內(nèi)科護(hù)理行業(yè)規(guī)范一、崗位職責(zé)1.護(hù)士崗位職責(zé)（1）在主管護(hù)師和護(hù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程,正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，做好查對(duì)及交接班工作,防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。（3）做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，經(jīng)常巡視留觀患者，密切觀察、記錄急危重患者的病情變化,如有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。（4）認(rèn)真做好急危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準(zhǔn)備工作。（5）配合醫(yī)師進(jìn)行病情記錄，正確采集患者的各種檢查標(biāo)本。（6）參加本部門的護(hù)理查房、會(huì)診和病例討論,努力提高專業(yè)水平。（7）自覺提高護(hù)理技術(shù)操作水平，做到準(zhǔn)確、熟練。（8）指導(dǎo)護(hù)理員、衛(wèi)生員的工作。（9）維護(hù)部門內(nèi)秩序,做好消毒隔離工作。2.護(hù)師崗位職責(zé)（1）在護(hù)理組長和主管護(hù)師的指導(dǎo)下工作。（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，獨(dú)立完成各項(xiàng)護(hù)理工作且達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。（3）擔(dān)負(fù)護(hù)理工作，對(duì)患者實(shí)施健康教育程序，樹立良好的心理情緒，以促早日康復(fù)。（4）協(xié)助主管護(hù)師（或護(hù)理組長）擬訂護(hù)理工作計(jì)劃，參與管理工作。（5）參加并協(xié)助主管護(hù)師組織護(hù)理查房，會(huì)診和病例討論。（6）參加本部門的護(hù)理差錯(cuò)、事故分析，提出防范措施。3.主管護(hù)師崗位職責(zé)（1）在護(hù)理組長的指導(dǎo)下工作。（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,獨(dú)立完成各項(xiàng)護(hù)理工作,并且達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（3）負(fù)責(zé)督促檢查本部門護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。（4）組織和指導(dǎo)本部門的護(hù)理查房和護(hù)理會(huì)診，對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。（5）對(duì)本部門發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析、鑒定，并提出防范措施。（6）組織本部門護(hù)師（±）進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),擬定培訓(xùn)計(jì)劃，承擔(dān)授課。（7）協(xié)助護(hù)理組長搞好部門內(nèi)護(hù)理管理工作。4.護(hù)理組長崗位職責(zé)（1）在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本部門的護(hù)理工作。（2）擬定本部門護(hù)理工作計(jì)劃，經(jīng)主任審批后實(shí)施并檢查護(hù)理工作質(zhì)量，及時(shí)總結(jié)匯報(bào)。（3）掌握部門內(nèi)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)、工作、思想、科研等基本情況,組織護(hù)士技術(shù)創(chuàng)新及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（4）經(jīng)常檢查病房管理及臨床護(hù)理質(zhì)量，了解工作中存在的問題。（5）負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,安排護(hù)理人員的工作任務(wù)。（6）掌握部門護(hù)士的技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力，定期檢查及考核。（7）負(fù)責(zé)各項(xiàng)物品的清查、領(lǐng)取和保管工作。二、執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范以下是對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)囑生效的要求。執(zhí)行醫(yī)囑不符合規(guī)范要求時(shí)應(yīng)進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)囑規(guī)范，醫(yī)囑方可生效執(zhí)行。1.醫(yī)囑書寫記錄要求（1）必須寫明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、患者姓名和床號(hào)。（2）順序：①?？谱o(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；.②重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等）；③特別記錄（如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等）；④飲食；⑤治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時(shí)間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打?。?；⑥檢查、化驗(yàn)等。（3）停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“停”，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。.整理醫(yī)囑長期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由醫(yī)師下達(dá)“重整”醫(yī)囑，主班護(hù)師負(fù)責(zé)核對(duì)，在長期醫(yī)囑單的最后二條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆畫一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。.執(zhí)行醫(yī)囑（1）值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間再執(zhí)行。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須按查對(duì)要求認(rèn)真核對(duì),長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即打藍(lán)”并簽字，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。（3）處理后的醫(yī)囑由護(hù)士確認(rèn),打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上,然后在醫(yī)囑本上打藍(lán)“J”。（4）“需要時(shí)（prn）”醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時(shí)醫(yī)囑記錄一次。4.醫(yī)囑要求：（1）常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10:00前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。（2）醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對(duì)患者緊急搶救時(shí)可先處理，后補(bǔ)開醫(yī)囑）。（3）開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改,不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑一律注明時(shí)間和簽全名。（4）書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文;通用藥名、用法用中文,也可以用外文縮寫。（5）患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆畫一橫線，以示截止,重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。（6）醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交代清楚。（7）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)。每班核對(duì)醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對(duì)醫(yī)囑一次。三、分級(jí)護(hù)理依據(jù)特級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)：①病情危重,隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者；②各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者；③嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；④某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者；⑤入住各類ICU的患者。（2）護(hù)理要求：①除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理；②嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；③制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化；④重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成；⑤備齊急救藥品和器材,用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；⑥觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。I級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)：①重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者；②生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）護(hù)理要求：①隨時(shí)觀察病情變化,根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥；③定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備；④觀察用藥后反應(yīng)及效果,做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；⑤觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。II級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)：①急性癥狀消失,病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；②慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。（2）護(hù)理要求：①定時(shí)巡視患者潭提患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓；②協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理；③按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。iii級(jí)護(hù)理病情依據(jù):生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。(2)護(hù)理要求：①按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；②定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；③進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。四、護(hù)理崗位工作任務(wù)執(zhí)行查對(duì)規(guī)范.醫(yī)囑查對(duì)規(guī)范(1)處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間,執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名進(jìn)行查對(duì)。(2)主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì),每周定期大核對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。(3)搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑,執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。(4)護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。.服藥、注射、輸液查對(duì)規(guī)范(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”。①三查:操作前查，操作中查，操作后查；②七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間用法和有效期。(2)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求不得使用。(3)靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。(4)擺藥后必須經(jīng)第2人核對(duì)方可執(zhí)行。(5)對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史;使用毒、麻、限制藥時(shí),要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑。(6)發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行,必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(7)觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。.輸血查對(duì)制度(1)根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)兩人核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（含Rh因子）、肝功能，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。（2）查采血日期、血液有無血凝塊或溶血，并檢查血袋有無破裂。（3）查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。（4）輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入。（5）輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。（6）輸血單應(yīng)該保留在病歷中。五、病房護(hù)士崗位職責(zé)（1）在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。（2）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程,正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度,防止差錯(cuò)、事故的發(fā)生。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理和精神護(hù)理工作。經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。（4）認(rèn)真做好危重患者的搶救工作。（5）協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。（6）參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理員、衛(wèi)