臨床來氟米特藥物治療風(fēng)濕免疫性疾病用

藥、用藥誤區(qū)及藥物用藥監(jiān)測及禁忌證來氟米特具有較強(qiáng)的免疫抑制、抗炎癥等作用，是一種很常用的改善病情抗風(fēng)濕藥物。屬于異惡理類衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與以往的免疫抑制劑均不同，能迅速而完全地轉(zhuǎn)化為活性代謝物特立氟胺(A771726)o臨床上來氟米特已廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕免疫性疾病、器官移植等疾病的治療。由于絕大多數(shù)風(fēng)濕免疫性疾病都是慢性病，很多患者都需要長期甚至終身服用藥物，用藥誤區(qū)一：只用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)錯！來氟米特不僅僅用于RA,還可以用于其他風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)、強(qiáng)直性脊柱炎(AS)累及外周關(guān)節(jié)炎、肉芽腫性血管炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)(JIA)oRA來氟米特和MTX均能延緩RA疾病的放射學(xué)進(jìn)展。SLE來氟米特改善SLE疾病活動性指標(biāo)優(yōu)于安慰劑，并具良好的安全性和耐受性。隨后開展的針對傳統(tǒng)療法反應(yīng)欠佳的狼瘡性腎炎患者的小型前瞻性開放試驗中，來氟米特仍顯示了有效性和良好的耐受性。在治療ni型、w型活動性狼瘡性腎炎患者時，可使用來氟米特治和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用控制病情。知識拓展Q:狼瘡性腎炎患者在誘導(dǎo)期和維持期，來氟米特治療劑量分別如何選?A:A、誘導(dǎo)期：10mg/d~30mg/d,一般選擇20mg/d,治療時間為6~9個月。B、誘導(dǎo)期：20mg/d-40mg/d,一般選擇30mg/d,治療時間為6~9個月。C、維持期：30mg/d,長期維持緩解，劑量可酌情減至20mg/d,療程至少2年。D、維持期：20mg/d,長期維持緩解，劑量可酌情減至10mg/d,療程至少2年。PsA來氟米特顯示其在治療PsA中的有效性。AS來氟米特顯示對AS患者外周關(guān)節(jié)炎的有效性，而對中軸性關(guān)節(jié)炎無效。肉芽腫性多血管炎來氟米特在環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)緩解后可維持疾病緩解。來氟米特在預(yù)防肉芽腫性血管炎復(fù)發(fā)上效果優(yōu)于MTXoJIA對MTX療效欠佳或不能耐受MTX的JIA患者，來氟米特也被證明安全有效。用藥誤區(qū)二：不管大人小孩統(tǒng)統(tǒng)一個劑量服用？來氟米特的口服片劑有10mg、20mg和100mg3種劑量。來氟米特經(jīng)口服后能迅速被代謝為特立氟胺，而后者的半衰期相當(dāng)長；因此,推薦的標(biāo)準(zhǔn)給藥方式為起始100mg/d負(fù)荷劑量，連續(xù)3天，然后改為標(biāo)準(zhǔn)維持劑量20mg/d。。老年患者對腎功能不全患者使用該藥尚無臨床經(jīng)驗，因此，該類患者用藥時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。兒童患者雖然來氟米特在美國沒有被批準(zhǔn)用于治療JIA,但來氟米特仍被超適應(yīng)證地用于治療JIA,一般劑量為10?20mg/d,該劑量通常依據(jù)患者的體重。有研究建議：體重低于20kg的患者劑量為隔天10mg,體重20?40kg的患者劑量10mg/d,體重超過40kg的患者劑量為20mg/d。用藥誤區(qū)三：女性患者懷孕了才開始停藥？來氟米特在FDA的妊娠級別屬X級。妊娠期X級藥物可致胎兒畸形，或基于人體用藥經(jīng)驗知其對胎兒有危險性，并且該藥在妊娠婦女的應(yīng)用，危險明顯地大于任何益處，該藥禁用于已妊娠或即將妊娠的婦女表1：來氟米特別注意事項生育力在懷孕前檢測藥物水平；可能導(dǎo)致流產(chǎn)、畸形妊娠禁用FDA分類X:導(dǎo)致胎兒畸形、死亡哺乳禁用動物研究表明來氟米特可分泌到乳汁中老年人不需調(diào)整劑量兒童劑量取決于體重來氟米特的活性代謝產(chǎn)物A771726可能在體內(nèi)存留數(shù)年，主要因為它參與腸肝循環(huán)。如服用來氟米特的女性患者計劃生育，當(dāng)測定其A771726水平。超過0.02mg/L時，應(yīng)主動將其從體內(nèi)清除，口服考來烯胺11天（每日3次，每次8g）可達(dá)到清除效果。妊娠之前患者的A771726水平必須兩次檢測均在0.02mg/L以下，且兩次檢測的時間間隔應(yīng)大于14天；確認(rèn)濃度之后，該患者還應(yīng)再等3個月經(jīng)周期,以確保妊娠安全。用藥誤區(qū)四：只要按時吃藥就好，不用化驗抽血？同MTX一樣，美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）發(fā)布了一系列有關(guān)來氟米特治療起始時機(jī)和監(jiān)測指南。服用來氟米特的患者，應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)全血細(xì)胞計數(shù)和肝酶檢測，包括AST、ALT和白蛋白。血清肌酎也很重要,因為來氟米特部分經(jīng)腎排出。檢測的頻率取決于用藥的持續(xù)時間（見表2）。如果患者還同時使用其他免疫抑制劑，比如MTX,需采取更密集的隨訪。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行藥物洗脫以加速其清除。需警惕的是，使用來氟米特時應(yīng)避免接種活疫苗。表2：來氟米特用藥監(jiān)測及禁忌證基線水平全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能、肌酊用藥時間＜3個月每2-4周用藥時間3-6個月每8-12周用藥時間＞6個月每8-12周禁忌證活動性感染，白