疼痛【疼痛評估原則】護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權(quán)利，應(yīng)遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)，全面、動態(tài)的評估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行實時記錄。1．應(yīng)選擇合適的評估工具進(jìn)行簡易評估。合評估。3．評估應(yīng)貫穿治療的全過程?！咎弁丛u估工具的選擇】評估工具分為疼痛程度自評工具和疼痛程度他評工具。自評工具推薦使用數(shù)字評分(NRS)、口述分級(VRS)、改良面部表情疼痛評估(FPSR)、視覺模擬評分法(VAS)；他評工具推薦使用成人疼痛行為評估量表或小兒疼痛行為評估量表。1．疼痛程度評估首選自評工具 (1)NRS(數(shù)字疼痛分級法)：適用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者。將疼痛程度從0~10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛；0~10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。NRS簡單實用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛(見下圖)。 (2)VRS(口述分級評分法)：適用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者，根據(jù)患者對疼痛的中度疼痛、重度疼痛。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度疼 (3)FPSR(面部表情圖畫評分法)：適用于不能理解數(shù)字和文字的患者，兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估。評估時由患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度(見下圖)。 (4)VAS(視覺模擬評分法)：適用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者。是使用一條長約“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，護(hù)士根據(jù)患者標(biāo)出的位置看后面的數(shù)字為其評出分?jǐn)?shù)(見下圖)。2．對不能使用自評工具評估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度他評工具 (1)行為疼痛量表(BPS)：適用于不能表達(dá)，但具有軀體運(yùn)動功能，行為可以觀察的患者。BPS可從面部表情、上肢活動及機(jī)械通氣順應(yīng)性3個疼痛相關(guān)行為指標(biāo)方面進(jìn)行評估。BPS包括3個條目，每個條目根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別賦予1~4分，將3個條目的得分相加，總分為3~12分，總分越高，說明患者的疼痛程度越高(見下表)。行為疼痛量表(BPS)項目2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運(yùn)動無活動部分彎曲彎曲完全回縮通氣依從性(插管)完全能耐受能耐受對抗呼吸機(jī)不能控制通氣發(fā)聲(非插管)發(fā)聲呻吟≤3次／分且每次持續(xù)時間≤3秒次持續(xù)時間W3秒咆哮或用“哦”“哎呦”語言抱怨或屏住呼吸 (2)重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool，CPOT)：適用于無法交流的ICU患者。該評分表包括面部表情、身體活動、呼吸機(jī)順應(yīng)性(氣管插管患者)、發(fā)聲 (拔除氣管插管患者)和肌肉緊張度4個條目。每個條目分別為0~2分，根據(jù)患者實際情況評分，最終將4個條目得分相加，總分越高則患者疼痛程度越高(見下表)。CPOT疼痛評估表項目描述分值面部表情無明顯面部肌肉緊張以上所有面部動作加上眼瞼緊閉012肢體運(yùn)動無運(yùn)動(并不意味沒有疼痛)012肌肉緊張度(上肢的被動屈伸和伸展)被動運(yùn)動無抵抗被動運(yùn)動有抵抗被動運(yùn)動強(qiáng)烈抵抗，無法完成012插管患者的依從性警報自發(fā)終止繁報警012拔管患者的發(fā)生情況012【疼痛評估時機(jī)】疼痛評估分定時評估、實時評估：當(dāng)患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進(jìn)行評估；鎮(zhèn)痛治療方案更改后；給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評估。如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30分鐘(皮下30分鐘)；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時；貼劑：4小時(或遵說明書)。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評估。遵循“評估干預(yù)再評估”循環(huán)，直至達(dá)到疼痛評分＜4分；當(dāng)患者正常入睡時，不需要進(jìn)【疼痛評估的內(nèi)容】1．疼痛程度分級：0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。2．疼痛部位：評估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。 (1)讓患者確定自己疼痛的部位。 (2)可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。 (3)讓患者在人體圖中畫出疼痛的位置。 (4)用圖片形式方便患者指出疼痛的位置。 (5)詢問患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。記錄：根據(jù)患者指出疼痛部位，采用文字描述(醫(yī)學(xué)術(shù)語)的方式或在人形圖上做標(biāo)記的方式記錄。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標(biāo)出。3．疼痛性質(zhì)：評估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。 (1)請患者描述疼痛性質(zhì)。 (2)如果患者不能夠描述疼痛性質(zhì)，護(hù)士可以列舉一些詞語以給患者啟發(fā)，如：①刀割樣樣4．疼痛持續(xù)時間 (1)評估疼痛開始發(fā)生和持續(xù)的時間。判斷是間斷性疼痛、間歇性疼痛或持續(xù)性疼痛。 (2)持續(xù)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間超過30秒，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間不到30秒，間歇性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。 (3)評估間斷性疼痛發(fā)生的頻度。 (1)疼痛的加重及緩解因素。 (2)疼痛對睡眠、休息、活動等功能狀態(tài)的影響。 (3)疼痛引起的生理行為反應(yīng)如心率快、出汗、煩躁不安等。 (4)患者對疼痛的認(rèn)知反應(yīng)如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應(yīng)對方法等。 (5)疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥。 (6)患者對疼痛治療的反應(yīng)。【疼痛評估注意事項】1．生理和行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標(biāo)。2．不能交流的患者，采用客觀疼痛評估法。3．具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評估法。4．整個住院過程中，對同一位患者應(yīng)使用同一種主觀或客觀疼痛評估工具。【記錄】1．不同評估工具間記錄方法的轉(zhuǎn)換：采用VAS及NRS時，直接記錄對應(yīng)的數(shù)字；采用2．將評估的分值記錄于體溫單相應(yīng)時間點(diǎn)的疼痛欄內(nèi)，同時詳細(xì)記錄于“疼痛評估單”。【疼痛管理目標(biāo)】1．患者疼痛評分≤3分。2．24小時內(nèi)爆發(fā)性疼痛頻率≤3次。3．24小時內(nèi)需要藥物解救頻率≤3次。躁動【鎮(zhèn)靜評估工具】危重癥患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是ICU鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)之一，需要定時評估患者的鎮(zhèn)靜程度以便于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評估工具：Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(richmondagitation-sedationscale，RASS)、Ramsay評分(theRamsaySedationScale，RSS)、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(sedation-agitationscale，SAS)。1．RASS：此表適用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者，機(jī)械通氣及危重患者。該量表共分為10個鎮(zhèn)態(tài)，其中－3~0級為輕度鎮(zhèn)靜水平，是臨床上所期望的鎮(zhèn)靜水平；－4~－5級為過度鎮(zhèn)靜；1~4級為鎮(zhèn)靜不足。RASS評分登記劃分較詳細(xì)，醫(yī)護(hù)人員只需要通過簡單的觀察、交流和刺激就能準(zhǔn)確地評估出患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，結(jié)果客觀(見下表)。RASS鎮(zhèn)靜躁動評估表分值分級描述有攻擊性有暴力行為非常躁動試圖拔除呼吸管、胃管或靜脈點(diǎn)滴焦慮躁動身體劇烈移動，無法配合呼吸機(jī)不安焦慮身體緊張，但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)昏昏欲睡沒有完全清醒，但可以保持清醒超過十秒輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒 (續(xù)表)分值分級描述中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)對聲音及身體刺激都無反應(yīng)SAS用于躁動患者，機(jī)械通氣及危重癥患者，但不適用于有聽力障礙、神經(jīng)損傷，使用麻醉藥物或肌松劑的患者。該評分表共分為7個等級，根據(jù)患者7項不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分，醫(yī)護(hù)人員通過言語和對患者身體的刺激評估患者的鎮(zhèn)靜等級，并調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的用量達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。SAS評分難以準(zhǔn)確描述患者的鎮(zhèn)靜深度，無刺激時患者表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜或者非常鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但輕微的刺激患者即可表現(xiàn)出強(qiáng)烈的反應(yīng)。無法連續(xù)對患者的鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測，醫(yī)護(hù)人員主觀因素影響大(見下表)。鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS評分)分級描述7危險躁動拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示勸阻可安靜4安靜合作3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，由自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令3．Ramsay評分：此表適用于躁動患者，機(jī)械通氣及危重癥患者。對于聽力損傷，神經(jīng)損傷或使用麻醉藥物的患者不適用。該評分表分為6個與神志有關(guān)的等級，分別反映3個層次的清醒狀態(tài)和3個層次的睡眠狀態(tài)。1~6分對應(yīng)患者從躁動到嗜睡的狀態(tài)，其中1分為鎮(zhèn)靜不足，2~4分為鎮(zhèn)靜滿意，5~6分為鎮(zhèn)靜過度。該評估方法受觀察者主觀因素的影響較大，不能及時準(zhǔn)確地反應(yīng)患者動態(tài)鎮(zhèn)靜程度，缺乏特征性指標(biāo)以區(qū)分不同水平的鎮(zhèn)靜程度(見下表)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分分值表所示現(xiàn)1煩躁不安23對指令反應(yīng)敏捷4淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒5入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍6譫妄【譫妄評估工具】目前臨床常用的譫妄評估工具：ICU患者意識模糊評估法(confusionassessmentmethodfortheICU，CAMICU)、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查清單(ICDSC)，護(hù)理譫妄篩查量表(NuDESC)等，其中CMAICU具有較高的敏感度和特異度，是ICU醫(yī)護(hù)人員使用最為廣泛的譫妄評估工具。1．CAMICU：該量表可應(yīng)用于ICU內(nèi)氣管插管等原因而不能說話的患者，從意識狀態(tài)、注意缺損、思維紊亂和意識清晰度4個方面對譫妄進(jìn)行評估：①意識狀態(tài)的波動性：與基線狀態(tài)相比，患者的意識狀態(tài)是否發(fā)生急性改變或者在過去的24小時內(nèi)是否有波動；②注意缺損：字母法如出現(xiàn)≥10次錯誤則評估為陽性，而圖片法如得分＜8分為陽性；③思維紊亂：常用的評估方法有提問法和指示法兩種，用來觀察患者是否存在思維紊亂；④意識清晰度：測試RASS水平。如同時出現(xiàn)1和2，再出現(xiàn)3和(或)4即可診斷為譫妄(見下表)。CAMICU譫妄評分表臨床特征評價指標(biāo)1．精神狀態(tài)突然改變或波動與基礎(chǔ)水平相比患者的精神狀態(tài)是否有突然變化患者的精神狀態(tài)(如RASS、GCS評分或以往的譫妄評估)在過去的24小時內(nèi)有無起伏波動2．注意力不集中注意力篩查試驗，錯誤≥3個該特征為陽性3．意識水平變化完全清醒以外的任何意識狀態(tài)(即RASS≠0)，該特征為陽性嗜睡4．思維無序錯誤回答≥2個，該特征為陽性A組問題： (1)石頭會飄在水面嗎？ (2)海里有魚嗎？ (3)1斤比2斤重嗎？ (4)你能用錘子砸釘子嗎？B組問題： (1)樹葉會飄在水面嗎？ (2)海里有大象嗎？ (3)2斤比1斤重嗎？ (4)你能用錘子砍木頭嗎？ (5)指令：對患者說“舉起這么多手指”(在患者面前舉起2個手指)，“現(xiàn)在用另一只手作同樣的事”(不重復(fù)手指的數(shù)目)如果患者不能移動手臂，要求患者“比這個多舉一個手指”診斷ICDSC妄患者，其評估內(nèi)容包括8項：①意識變化；②定向障礙；③幻覺妄想精神障礙；④注意力障礙；⑤精神運(yùn)動障礙；⑥不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒；總分≥4分提示存在譫妄。此量表缺點(diǎn)是特異度相對較低，評估過程中主觀性較強(qiáng)，對氣管插管或機(jī)械通氣患者具有一定的局限性。3．NuDESC：該量表從5個方面對譫妄進(jìn)行評估：①定向力改變；②錯覺或幻覺；記為1分，陰性記為0分，總分＞1分提示存在譫妄?！綜AMICU評估流程】【鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估流程】