第三章外科病人的體液

和酸堿平衡失調(diào)2021/4/261第一節(jié)概述體液容量滲透壓電解質(zhì)含量2021/4/262體液的含量分布和組成1，主要成分：水、電解質(zhì)2，含量：男性>女性兒童>成年>老年瘦人>肥胖人體液總量：男，60%；女，50-55%；新生兒，80%2021/4/263男性女性新生兒2021/4/264體液分布：細(xì)胞內(nèi)外1，細(xì)胞內(nèi)液（男：40%，女：35%）2，細(xì)胞外液（20%）血漿5%，組織間液15%（功能性細(xì)胞外液13-14%，無(wú)功能性細(xì)胞外液1-2%）2021/4/265電解質(zhì)細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子：Na+

主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子：K+,Mg++

主要陰離子：HPO4--，蛋白質(zhì)滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等

290--310mmol/L2021/4/266體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1，下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓

2，腎素--醛固酮恢復(fù)和維持血容量2021/4/267調(diào)節(jié)過(guò)程機(jī)體缺水--滲透壓增加：口渴---飲水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量減少：腎灌注壓降低------

腎小球?yàn)V過(guò)濾降低--腎素--醛固酮:保鈉水交感神經(jīng)興奮排氫鉀

2021/4/268酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40±0.05酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎肺：呼吸調(diào)節(jié)

HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-

即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分---PaCO2

---H2CO32021/4/269腎：調(diào)節(jié)固定酸和過(guò)多的堿調(diào)節(jié)機(jī)理

1,H+-Na+交換

2,HCO3-重吸收

3,分泌NH3

與H+結(jié)合成NH4+排出

4,尿的酸化而排出H+2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/7/232023/7/23Sunday,July23,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/7/232023/7/232023/7/237/23/20232:48:13AM11、人總是珍惜為得到。2023/7/232023/7/232023/7/23Jul-2323-Jul-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/7/232023/7/232023/7/23Sunday,July23,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/7/232023/7/232023/7/232023/7/237/23/202314、抱最大的希望，作最大的努力。23七月20232023/7/232023/7/232023/7/2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。七月232023/7/232023/7/232023/7/237/23/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/7/232023/7/2323July202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/7/232023/7/232023/7/232023/7/23水電解質(zhì)及酸堿平衡

在外科中的作用外科臨床工作中經(jīng)常遇到影響外科的治療效果

2021/4/2612第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)的種類1，容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺水或水過(guò)多）2，濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3，成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低.高鉀，酸.堿中毒)2021/4/2613一、水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水過(guò)多2021/4/2614（一）等滲性缺水等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水病因：1，消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2，體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積燒傷等）體液改變特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。調(diào)節(jié)過(guò)程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收2021/4/2615等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%體重，為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。2021/4/2616診斷：1，病史：2，臨床表現(xiàn)：3，實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮2021/4/2617等滲性缺水的治療1，去除病因2，補(bǔ)充血容量：補(bǔ)什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1、86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2;1、25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2）補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量3000ml左右，快速。另外加補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml和氯化納4.5g2021/4/2618（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1，胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2，大創(chuàng)面慢性滲液3，腎排水鈉過(guò)多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）4，等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多2021/4/2619體液變化的特點(diǎn)：1，水和鈉同時(shí)缺失2，缺水少于缺鈉3，血清鈉低于正常范圍4，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)2021/4/2620低滲性缺鈉是機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程：抗利尿激素分泌減少---尿量增加組織間液入血---血容量增加血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉,氯,水

--尿量少，尿氯化鈉降低。血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少。血容量明顯下降----休克2021/4/2621臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異輕度缺鈉:Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg

軟弱無(wú)力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。中度缺鈉:Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無(wú)鈉，氯。重度缺鈉：Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克2021/4/2622低滲性缺水的診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿鈉,氯降低，尿比重降低血清鈉降低

RBC，HB，Ht升高

NPN，BUN升高2021/4/2623低滲性缺水的治療去除病因補(bǔ)液：補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水補(bǔ)多少？輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計(jì)補(bǔ)缺鈉量×體重/2+4、5

怎么補(bǔ)？先快后慢，分次補(bǔ)足重度缺鈉：休克者先補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補(bǔ)高滲液補(bǔ)鈉量mmol=血鈉正常值–血鈉測(cè)得值×體重×0、6（女0、5）2021/4/2624（三）高滲性缺水高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水主要原因：1，水的攝入不足，如食道癌

2，水分喪失過(guò)多，出汗燒傷等體液變化特點(diǎn)：

1，水鈉同時(shí)喪失,缺水多余缺鈉

2，血清鈉升高

3，細(xì)胞外液滲透壓升高2021/4/2625機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程：1，下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水2，細(xì)胞外高滲--抗利尿激素--少尿3，血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收4，細(xì)胞外高滲--細(xì)胞內(nèi)水外移2021/4/2626高滲性缺水的臨床表現(xiàn)主要為口渴輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁重度缺水：>6%體重，精神過(guò)度興奮（狂躁，譫妄，幻覺(jué)等）昏迷2021/4/2627高滲性缺水的診斷病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1，尿鈉升高

2，尿比重升高

3，RBC，HB，Ht升高

4，血清鈉升高＞150mmol/L2021/4/2628高滲性缺水的治療去除病因補(bǔ)液1，補(bǔ)液種類：低滲液（0、45%氯化鈉）2，補(bǔ)液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失

1%補(bǔ)400-500ml*：按血清鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量ml=血清鈉測(cè)得值–血清鈉正常值×

體重×4（分兩天補(bǔ)給）注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀2021/4/2629水中毒水中毒又稱水過(guò)多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過(guò)多，輸液過(guò)多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟弱無(wú)力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。2021/4/2630二、鉀的異常血鉀濃度：3.5--5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L2021/4/2631(一）低鉀血癥低鉀血癥的常見(jiàn)原因：1，長(zhǎng)期進(jìn)食不足2，應(yīng)用利尿劑3，補(bǔ)液未補(bǔ)鉀靜脈營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)鉀4，嘔吐，腸瘺等丟鉀5，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2021/4/2632低鉀血癥的臨床表現(xiàn)1，肌無(wú)力---軟癱等2，消化道癥狀--口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3，心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)4，堿中毒反常性酸尿即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性2021/4/2633診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電治療：去除病因，補(bǔ)充KCl判斷補(bǔ)鉀量：<3mmol/L補(bǔ)200-400mmo/L3.0-4.5mmol/L補(bǔ)100-200mmol/L

可提高血鉀1mmol/L

（1克KCl=13、4mmol）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：速度不能過(guò)快<20mmol/h濃度不宜超過(guò)40mmol/L，量不能過(guò)多<100-200mmol/日，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h）2021/4/2634（二）高鉀血癥高鉀血癥的常見(jiàn)原因1，入量多（口服、靜點(diǎn)等）2，腎排差（腎衰、保鉀利尿等）3，細(xì)胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等）臨床表現(xiàn)：一般無(wú)特異癥狀，也可四肢無(wú)力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊--停搏心電：T波高尖,QT，PR延長(zhǎng)，QRS變寬2021/4/2635診斷：高鉀病因而癥狀不符,化驗(yàn),心電治療：去除病因，改善腎功，停止補(bǔ)鉀，降低血鉀：1，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。

25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt.10%CaCl2100ml,11.2乳酸鈉50ml,25%400ml,insulin30uivgtt2，陽(yáng)離子交換樹(shù)脂15g,po,q6h.3，透析：口服,血液

4,抗心律失常：用鈣劑2021/4/2636三、鎂的異常鎂過(guò)多：>1.10mmol/L鎂缺乏：<0.70mmol/L原因：進(jìn)少排多，如嘔吐，腸瘺等癥狀：不特異，但可記憶力下降，精神過(guò)度興奮等診治：注意病史，注意補(bǔ)鎂0.25-1mmol/L，長(zhǎng)期補(bǔ)鎂0.25-1.00mmol/L,1-3wk2021/4/2637四、鈣異常低鈣血癥血鈣<2.0mmol/L（2.25-2.75)原因：壞死性胰腺炎或筋膜炎、腸瘺、胰瘺、腎衰、甲狀旁腺功能低下等表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)

Chvostek’s征，Trousseau’s征診斷：病史，體征，化驗(yàn)治療：治療原發(fā)病補(bǔ)鈣：口服，靜脈等途徑2021/4/2638高鈣血癥血鈣>3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移癌等表現(xiàn)：軟弱、乏力、惡心、嘔吐，頭痛、四肢痛等，過(guò)高時(shí)有生命危險(xiǎn)。治療：手術(shù)，對(duì)癥：補(bǔ)液、乙二胺四乙酸等2021/4/2639五、磷的異常低血磷：＜0.96mmol/L(0.96-1.62)

原因：甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?、大量輸糖和胰島素、磷攝入不足、補(bǔ)充不當(dāng)表現(xiàn)：不特異而不被重視，但發(fā)生率并不低。頭暈，厭食，肌無(wú)力重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸及無(wú)力而死亡治療：注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù)。2021/4/2640高磷血癥＞1.62mmol/L

原因：急性腎衰，甲旁低等，另外酸中毒或淋巴瘤等化療時(shí)細(xì)胞內(nèi)磷外逸表現(xiàn)：臨床上少見(jiàn)，主要為低鈣的表現(xiàn)。治療：治原發(fā)病，補(bǔ)鈣，腎衰者透析2021/4/2641第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)反映酸堿平衡的三大基本要素:pH(酸堿度),HCO3-(代謝因素),PaCO2(呼吸）

種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況部分代償、代償、代償過(guò)度2021/4/2642一、代謝性酸中毒代謝性酸中毒：HCO3-原發(fā)性減少陰離子空隙--未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)HCO3-CI-濃度,10-15mmol/L）病因：1，堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。

2，酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機(jī)酸生成過(guò)多。腎功不全排H+障礙

3，腎功不全排氫少2021/4/2643機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程1，HCO3-

減少-H2CO3增加--CO2增加--PaCO2升高--呼吸中樞興奮--呼吸深快--H2CO3減少--代償性代謝性酸中毒。2，腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高--NH3+H+=NH4+--

H+減少--NaHCO3重吸收增加--代償性代謝性酸中毒。2021/4/2644代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥時(shí)為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時(shí)，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等2021/4/2645代謝性酸中毒的診斷：三要素治療：去除病因糾酸：HCO3->16-18mmol/L無(wú)需給堿性液HCO3-<10mmol/L立即補(bǔ)堿性液所需HCO3-

量mmol=HCO3-

正常值–測(cè)得值×體重×0.4(2-4小時(shí)補(bǔ)一半）5%NaHCO320ml含Na+

和HCO3-

各12mmol2021/4/2646二、代謝性堿中毒代謝性堿中毒H+丟失過(guò)多或HCO3-原發(fā)性增多病因：1，酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多

2，堿性物質(zhì)攝入過(guò)多

3，缺鉀

4，排鈉利尿劑2021/4/2647機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程肺：呼吸調(diào)節(jié)--淺慢--CO2潴留--酸增加腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低--NH3+H+=NH4+生成少--

H+排除少代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)呼吸淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等2021/4/2648治療：治療原發(fā)病輕度代堿補(bǔ)液補(bǔ)鉀即可重度代堿（HCO3-＞45-50

mmol/L）補(bǔ)鹽酸

1000ml鹽或糖加1mol的HCI150ml緩慢滴入，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)2021/4/2649三、呼吸性酸中毒概念呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過(guò)深，鎮(zhèn)靜藥過(guò)量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎1，排固定酸2，碳酸酐酶等2021/4/2650臨床表現(xiàn)：如上述病因，另外呼吸困難，紫紺，二氧化碳分壓升高等治療改善通氣：呼吸機(jī)，氣管插管或切開(kāi)等2021/4/2651四、呼吸性堿中毒概念呼吸性堿中毒是由于肺通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過(guò)多，使二氧化碳分壓降低碳酸血癥。病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過(guò)度緊張、輕度肺水腫、肺栓子等等。機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢，腎排堿增多2021/4/2652臨床表現(xiàn)：一般無(wú)癥狀，可手足麻木、抽搐等化驗(yàn)：PH升高，二氧化碳分壓及碳酸氫濃度降低診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，治療：去除病因，減輕過(guò)度通氣，增加呼吸道死腔調(diào)整呼吸機(jī)靜注鈣劑以緩解抽搐2021/4/2653第四節(jié)臨床處理的基本原則充分掌握病史，詳細(xì)檢查體征即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，確定失調(diào)的類型和程度制定治療措施治療原發(fā)病矯治水鹽酸堿失衡原則：按輕重緩急2021/4/2654謝謝祝同學(xué)們學(xué)習(xí)進(jìn)步再見(jiàn)2021/4/2655BN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqLY1dqDP$5huHT(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIvIV)anzMZ1erDQ%Z2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJVJV-bnANZ2frER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHU(9myLY0dqCP$4huGT(8lyKX0cpCO!4gtGS*8kxKW+coBO#3gsFS&7kwJW-boAN#2fsER&6jwIV-anAMZ2erEQ%6ivIU)amzMY1eqDQ$5iuHUHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*7kxJW+boBN#3fsFR&7jwJV-bnANZ2frER%6jvIV)anzMZ1erDQ%5ivHU)9mzLY1dqDP$5huHT(9lyLX0dpCP!4htGT*8lxKX+cpBO!3gtFS*8kxKW+coBO#3g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