腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的科學(xué)套路第1頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（cancernutritiontherapy，CNT）是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營(yíng)養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)教育和人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)）第2頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本概念營(yíng)養(yǎng)不良一般指營(yíng)養(yǎng)過量或營(yíng)養(yǎng)不足腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良特指營(yíng)養(yǎng)不足。第3頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本概念分型：①能量缺乏型：以能量攝入不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪、骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官萎縮，稱為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不足；第4頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本概念分型：②蛋白質(zhì)缺乏型：蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營(yíng)養(yǎng)不足；第5頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本概念分型：③混合型：能量與蛋白質(zhì)均缺乏者稱為混合型營(yíng)養(yǎng)不良。第6頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用診斷方法臨床常以體重及BMI進(jìn)行診斷診斷①體重診斷法：實(shí)際體重為理想體重的90%~109%適宜，80%~89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70%~79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，60%~69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。②BMI診斷法（體重/M2）：BMI＜18.5kg/m2為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良），18.5~23.9kg/m2為正常，24~27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。第7頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡液質(zhì)惡液質(zhì)：以骨骼肌量持續(xù)下降為特征的多因素綜合征按病因分為兩類：①原發(fā)性惡液質(zhì)：直接由腫瘤本身引起；②繼發(fā)性惡液質(zhì)：由營(yíng)養(yǎng)不良或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致。按照病程分為三期：惡液質(zhì)前期、惡液質(zhì)期和惡液質(zhì)難治期。第8頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：無節(jié)食條件下，①6個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或②BMI＜18.5kg/m2和任何程度的體重丟失＞2%，或③四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的體重丟失＞2%。第9頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌肉減少癥肌肉減少癥：進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量及力量下降，以及由此導(dǎo)致的身體殘疾、生活質(zhì)量下降和死亡等不良后果的綜合征。按發(fā)病原因分為原發(fā)性肌肉減少癥（老化肌肉減少）及繼發(fā)性肌肉減少癥（活動(dòng)、疾病及營(yíng)養(yǎng)不良）。按病程肌肉減少癥分為三期：即肌肉減少癥前期（骨骼肌質(zhì)量減少）、肌肉減少癥期（骨骼肌質(zhì)量減少和力量或身體活動(dòng)能力下降）和嚴(yán)重肌肉減少癥期（骨骼肌質(zhì)量減少、力量和身體活動(dòng)能力下降）。第10頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨骼肌質(zhì)量減少：參照四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)；（2）骨骼肌力量下降：非利手握力＜40kg（男性），＜30kg（女性；（3）身體活動(dòng)能力下降：步速＜0.8m/s。第11頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：無節(jié)食條件下，①6個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或②BMI＜18.5kg/m2和任何程度的體重丟失＞2%，或③四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的體重丟失＞2%。第12頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）是目前評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)水平的首選方法。該方法為患者自我評(píng)估+醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，內(nèi)容包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7項(xiàng)，前4項(xiàng)由患者自己評(píng)估，后3項(xiàng)由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估。第13頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估結(jié)果分為定量評(píng)估（A營(yíng)養(yǎng)良好、B可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良、C重度營(yíng)養(yǎng)不良）和定性評(píng)估（將7項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，0~1分無營(yíng)養(yǎng)不良、2~3分可疑營(yíng)養(yǎng)不良、4~8分中度營(yíng)養(yǎng)不良、≥9分重度營(yíng)養(yǎng)不良），見下圖第14頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第15頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的最高目標(biāo)是代謝調(diào)節(jié)、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間基本要求是滿足腫瘤患者目標(biāo)需要量的70%以上能量需求、100%蛋白質(zhì)需求和100%礦物質(zhì)及維生素需求。以下為具體標(biāo)準(zhǔn)：能量腫瘤患者能量如臥床需20~25kcal/(kg·d)活動(dòng)需25~30kcal/(kg·d)。第16頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)干預(yù)蛋白質(zhì)腫瘤患者蛋白質(zhì)最少需要量為1g/(kg·d)，目標(biāo)需要量1.2~2g/(kg·d)。腫瘤惡液質(zhì)患者總攝入量1.8~2g/(kg·d)，其中支鏈氨基酸≥0.6g/(kg·d)，必需氨基酸≥1.2g/(kg·d)。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者短期沖擊營(yíng)養(yǎng)治療量應(yīng)為2g/(kg·d)；輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療量應(yīng)為1.5g/(kg·d)第17頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支鏈氨基酸的特點(diǎn)支鏈氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸，這三種氨基酸都是必需氨基酸。在結(jié)構(gòu)上這三種氨基酸都有相同的分支側(cè)鏈，故稱為支鏈氨基酸。支鏈氨基酸是唯一在肝外代謝的氨基酸，主要在骨骼肌，約占骨骸肌蛋白質(zhì)的必需氨基酸的35％，是體內(nèi)主要供能的氨基酸。第18頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例及制劑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：碳水化合物30～50%，脂肪40～25%，蛋白質(zhì)30～15%；腸外營(yíng)養(yǎng)：碳水化合物40～60%，脂肪60～40%。脂肪制劑：建議選擇中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。ω-9單不飽和脂肪酸有免疫中性及低致炎癥反應(yīng)特點(diǎn)，對(duì)免疫功能及肝功能影響較??；維生素E含量豐富，可降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。ω-3多不飽和脂肪酸有助于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、抑制炎癥反應(yīng)。第19頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例及制劑選擇蛋白質(zhì)/氨基酸制劑：含有35%以上支鏈氨基酸的氨基酸制劑可改善腫瘤患者肌肉減少，保護(hù)肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厭食與早飽。整蛋白型制劑適用于絕大多數(shù)腫瘤患者。短肽制劑吸收較快，用于消化功能受損腫瘤患者。第20頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)治療方案

病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量熱卡：體重*25-30Kcal/g/天熱氮比：100-200：1氮量：0.08-0.20g/kg/天糖脂比：1-2:1液體量：量入為出（2000-2500ml）輸注途徑：中心靜脈、外周靜脈第21頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療模式當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。第22頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)治療方案針對(duì)非終末期手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)治療并非接受外科大手術(shù)的腫瘤患者的常規(guī)措施。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦在術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)治療1~2周。預(yù)期術(shù)后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求，及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量一周以上的患者，應(yīng)予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。第23頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)治療方案開腹手術(shù)患者，無論營(yíng)養(yǎng)狀況如何，均推薦術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)5~7天，并持續(xù)到術(shù)后7天或經(jīng)口攝食＞60%需要量時(shí)為止。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三類底物。需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一：6個(gè)月內(nèi)體重丟失＞10%~15%，或BMI＜18.5kg/m2，或PG-SGA達(dá)到C級(jí)，或無肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，應(yīng)在術(shù)前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)10~14天。任何情況下，只要腸內(nèi)途徑可用，應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第24頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)治療方案針對(duì)非終末期放、化療患者放、化療及聯(lián)合放/化療患者不常規(guī)推薦營(yíng)養(yǎng)治療。放、化療伴明顯不良反應(yīng)患者，如已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；放、化療嚴(yán)重影響攝食并預(yù)期持續(xù)時(shí)間大于1周而不能終止，或終止后較長(zhǎng)時(shí)間仍不能恢復(fù)足夠飲食者，應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)治療。頭頸部腫瘤、吞咽困難、口腔黏膜炎患者管飼比口服更有效。

第25頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)治療方案針對(duì)終末期患者個(gè)體化評(píng)估及方案，當(dāng)患者接近生命終點(diǎn)時(shí)，不需予營(yíng)養(yǎng)治療，僅需提供適當(dāng)?shù)乃褪澄镆詼p少饑餓感。第26頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TPN的組成原則同時(shí)應(yīng)用碳水化合物和脂肪供應(yīng)礦物質(zhì)以維持液體和電解質(zhì)平衡供應(yīng)氨基酸使組織得到維持和修復(fù)常規(guī)提供微量元素和維生素以保證能量和氨基酸的理想利用第27頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月水份水份占成人體重的50％~70％，分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進(jìn)行新陳代謝的一系列反應(yīng)過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件成人需水量可因氣溫、活動(dòng)量及各種疾病而不同一般工作量的成人每日需水量為30～40ml／kg第28頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月碳水化合物對(duì)正常成人來說，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供30％~70％非蛋白質(zhì)熱量。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7g／kg(4.8mg／kg．min)維持蛋白合成所必需50%、25%、10%、5%GS5%GNS新海能、豐海能、普利康第29頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脂肪脂肪供能應(yīng)占總能量的20％~30％(應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50％)每天脂肪攝入不應(yīng)超過2g／kg。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1%~2%和0.5％時(shí)，即可滿足人體需要第30頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脂肪酸的分類LCTs(C>12)：最常用的脂肪乳劑，提供必需脂肪酸。但可阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，損害中性粒細(xì)胞吞噬功能，影響細(xì)胞免疫功能MCTs(C6-12)：明顯減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞阻抑及肝臟脂肪浸潤(rùn)，進(jìn)入線粒體代謝產(chǎn)能時(shí)不需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，肝功能障礙病人合適使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：對(duì)結(jié)腸有營(yíng)養(yǎng)作用，改善結(jié)腸微循環(huán)，對(duì)小腸粘膜有保護(hù)作用，在防止嚴(yán)重創(chuàng)傷后的細(xì)菌移位有重要意義，但目前尚無臨床制劑第31頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理應(yīng)用脂肪乳的推薦意見（CSPEN,2006）應(yīng)用PN的成人患者配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳；謹(jǐn)慎用于高脂血癥和脂代謝異常的患者；脂肪乳在PN中供能比例應(yīng)根據(jù)脂代謝情況決定，一般為20－50％。其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長(zhǎng)鏈脂肪乳；對(duì)于危重患者，推薦使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，可能對(duì)臨床結(jié)局有益；魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后患者，對(duì)臨床結(jié)局有改善；橄欖油脂肪乳可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者，改善其臨床結(jié)局；目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對(duì)臨床結(jié)局影響的RCT研究，應(yīng)用可能有益。第32頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.8~1.0g/kg，相當(dāng)于氮0.15g／kg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g／(kg.d)，甚至更高,氮源或氨基酸：1.2-1.5g/kg/day氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。由此可見，氨基酸是提供機(jī)體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它比蛋白質(zhì)供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無異性蛋白的副作用第33頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100—200：1另外，不同疾病對(duì)氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等蛋白質(zhì)第34頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)、維生素與微量元素5%GNS、10%NaCl、10%KCl、25%硫酸鎂、10%葡糖酸鈣、潘南金（門冬氨酸鉀鎂）水樂維他、V-佳林維他利匹特施尼維他安達(dá)美第35頁(yè)，課件共38頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TPN配方總結(jié)①葡萄糖（含量5%、10%、50%）提供50-65%（1g=4kcal）②氨基酸（含量20%）不提供能量（1g=4kcal）非蛋白熱量/氮=150kcal/1g1g氮=6.25g蛋白質(zhì)③脂肪乳（含量