冠心病診斷中中醫(yī)四診客觀化研究的運(yùn)用,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文冠心病具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高及并發(fā)癥多等特征。當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的檢查手段有冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影、心血管超聲等，華而不實(shí)冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo),但因其檢查有創(chuàng)、費(fèi)用高，限制了臨床應(yīng)用；冠狀動(dòng)脈CT檢查是一種斷層檢查后重構(gòu)的血管檢查方式方法，雖屬于無(wú)創(chuàng)傷檢查手段，但行CT冠狀動(dòng)脈檢查時(shí)受檢者心率的影響較大。基礎(chǔ)研究和臨床大樣本循證醫(yī)學(xué)研究均表示清楚，中醫(yī)藥對(duì)防治冠心病有著宏大的應(yīng)用潛力。尋找切實(shí)可行的無(wú)創(chuàng)檢查方式方法對(duì)合理利用醫(yī)療資源、減少患者負(fù)擔(dān)非常重要。中醫(yī)診斷客觀化檢測(cè)有無(wú)創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前中醫(yī)四診客觀化已獲得了較好的發(fā)展，上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的中醫(yī)四診檢測(cè)系統(tǒng)已基本實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)面診、舌診、聲診、問(wèn)診、脈診的采集以及分析，可望為冠心病預(yù)警、健康評(píng)估、臨床療效、中藥新藥評(píng)審的臨床試驗(yàn)提供評(píng)價(jià)指標(biāo)。1冠心病舌診研究。舌診是富有中醫(yī)特色的診法之一。舌為心之苗竅，脾之外候。(辨舌指南〕曰：辨舌質(zhì)可辨五臟之虛實(shí)，察舌苔可觀六淫之深淺。因此舌診對(duì)冠心病證候虛實(shí)寒熱的辨證，以及療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判定都有重要意義。隨著計(jì)算機(jī)及其圖像處理分析技術(shù)研究的深切進(jìn)入，舌診客觀化研究有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。如李敬華[1]運(yùn)用適于療效評(píng)測(cè)的舌象儀對(duì)200例冠心病患者舌圖像進(jìn)行分析，計(jì)算了舌體參數(shù)如舌體面積、薄苔與厚苔面積及舌質(zhì)、舌苔各自的顏色平均值〔R、G、B〕等，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)顏色、舌苔顏色、舌苔厚度、瘀斑瘀點(diǎn)在冠心病各證型分布上有顯著差異。本課題組提取了100例冠心病患者中醫(yī)治療前后的舌圖像參數(shù)[2],發(fā)現(xiàn)冠心病不同中醫(yī)證型患者在治療前后舌圖像參數(shù)有顯著變化。如心氣虛組治療前舌體多胖厚有齒痕，治療后舌苔厚薄指數(shù)、齒痕指數(shù)下降；心陰虛組治療前患者舌質(zhì)光裂，多屬少津之證，而治療后整體舌色指數(shù)中的R值下降，舌色由深紅到淡紅，裂紋指數(shù)下降；痰濁組患者治療前以膩苔為多見(jiàn)，治療后舌苔腐膩指數(shù)下降。從一定程度上講明舌診參數(shù)的改變能為中醫(yī)診療評(píng)價(jià)提供客觀根據(jù)。2冠心病面診研究。中醫(yī)學(xué)以為，面部皮膚薄嫩、體內(nèi)氣血盛衰變化最易通過(guò)面色變化顯露出來(lái)。(靈樞邪氣臟腑病形〕曰：十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。面部色澤變化能反映人體臟腑的氣血盛衰。心主血脈，其華在面，因而，面診在心病診治中有特別重要的意義，對(duì)心主血脈功能強(qiáng)弱有所提示。胡志希等[3]檢測(cè)冠心病心血瘀阻證患者與健康人面部5個(gè)區(qū)域的血流容積參數(shù)情況，發(fā)現(xiàn)冠心病心血瘀阻證患者上述指標(biāo)有異常變化。袁肇凱等[4]對(duì)心氣虛、心血虛、心脈瘀阻證患者進(jìn)行面部血管容積觀測(cè)，也發(fā)現(xiàn)面部血管容積變化與不同證型的病理生理有一定相關(guān)性。本課題組應(yīng)用自行研制的中醫(yī)面診數(shù)字化檢測(cè)儀采集并分析了冠心病、慢性支氣管哮喘、慢性腎功能衰竭、慢性乙型肝炎患者面色特征信息，發(fā)現(xiàn)不同疾病面色參數(shù)變化有一定的規(guī)律[5].對(duì)359例冠心病患者面色進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛組、血瘀兼虛組、陰陽(yáng)兩虛組以面色青黑和黃赤色較為多見(jiàn)；痰瘀互結(jié)組、陰虛組、氣虛組以面色青黑較為多見(jiàn)；不同證型之間面色參數(shù)R、G、B有顯著性差異，提示面色參數(shù)可作為冠心病臨床辨證的客觀根據(jù)之一[6].3冠心病聲診研究。中醫(yī)聲診是聞診的主要組成部分，是指醫(yī)生通過(guò)聽(tīng)患者聲音的強(qiáng)弱、清濁等變化來(lái)辨析患者病之新久、寒熱虛實(shí)的不同性質(zhì)。(難經(jīng)〕以為，聞而知之者，聞其五音以別其病,此即五聲應(yīng)五臟理論。與其他診法相比，聲診的客觀化研究成果尚未彰顯。林源等[7]運(yùn)用電腦音頻分析儀分析了哮喘患者治療前后發(fā)音改變的規(guī)律，高也陶[8]利用二十五音分析儀實(shí)時(shí)測(cè)定發(fā)音的頻率，根據(jù)五臟相音理論，研究了健康人的二十五音規(guī)律。本課題組運(yùn)用小波包分解，結(jié)合非線性分析方式方法分析了寒、熱、虛、實(shí)證型受測(cè)者的聲診信息；基于五臟相音理論，分析五臟疾病患者的聲診信息等。如我們運(yùn)用自行研發(fā)的中醫(yī)聞診采集系統(tǒng)采集虛實(shí)證型聲樣308例，華而不實(shí)氣虛150例、陰虛52例、實(shí)證55例、正常對(duì)照組51例，并運(yùn)用小波包變換和非線性時(shí)間序列方式方法提取上述聲樣不同頻段的近似熵，對(duì)正常與非健康、實(shí)證與虛證、氣虛與陰虛聲樣進(jìn)行了分類辨別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正常與非健康、實(shí)證與虛證、氣虛與陰虛的聲樣近似熵值在不同頻段具有顯著差異，基于支持向量機(jī)對(duì)上述證型進(jìn)行分類辨別，其辨別率分別到達(dá)88.9%、90.4%、87.8%[9].又如，我們采集五臟病變患者聲樣803例，華而不實(shí)肺系139例、肝系48例、脾系86例、腎系66例、心系464例，另設(shè)正常組100例。以五臟相音理論為指導(dǎo)，運(yùn)用樣本熵方式方法對(duì)上述聲樣進(jìn)行分析，提取與中醫(yī)五臟分類相關(guān)的特征參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在嵌入維數(shù)為2時(shí)，上述6類聲樣在不同頻段的樣本熵均有顯著性差異，且五臟病變患者聲樣不同頻段的總樣本熵值呈現(xiàn)如下規(guī)律：肺系組最高，其次為脾系組、心系組、肝系組、腎系組和正常組[10].中醫(yī)學(xué)以為，肺主聲,若肺系生理病理發(fā)生改變，其反響于聲音的信息則最為明顯，聲音信號(hào)的復(fù)雜度更高層次，具體表現(xiàn)出在樣本熵值上趨于更高層次。我們采集100例冠心病患者治療前后的聲診信息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病心氣虛證、心陰虛證和痰濁證治療前后聲診參數(shù)的變化有顯著差異[2].從一定程度上講明聲診參數(shù)的改變能為中醫(yī)診療評(píng)價(jià)提供客觀根據(jù)。4冠心病脈診研究。脈診是醫(yī)生用手指切按患者的脈搏，感悟脈動(dòng)應(yīng)指的形象，以了解病情、判定病癥的診察方式方法。脈象的構(gòu)成與心臟的搏動(dòng)、脈道的通利和氣血的盈虧直接相關(guān)。近20年來(lái)中醫(yī)脈診客觀化研究獲得很大的發(fā)展，陳素云等[11]基于時(shí)域特征討論了120例冠心病患者橈動(dòng)脈脈圖時(shí)域特征及與血液流變學(xué)的關(guān)系；楊天權(quán)等[12]用頻率分析方式方法計(jì)算了冠心病動(dòng)脈硬化患者脈圖諧波的幅值和相角，發(fā)現(xiàn)脈圖諧波分量對(duì)于診斷動(dòng)脈硬化有一定的臨床意義；孫智山等[13]基于時(shí)域方式方法討論了冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與脈象弦度有一定的相關(guān)性。本課題組運(yùn)用不同的方式方法對(duì)冠心病脈象進(jìn)行了研究。基于時(shí)域方式方法分析了冠心病脈圖時(shí)域參數(shù)與冠脈狹窄程度及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的相關(guān)性[14],研究表示清楚，冠狀動(dòng)脈及心臟形態(tài)的病理改變可能是冠心病脈圖形態(tài)變化的病理基礎(chǔ)之一?；跁r(shí)頻結(jié)合方式方法如HHT方式方法分析比擬了冠心病與正常人的脈圖特征的差異、同一患者支架植入手術(shù)前后脈圖特征的差異，研究表示清楚，HHT方式方法對(duì)于區(qū)別冠心病患者與正常人的脈象以及冠心病患者支架植入術(shù)前后的脈象變化有顯著意義[15].基于非線性動(dòng)力學(xué)方式方法分析了冠心病脈象特征，如基于遞歸定量分析、樣本熵研究了冠心病患者與正常人群脈圖的差異，通過(guò)繪制上述參數(shù)的ROC曲線評(píng)估了這些參數(shù)區(qū)分冠心病組和正常組脈圖的診斷價(jià)值[16-17].在樣本熵的基礎(chǔ)上，我們運(yùn)用多尺熵分析比擬了冠心病患者與高血壓病患者、正常組脈象的差異[18].為了說(shuō)明脈象的遞歸定量參數(shù)能提高冠心病證型的辨別率，我們基于問(wèn)診信息和脈象參數(shù)建立了冠心病證型辨別模型并進(jìn)行了分類預(yù)測(cè)，研究表示清楚，基于問(wèn)診信息融合脈象遞歸定理參數(shù)建立的證型模型，其辨別性能高于融合脈象時(shí)域參數(shù)建立的模型；融合脈象參數(shù)〔時(shí)域參數(shù)或遞歸定理參數(shù)〕建立的證型模型，其辨別性能均高于僅基于問(wèn)診信息建立的模型[19],該研究同時(shí)驗(yàn)證了脈診在