮空氣。急性喉水腫致呼吸困難者，及時(shí)給氧，應(yīng)用地塞米松，以減輕癥狀。病情危重者可行氣管切開。2．增進(jìn)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。維生素A有助于上皮恢復(fù)，