第九章心肌傷的志物》學(xué)查握1化（2法價(jià)及BNP1白T和I的測(cè)定及其在心肌的義握2白T和I的測(cè)定及義解3義握4義熟握5）BNNpBP臨床應(yīng)用熟掌握G。大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，約有25%的急性（I約5%左的AI患乏EG的斷AI時(shí)I后梗塞部位心肌細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)將釋放到外周血中，通過對(duì)這些化學(xué)物質(zhì)的測(cè)定可診斷AMI。：。異。物七十年代至九十年代初，最常用的心肌損傷診KKB，L1，AT。九十發(fā)現(xiàn)了一些早期診斷的標(biāo)志物和特異性和敏感度均較佳的確定性標(biāo)志物，而AS、LD及其同工酶，αHH等在內(nèi)的血清酶學(xué)標(biāo)志，I后出現(xiàn)異常的時(shí)間相對(duì)較晚，目前在AI診斷中已逐漸少。（）：肌為86D，廣泛存內(nèi)AP與肌酸之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運(yùn)輸系統(tǒng)提供能量來源。人體三種肌肉量K等CK的。漿K的：M，CK-，CKB。CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常。中K的。值男：80～20L女：60～14UL。K水平受到性別、年齡、種族、生。3：1生IK在3～8小時(shí)升高，血中半壽期約為10～1h在0～h2～4d后回復(fù)至正常水平。AI時(shí)CK升高的0。2在AMI后溶栓治療出現(xiàn)再灌注時(shí)，梗塞區(qū)心肌細(xì)胞中的CK會(huì)被沖洗出來，導(dǎo)致CK成倍增加，使達(dá)提。病4內(nèi)K即達(dá)峰值，提示冠狀動(dòng)脈再通的能力為40%～60%。3施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等均會(huì)引起CK值的升高。致K起CK-MM同工升高，但CK-MB同工酶。4心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增高及。時(shí)K可。5高后致CK活性明顯增高，運(yùn)動(dòng)越劇烈，時(shí)間越長(zhǎng)則K活在運(yùn)動(dòng)后1～0小時(shí)持36～48小時(shí)。在146周現(xiàn)CK活性降低，而后又逐漸增高，分娩時(shí)CK升高。6中K單位含量極高，且其全身總，K。7性腫時(shí)CK也可增。8，K可有下降。4：1）AI診斷時(shí)注意CK-MB與K的時(shí)效。AI發(fā)病8h內(nèi)查CK不高，不可輕易排除診斷，應(yīng)繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察；24hCK測(cè)定意義最大，因?yàn)榇藭r(shí)CK應(yīng)達(dá)峰值，如小于參考值上限，可排除AMI；病4h定CK不高，疑AMI的診外：K基礎(chǔ)值極；。2為CK分會(huì)對(duì)CK活性的測(cè)定產(chǎn)生影響，但黃疸和混濁標(biāo)本對(duì)結(jié)果無影響。（K測(cè)主要的干擾物質(zhì)是腺苷酸激（AK以及肌激酶，可導(dǎo)致結(jié)果避血。加入AK抑制（AP試劑盒。酶.：K由M和B亞單位組成的二聚體，構(gòu)成三種同工酶。B（CK1）——腦組織C-MB（CK2）—心肌CMM（CK3）——骨骼?。–-i。位CKMB含也同。室位AMI時(shí)MB的釋放量不僅也和梗塞部位有關(guān)。CK-MB測(cè)定方法：種：；。。考：CK-MB活性104/斷＞2U制酶動(dòng)力學(xué)）總C＞%總C）B質(zhì)量（m）男1.35～4.4gm限＞5n/法）女0.97～2.8gm限＞5n/法）3：1于AI的CK-MB來自心有CK-MB活性升高的變峰超過參值上限2倍，又無其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮AMI。用CK-MB質(zhì)量診的99%。作3小時(shí)后診斷AMI陽性率可達(dá)50%，h到%。I發(fā)后如-B通在3～8h出現(xiàn)達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后9～30h于4～72h恢復(fù)至正常水平?？侹測(cè)定，B的峰時(shí)。為梗死范圍較小者，CK-MB達(dá)峰時(shí)間較早，恢復(fù)正常時(shí)間較短。實(shí)際CK-MB達(dá)峰時(shí)間更與病情的嚴(yán)重程度而不是梗死的面積相關(guān)，由為CK-MB峰者預(yù)后。B早期升高及短時(shí)間內(nèi)達(dá)峰是AMI的征兆壁AI在治療h后CB加2倍以前壁AMI療h后增加25倍以為8%特度為100%。2關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）：時(shí)CK-MB常不增高故UAP患者大多數(shù)無CK-MB的2倍。（B在骨肌現(xiàn)CK-B一但CK-MB/CK常＜%，借此可與心肌損傷鑒別。4：1前CK-MB的測(cè)定，不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者建用定CK-MB質(zhì)量受到的干擾少，值得推廣。2）K活性到EDTA、檸檬采用血清或肝素抗凝標(biāo)本。AMI時(shí)，CK-MB/CK比值顯著升高。CK-MB在在24～4h內(nèi)測(cè)定將血于存低間。（三）乳酸脫氫酶及其同工酶D）。乳酸H＋H＋＋D＋1）D由即H和M亞。按不含4的5種同，1（4、2（H1、3（H2M24（3、LD54。2于LD幾中D增。在AI時(shí)升高遲、達(dá)峰晚，故對(duì)早期診斷價(jià)值不大。由于03小時(shí)），多的I病人性MI的和病監(jiān)測(cè)。3）D在：：12；：3、4為主；：5；：5為主4次之。中D含量是LD2＞LD＞LD3＞LD＞LD。1.LH總活：定D最常。測(cè)中NAD的還原（L→P），法臨中；測(cè)中NAH的（P→L）。：0～2（L→）以：～380/L；以乳9L。臨床：（于AI和性MI的輔助診斷I后8～18h為4～h間6～10d。AI時(shí)LD的為～6倍，個(gè)別可高達(dá)10倍。（2）如LD持如D總性能，癥。（3反惡性血疾AI、肺梗死）、肝膽疾性肝、腦血管病變、肌病、休克等LD及其病。酶：D同工酶分主要為電泳法。心是1同工酶增高，因此測(cè)定LD1同工對(duì)AMI診斷有意義。用LD1/總D比值則可進(jìn)一步提高診斷前LD同工酶測(cè)定在AMI診應(yīng)。泳1（24±53%2（40±50%3（10±40%L4（6±3.5）%L5（6±3.0）%D同工酶測(cè)定可提高診斷特異性僅LD1升高有LD2相，故LD2比值（＞06）更敏感異LD1/LD2的敏感性為7%～%，特異性為85%%。臨床：1通在AMI后6hLD1開始出現(xiàn)升總D活性于AMI時(shí)LD1較LD2釋放多，因此LD2＞1.0，LD1/2比值的發(fā)病后2～h后4～7d恢復(fù)正常。2當(dāng)AI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增現(xiàn)LD12L5增病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。（1于LD2或出現(xiàn)D溶血通致L1＞LD2。4于L5在清LD中，總LD測(cè)定往往現(xiàn)L5＞L4，在膽管為L(zhǎng)45。5時(shí)LD5＞L4期LD5升高現(xiàn)L1和L2升高。6有LD3升高，白血病時(shí)有L3和LD4的。注意：1采集標(biāo)本避免溶血因中D是血清的100倍制L由于LD的穩(wěn)定性與溫度有很大關(guān)系因此不管在什么溫度下（包括冷凍）保存，均可導(dǎo)致LD酶活性喪失。（D及斷AMI減。α）當(dāng)以-酮丁氫。-是LD1和LD2于1比其他同工酶對(duì)α-酮丁酸有更大的親和力，故可用該指標(biāo)反映LD1的活性變化。：～2L同L1于AMI和亞急性心肌梗死的輔助診斷。）AT為心肌酶譜的于AST在AMI發(fā)作后動(dòng)態(tài)變化與D相現(xiàn)已不用作心肌損傷的標(biāo)志。二、心肌損傷的蛋白標(biāo)志物診斷AMI理想的生化指標(biāo)要求：1.對(duì)心肌具有高度特異性，在心肌中具有高濃度，而在其他組織中不存在或極少；2.在心肌損傷時(shí)能夠迅速、大量地釋放到血液中，從而保證可以早期、靈敏的診斷AMI；3.其異常可以在血液中持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間、穩(wěn)定，利于檢測(cè)；4.測(cè)定時(shí)間短、費(fèi)用低廉。目述4項(xiàng)特點(diǎn)。代CK-B活斷AMI的“代CB質(zhì)量的測(cè)定，確定了這一指標(biāo)斷AMI中不可替代的地。b（cn中更價(jià)值。冠動(dòng)綜征。AS以死理。（P或?yàn)锳。心斷ACS中起著要的作用。Mb目前是ACS時(shí)最早升高的標(biāo)志物，cTn是AS的確診標(biāo)志物。（molb，M）b為17.5k由153個(gè)基酸構(gòu)成的多肽，骨等。它能可逆地與。法由的Mb免疫學(xué)性質(zhì)相同，因此用免疫學(xué)方法無法將其分開。近年來隨著單克隆技定b到了ng水平、操作簡(jiǎn)單，可在數(shù)十分鐘內(nèi)完成測(cè)定，已越來越廣泛地為臨床所接受。：男性8/μgL女性58L0μgL清b水的Mb水平要。臨床：（1b的分子量小可以很快從破損的細(xì)胞中釋放出來在AMI發(fā)病后～3小時(shí)血中濃度迅速上升，6～9小時(shí)達(dá)峰值，24～36小時(shí)恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100%，在胸痛發(fā)作2～12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。到目前為止，它是AI發(fā)生后出現(xiàn)。（2）Mb半壽期短（15mn），胸痛發(fā)作后6～12h不除AMI的診斷，是篩查AI好。（3在I后血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病18～30小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平。故Mb測(cè)定有助于在AMI病程中觀察有無再梗死或者梗死再擴(kuò)展。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。（4）Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。注意：1于Mb也起的肌病患者、長(zhǎng)或時(shí)b都會(huì)當(dāng)Mb作為早斷AMI的生有。2。。3由于碳酸酐酶同工酶Ⅲ（CAⅢ）主要存在于骨骼??；而其從骨骼肌中的釋放模式和Mb相同，可通過MbAⅢ比值來提高b斷I的敏感性和特異性。研究表明Mb/CAⅢ于AMI癥狀出現(xiàn)2小時(shí)后就見升高，敏感和特異性均比CK和CK-MB高期心肌損傷的標(biāo)志物之一。（crictooi，cT）1：。心肌（cn）是由三種亞基組成：心肌肌鈣蛋蛋白T（cTnT）心肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣白C（TnC）目前用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。白（T量37k：cTnT相對(duì)于兩有4%。白（I：白（I在%。的cI氨比sI多31備應(yīng)單隆。cTnI是以cTn-T復(fù)合物和游離cTnI形式存在于心，cTnI-C-T可進(jìn)一為cTnI-C復(fù)離cTI-C是其在血液中的主要形式。cTnI的其代謝產(chǎn)物由腎臟排出體外。cTnT和cTnI與骨骼肌中的異質(zhì)體分別由不同基因具的序故它們于CB同工酶外織疾病時(shí)K和CK-B可能會(huì)升高，而cTnT和cTnI則不會(huì)超過其臨。由在AMI時(shí)明顯增高，且增高倍數(shù)一般都超過總K和CK-B。由在AMI時(shí)明顯增高，且增高倍數(shù)一般都超過總K和CK-B。cTnT和cTnI的cTn和CK-B相當(dāng)或。cn可在血中保持有CB升高較早和LD1診斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。前cn已有逐漸取代酶學(xué)指標(biāo)的趨勢(shì)。：。：nT0.1u/，cuof）＞0.u。曼As。nT00gLAMIcutof為0.5ug/。3：cn是目前用于AS診斷最特異的生化標(biāo)志物。后h出；：cTnT5～d，I（4d）。在它n增比CB高50倍。斷時(shí)cn在于MMD斷酶學(xué)指標(biāo)所難以做到的。便G或要cn增，應(yīng)為高險(xiǎn)。1早診斷AMI最好的標(biāo)志物AMI病人病后3～6小時(shí)病10～120小時(shí)內(nèi)檢測(cè)敏達(dá)10%peaktime于發(fā)病后1～48小時(shí)左右出現(xiàn)，可達(dá)參考值的30～40倍。出現(xiàn)峰值較晚或峰值較高的病人增高可持續(xù)2～3周。對(duì)于非Q波MI、亞急性MI或用CK-MB無法判斷預(yù)后的病人更有意義。2對(duì)UP斷UP患有MD發(fā)達(dá)不到AMI的診。這過cTn升高得。UP者cTn約3與AI質(zhì)。cn升高者是發(fā)展為AMI或。3）Cn想冠有CK-MBMb。4：cn后期峰值與梗死面積呈正相關(guān)，可反映心肌細(xì)胞壞死的數(shù)量。5他MD時(shí)cTn也可升高。（%但n有相升時(shí)間人cI的陽性率較高（%，低。6。期I者n會(huì)達(dá)55～23ng/ml天達(dá)高峰；無MI者cTn時(shí)天cn動(dòng)中cn增。7）cT增可預(yù)良nI/nT。4：1對(duì)AI診斷方面，cTnT和cTI價(jià)值。2）cI標(biāo)化：，TI。3。4。5。。以曼Acces為分析系的AS患者D：急診室。三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用建議。心臟標(biāo)志物應(yīng)該具有較好計(jì)，合物判。（一（S議心危層1現(xiàn)ACS癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行心；2、G聯(lián)合。（斷MI首選標(biāo)志物是（n后6h以內(nèi)就診（Mb，其測(cè)于MI排除性診斷。4測(cè)為6h，如標(biāo)疑ACS繼續(xù)采集1～h的標(biāo)本測(cè)定。5個(gè)24h內(nèi)，至少有定cTn濃度超過正常人第99百分無法測(cè)定cn和CK-MB時(shí)總CK超過參考的2倍心肌。如果的ECG改的T結(jié)果，立即診斷。6與S表者有cn據(jù)ACS治行少臟心性。7n非T疑AS患者，除cn以外敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP的測(cè)定也有意疑AS的患者進(jìn)分層時(shí)除cTn以外BNP/NT-proBNP和hs-CRP的測(cè)定是有意義。用CKB是監(jiān)梗的首n對(duì)死期。）1在F評(píng)價(jià)用（漿BNPNT-roBNP有診。2BNPNT-poBNP測(cè)定有助于非心臟患診但須。3BPTpBP評(píng)程力。4用BNPBP測(cè)定來篩查左心室功能不全是。（漿BNPN-oNP測(cè)定衰檢出左室功能不全患者，但關(guān)于其BNP/N-oNP診斷限和-。2層用BPTpoP是心衰危險(xiǎn)分層有用的實(shí)驗(yàn)應(yīng)包括癥狀、體征，進(jìn)和者。3對(duì)F患：BPN-rBP對(duì)于指導(dǎo)輕到中度心衰患者的治療有作用將BNPTpoP作為急、慢性心衰患者。在心，BPN-oNP測(cè)定的頻待。（物hs-CRP臨床應(yīng)用的有關(guān)建議（略）1物CP）的個(gè)體。2的CRP水3gL敏≤0.3mg/的CP稱hsP（hhsenvP。3.CP可以增加血和Framinghm危險(xiǎn)評(píng)分疾病危時(shí)CP＜.L為低危險(xiǎn)性0～0L3.0g/L果P＞10mg/L。4。測(cè)hs-RP到CRM40的采的分。）識(shí)1I、T、B質(zhì)及b的參第99百分位數(shù)于CB質(zhì)量須建立性別特異的參考范圍上限cI和cTnT的臨床價(jià)值相同。臨床應(yīng)用時(shí)不提倡同時(shí)檢測(cè)。2的cutoff值，即參考范。3第99百（≤.目有cn測(cè)定試劑都未能該10CV測(cè)定值與第9百分位靈敏越高。4）cT測(cè)定試劑至少有十多種廠。TI不穩(wěn)定，針特檢結(jié)。5法否在擾。6。識(shí)1）BP和NT-proBNP測(cè)定均可用于可疑心衰患者的監(jiān)測(cè)，但二者同時(shí)監(jiān)測(cè)是不必要的。2N/-rBP每0第5或97.5百分位數(shù)。3用BNPTpoP確診心衰并判時(shí)建心臟病協(xié)（NA～Ⅳ級(jí)的cutoff值。BNP/roBNP適cutoff值應(yīng)采用RC曲線法確定，同時(shí)進(jìn)行臨床有效性評(píng)估。4功響B(tài)NP/P無HF），應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行研究并建立適宜的參考。5于BNP的測(cè)用的NT-prBP測(cè)定系（Roc。6）BP在體外2存h會(huì)降解10%～20%定性N-oNP在體外穩(wěn)定。T）從。PCT檢≤20%。采用非定量分的POT檢于POCT缺薦POCT作為非T段抬和UP圍入標(biāo)。四、建議的ACS診斷程序（略）五.BNP/NTproBNP臨床應(yīng)用1988年deBold從豬腦中發(fā)種利的稱B型鈉（P。BP的主分泌部位在心室。人含108個(gè)氨基的B型鈉尿肽原（proB的割為含6個(gè)氨基酸的N端B型（NT-proBNP含2個(gè)氨基酸的C端多肽BP。鈉尿素素-醛固統(tǒng)、擴(kuò)肌增。NTproNP不具學(xué)。當(dāng)心容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加釋放BNP/NT-proBNP就會(huì)增多。前BNP/NT-proBNP主要應(yīng)用于心衰的診斷、鑒別診斷及預(yù)后分析。內(nèi)P的半衰期為22mn差，不利于實(shí)P的半衰期為1n而且體外穩(wěn)定，有利心較BP高10倍，有利于心。BP有測(cè)價(jià)值（%），據(jù)BNP可排除96%的非。BNP/TrBP評(píng)價(jià)心預(yù)后好的神。BNP/TrBP還可應(yīng)用于指導(dǎo)。前BNP/-rNP的檢的是高通量免疫發(fā)光或免疫熒光法成盒應(yīng)的斷）用NP診。診斷無癥狀心衰NYAI級(jí)）的診斷值為102.p/m；診斷有癥狀心衰NYAI～V級(jí)）為204.8gm。診到80.7%和93.6%。除了BPTproBP也可用急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層。后～3天，BNP/rP一過性增高；心肌用BNP/TrBP檢測(cè)可以在心肌梗死早期發(fā)現(xiàn)這些高予再。：：現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)血液中升高的標(biāo)志物。MbAI發(fā)生02小高）CKCKB（AI生38）3.cT、TII發(fā)生～6小時(shí)可升高）cTnI/cTnT（或以CK-MB質(zhì)量替代）是診斷MI的首選標(biāo)志物。作h以測(cè)cTn/TT早期物Mb。b與cTnIcn或B）聯(lián)合應(yīng)用有助于I的排除診斷。疑S者cTnIcnT水平升高其病死和缺血事件再發(fā)率的。：指癥后2～3天或更長(zhǎng)時(shí)間的病人1.LH及其持～10天）2.cT持～7）3.cT（維持105）：）nTcI）：后62小時(shí)升高，并能維持異常升高幾天，必須有高的靈敏度和特異性。cTnTcI是物，但?！渴茿.Cn敏感度高于CKBCn于CKC.Cn可對(duì)UAP預(yù)后判斷D.Cn對(duì)于評(píng)好ECn用斷確』D析』n對(duì)?！看_A（T或cTnI代CK-MB成為檢出心肌損的首選標(biāo)準(zhǔn).測(cè)cT