疾病和營養(yǎng)支持疾病與營養(yǎng)支持組織與器官特異性、疾病特異性及病人個(gè)體特異性營養(yǎng)治療概念的提出強(qiáng)調(diào)在不同疾病狀態(tài)下，根據(jù)不同器官的代謝狀況而針對性地開展?fàn)I養(yǎng)支持或營養(yǎng)治療措施，以提高營養(yǎng)支持的療效2疾病和營養(yǎng)支持

糖尿病病人的營養(yǎng)支持3疾病和營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的獲得或維持良好的代謝狀況：避免高或低血糖、水代謝紊亂、酮癥或高滲性昏迷、感染及神經(jīng)損害等并發(fā)癥改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕體重下降4疾病和營養(yǎng)支持糖尿病病人的腸外營養(yǎng)部分糖尿病患者和嚴(yán)重創(chuàng)傷后危重病人營養(yǎng)底物供給與一般營養(yǎng)支持無差異推薦的葡萄糖輸注速度：4-5g/kg.day脂肪所占熱卡比例約30%：1-1.5g/kg.day外源性胰島素應(yīng)用：控制血糖，抑制糖異生作用，抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成5疾病和營養(yǎng)支持糖尿病病人的腸內(nèi)營養(yǎng)絕大部分糖尿病患者具有完整或部分消化道功能，營養(yǎng)支持途徑首選腸內(nèi)營養(yǎng)糖尿病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：

碳水化合物含量—占能量比例來源？脂肪所占總能量的比例單不飽和脂肪酸（MUFAs）的比例和作用膳食纖維的作用6疾病和營養(yǎng)支持ADA和EASD推薦量ADAEASD蛋白質(zhì)10%-20%kcal/天10%-20%kcal/天碳水化合物和脂肪80%-90%kcal/天80%-90%kcal/天膳食纖維20-35g/天─ADA:AmericanDiatetesAssociation美國糖尿病協(xié)會(huì)EASD:EuropeanAssociationfortheStudyofDiatetes歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)7疾病和營養(yǎng)支持措施之一─降低碳水化合物的攝入量降低碳水化合物所占熱量比例，增加脂肪所占熱量比例，以避免餐后高血糖的發(fā)生

碳水化合物占33%-34%熱能，脂肪占50%熱能蛋白質(zhì)占17%熱能。碳水化合物中部分熱卡（40-45%）由膳食纖維提供，延緩葡萄糖吸收脂肪中部分熱卡（65-70%）由MUFAs提供，調(diào)節(jié)病人脂質(zhì)代謝，改善血脂狀態(tài)8疾病和營養(yǎng)支持經(jīng)校準(zhǔn)的餐后血糖水平-40-20020406080100060120180240時(shí)間（分鐘）血糖標(biāo)準(zhǔn)制劑.糖尿病專用制劑9疾病和營養(yǎng)支持經(jīng)校準(zhǔn)的餐后胰島素水平024681012141618200306090時(shí)間（分鐘）胰島素濃度標(biāo)準(zhǔn)制劑糖尿病專用制劑10疾病和營養(yǎng)支持MUFA的作用既提高脂肪所占能量比例，又避免PUFA對血甘油三酯及脂蛋白代謝的影響延遲胃排空，避免餐后高血糖的發(fā)生降低胰島素的用量調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減少心腦血管疾病危險(xiǎn)11疾病和營養(yǎng)支持膳食纖維的作用控制餐后血糖濃度，改善高胰島素血癥纖維使膳食粘稠度增高，在胃及腸道內(nèi)排空減慢，延緩了碳水化合物的吸收可溶性膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵可形成SCFA，經(jīng)結(jié)腸黏膜吸收成為不依賴胰島素而利用的能量12疾病和營養(yǎng)支持措施之二─改變碳水化合物的來源應(yīng)用降解速度慢的碳水化合物

淀粉可聚集成脂類-淀粉復(fù)合物，降低淀粉酶水解速度，從而可降低餐后血糖水平采用血糖指數(shù)低的碳水化合物

果糖的血糖指數(shù)低于葡萄糖和麥芽糖糊精,從小腸的吸收速度也較低，肝臟對果糖的攝取與代謝在很大程度上不依賴胰島素13疾病和營養(yǎng)支持碳水化合物延遲吸收的作用降低餐后血糖水平，改善血糖反應(yīng)降低餐后胰島素水平，降低胰島素需要量改善脂質(zhì)水平降低胃抑制肽水平延長血漿游離脂肪酸的抑制降低24小時(shí)尿C-肽的排出量14疾病和營養(yǎng)支持瑞代?

(Fresubin?diabetes)特征糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑碳水化合物占53%能量；脂肪占32%能量；蛋白質(zhì)占15%能量碳水化合物來源：70%臘質(zhì)谷物淀粉（木薯淀粉+玉米淀粉）30%果糖能量密度0.9kcal/ml15疾病和營養(yǎng)支持不同碳水化合物的血糖指數(shù)

糊精-麥芽糖合劑果糖0102030405060708090100glycemicindex=GI全淀粉MillerFP;

AmJClinNutr1995;62:871S-93S16疾病和營養(yǎng)支持瑞代?臨床應(yīng)用資料SturmerW;etal:ClinicalNutrition(1994)13:221-227△BGMmol/l標(biāo)準(zhǔn)EN歐式早餐瑞代?17疾病和營養(yǎng)支持瑞代?臨床應(yīng)用資料SturmerW;etal:ClinicalNutrition(1994)13:221-22718疾病和營養(yǎng)支持總結(jié)糖尿病與非糖尿病病人的EN基本原則相同糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效地應(yīng)用于糖尿病或應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝異?；颊咛悄虿』颊邞?yīng)強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，血糖控制理想才能確保腸內(nèi)營養(yǎng)的安全應(yīng)重視腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的臨床管理和監(jiān)測19疾病和營養(yǎng)支持

腫瘤病人的營養(yǎng)支持20疾病和營養(yǎng)支持腫瘤患者營養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）機(jī)制厭食、腫瘤局部作用、心理因素機(jī)體能量消耗異常碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白細(xì)胞抑制因子，脂肪代謝因子及蛋白質(zhì)代謝因子等作用21疾病和營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良后果機(jī)體瘦組織群消耗，體重下降創(chuàng)口愈合延遲機(jī)體免疫功能下降多臟器功能損害或衰竭住院時(shí)間延長，費(fèi)用增高病死率及死亡率增高22疾病和營養(yǎng)支持腫瘤病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況改善機(jī)體免疫功能增加手術(shù)耐受性降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率23疾病和營養(yǎng)支持腫瘤病人代謝特點(diǎn)碳水化合物的代謝

糖耐量降低，組織利用葡萄糖障礙宿主

糖異生作用增強(qiáng)，機(jī)體能耗增加

Cori循環(huán)增加，產(chǎn)生大量乳酸

腫瘤組織的葡萄糖利用率增高腫瘤

腫瘤組織糖酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量乳酸

腫瘤組織主要依靠葡萄糖獲得能量

24疾病和營養(yǎng)支持腫瘤病人理想的營養(yǎng)制劑低碳水化合物、高脂肪、高蛋白配方提高病人充足的營養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí)，又避免營養(yǎng)腫瘤細(xì)胞的目的提高一定量免疫增強(qiáng)物質(zhì)，改善腫瘤病人的機(jī)體免疫狀況具有良好的耐受性26疾病和營養(yǎng)支持瑞能?

(Supportan?)特征高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑富含-3多不飽和脂肪酸、核酸富含抗氧化劑維生素A、E和C富含膳食纖維是腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑27疾病和營養(yǎng)支持

花生酸代謝-6PUFAs

花生四烯酸PGI2PGE2PGF2

TXA2TXB2LTB4LTC4LTD4免疫抑制

-3PUFAs

EPA、DHAPGI3PGE3TXA3LTB5LTC5LTD5免疫刺激28疾病和營養(yǎng)支持-3脂肪酸在腫瘤治療中的作用降低腫瘤病人促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生阻斷致蛋白質(zhì)分解因子的活性緩解急性相反應(yīng)蛋白的反應(yīng)緩解荷瘤動(dòng)物模型的體重下降減慢動(dòng)物模型腫瘤生長速度29疾病和營養(yǎng)支持-3脂肪酸在腫瘤治療中的作用

-3脂肪酸抑制腫瘤生長的作用機(jī)制

增強(qiáng)宿主抗腫瘤細(xì)胞的防御機(jī)制改善腫瘤細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對宿主防御系統(tǒng)的易感性降低PGE2產(chǎn)生,影響IL-1,TNF,INF-等功能30疾病和營養(yǎng)支持

-3脂肪酸在腫瘤治療中的作用-4-3-2-10123治療前3周7周體重變化(kg)Barberetal:BrJCancer199931疾病和營養(yǎng)支持-3脂肪酸在腫瘤治療中的作用降低細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)的濃度維持內(nèi)臟蛋白濃度及正氮平衡維持機(jī)體激素水平穩(wěn)定提高進(jìn)展期惡性腫瘤病人體力活動(dòng)水平延長進(jìn)展期惡性腫瘤病人生存時(shí)間Barberetal:JNutr1999Gogosetal:Cancer1998Mosesetal:CancerRes200132疾病和營養(yǎng)支持瑞能?中其他成分在腫瘤治療中的作用核苷酸可增強(qiáng)腫瘤病人機(jī)體免疫力維生素A、C、E可提高腫瘤病人機(jī)體抗氧化能力，清除機(jī)體氧自由基，促進(jìn)創(chuàng)口愈合膳食纖維具有保護(hù)腸黏膜屏障功能作用33疾病和營養(yǎng)支持瑞能?臨床應(yīng)用在一組進(jìn)展期惡性腫瘤病人中，通過PEG應(yīng)用瑞能?8—29天，具有良好的耐受性，所有病人能維持或增加原有的體重，營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)保持穩(wěn)定，無不良代謝指標(biāo)出現(xiàn)KorberJ,etal:Anasthesie1993:53434疾病和營養(yǎng)支持瑞能?臨床應(yīng)用參數(shù)TNF-Pg/mlIgAmg/dl血糖體重kgBMI

瑞能?從至36.918.9330.666.193.880.454.891.105.290.134.890.1066.573.5263.653.0222.461.0521.470.83對照組從至25.659.1142.5513.433.200.423.870.475.080.106.460.2065.032.8160.972.6422.850.7621.550.77P=0.0450.0480.0440.003<0.001MerayJG;2001ESPEN35疾病和營養(yǎng)支持瑞能?臨床應(yīng)用00.050.10.150.20.250.3Day-8Day-1Day1Day8前白蛋白(g/l)瑞能?對照組024681012141618Day-8Day-1Day1Day8IgG(g/L)瑞能?對照組*P<0.05*P<0.05***P<0.05JiangZW;2001ESPEN36疾病和營養(yǎng)支持瑞能?臨床應(yīng)用120例消化道惡性腫瘤病人隨機(jī)分為瑞能?

組和普通腸內(nèi)營養(yǎng)組，術(shù)后接受一周腸內(nèi)營養(yǎng)兩組病人研究過程中生命體征及生化指標(biāo)穩(wěn)定兩組病人研究過程中具有良好的消化道耐受性兩組病人術(shù)后維持較好的營養(yǎng)狀況37疾病和營養(yǎng)支持瑞能?臨床應(yīng)用研究組前白蛋白值明顯優(yōu)于對照組，急性相反應(yīng)蛋白濃度低于對照組，CD4/CD8值回升快于對照組，IL-6、IL-10、TNF及PGE2濃度明顯低于對照組結(jié)論：瑞能?具有良好耐受性和安全性，可增強(qiáng)腫瘤病人