胸痹心痛短氣病脈證治第九

1ppt課件概說一、概念胸痹——胸膺部痞悶疼痛為主證的疾病。心痛——心前區(qū)痛和胃脘痛的統(tǒng)稱。短氣——是一種癥狀，指呼吸短促不能相續(xù)。

2ppt課件胸痹*首見于《內經》*本篇正式提出胸痹名稱，并論述病機、癥狀、治法、方藥。*相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的冠心病心絞痛、心肌梗塞、高血壓性心臟病、心肌病等出現(xiàn)胸部悶痛時，此外，氣管炎、肋間神經痛、膽囊炎、胃炎、胸部損傷等出現(xiàn)胸痹癥狀的均可參考治療。3ppt課件心痛*首見于《內經》“邪在心，則病心痛?！?/p>

*后世提出的心痛，包括心前區(qū)、胸骨后、也波及到胃脘上部或左側背部疼痛。4ppt課件合篇意義1）病位相近2）癥狀相似3）病機相同4）相互影響5ppt課件胸痹6ppt課件成因

[原文1]師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。

[提要]通過脈象論述胸痹心痛的病因和基本病機

7ppt課件太過——脈象盛于正常，主邪氣盛不及——脈象弱于正常，主正氣虛陽微——寸口屬陽，主心胸，說明上焦陽虛，心胸陽氣不足陰弦——尺脈為陰，主下焦，下焦陰邪盛，水飲痰濁停留8ppt課件胸痹成因

陽微陰弦：上焦陽氣不振，下焦陰邪內盛，以至陰寒邪氣乘虛上乘胸陽之位，凝聚于心胸，痞塞陽氣升降之道路，產生胸痹。

“最虛之處，即是容邪之處”

9ppt課件[原文2]平人無寒熱，短氣不足以吸者，實也。[提要]進一步闡明胸痹、心痛的病機。 10ppt課件平人：外形無病或自覺無病者，并非指正常健康者。

病機：陰邪阻滯胸中11ppt課件

未發(fā)作——從緩治本，扶陽氣之虛發(fā)作時——從急治標，祛陰邪之盛12ppt課件二、辨證論治[原文3]

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。[提要]論述胸痹病的典型證治13ppt課件喘息咳唾：痰飲上乘，肺氣失降胸背痛：陽虛邪痹，氣機不通短氣：陽氣失布，氣不順接寸口脈沉而遲：上焦陽虛，胸陽不振關上小緊數(shù)：即弦，陰寒上乘陽位[病機]胸陽痹阻，痰留氣逆14ppt課件[治法]通陽散結，豁痰下氣[方藥]瓜蔞薤白白酒湯瓜蔞：寬胸滌痰薤白：辛溫通陽，豁痰下氣白酒：開痹行陽，上行以助藥力15ppt課件臨床應用腑氣不實：瓜蔞殼大腸燥結：瓜蔞仁肝郁氣滯、胸脅疼痛：香附、枳殼、郁金、川楝子停痰留飲：蘇子、白芥子、法夏血瘀：丹參、紅花、當歸、乳香、元胡白酒：米酒、高梁酒、紹興酒、米醋16ppt課件[原文4]胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。[提要]痰飲上逆更甚的臨床證治17ppt課件胸痹：必備上條之證不得臥：痰涎壅肺，肺氣上逆心痛徹背：心陽痹阻，脈絡不通[病機]痰飲壅盛，胸陽痹阻[治法]加半夏祛痰開結，逐飲降逆18ppt課件[方藥]瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞、薤白、白酒：通陽散結，豁痰下氣半夏：祛痰開結，逐飲降逆19ppt課件病案舉例

朱某，患胸痛，以膻中周圍為甚，波及乳上兩胸膺部感胸悶氣短，脈象沉遲，苔白微膩。處方以瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實、砂仁、茯苓等，每劑加鎮(zhèn)江米醋三匙同煎（前曾服該方四劑，因未加米醋無效），連服五劑，痛止。米醋酸斂溫行，可斂其下焦之陰而溫其上焦之陽，與病機亦甚合拍。

20ppt課件[原文5]

胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。[提要]胸痹虛實不同的證治21ppt課件心中（下）痞：胃脘部痞塞不通留氣結在胸：飲氣留結在胸中脅下逆搶心：脅下氣逆上沖心胸22ppt課件[病機]胸陽痹阻，水飲痰濁由胸及胃實：痰阻氣滯，結于胸中虛：心脾陽虛，陰寒相乘23ppt課件偏實

癥：病情急，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊——陰邪較甚治：通陽散結，瀉滿降逆方：枳實薤白桂枝湯24ppt課件瓜蔞、薤白：通陽散結，豁痰下氣桂枝：通陽降逆枳實：泄胸中氣滯厚樸：泄脅下氣滯“去邪之實，即以安正”25ppt課件偏虛

癥：病情較緩，四肢不溫，倦怠少氣，語聲低微，大便溏，舌淡脈弱——中焦陽衰治：溫中助陽，以培其本方：人參湯26ppt課件人參、白術、甘草：補益中氣干姜：溫中助陽

“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”27ppt課件病案舉例

陸某，男，64歲，胸宇痞悶，左胸骨后為顯，時或隱痛，心悸氣短，神疲乏力，脈細弱，舌苔薄膩，質紫黯。28ppt課件

高年元氣虧損，宗氣不足，心失所養(yǎng)，脈絡瘀滯，不通則痛，法當補氣溫陽，養(yǎng)營化瘀。處方：生曬參6克，干姜3克，炙甘草3克，白術9克，丹參9克，全瓜蔞9克，桃仁9克，砂仁3克（后下）。上方服5劑后，胸悶隱痛已除，惟活動后仍有氣短，再投益氣養(yǎng)心補腎之品以鞏固療效。

29ppt課件

枳實薤白桂枝湯人參湯胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，脈陽微陰弦痰阻氣滯，結于胸中

素體陽虛，中陽不足

急證實證

虛寒證而勢緩腹?jié)M，便不暢，苔厚

四肢不溫，倦怠少氣膩，脈偏弦有力

舌淡脈偏沉遲通陽散結，泄?jié)M降逆

溫中助陽，以培其本

30ppt課件

仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節(jié)用藥，更知義例嚴密，不得含糊也……故但解胸痹，則用瓜蔞薤白白酒；下節(jié)添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲；再下一節(jié)又添出胸痞滿，則加枳實以泄胸中之氣；脅下之氣亦逆搶心，則加厚樸以泄脅下之氣。仲景凡胸滿均加枳實，凡腹?jié)M均加厚樸，此條有胸滿，脅下逆搶心證。故加此二味，與上兩方又不同矣……讀者細心考求，則仲景用藥之通例，乃可識矣。31ppt課件[原文6]胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。

[提要]飲阻氣滯胸痹輕證治法

32ppt課件[病機]飲阻氣滯胸中氣塞，短氣：飲阻氣滯，肺胃氣機不利33ppt課件治療飲甚于氣者：短氣為主，兼有胸中氣塞病機：胸胃先有積水，水道不通，阻礙呼吸而短氣法：利飲宣肺方：茯苓杏仁甘草湯34ppt課件茯苓：淡滲逐水飲杏仁：去痰利肺氣甘草：甘緩補中土35ppt課件氣甚于飲者：胸中氣塞為主，兼有短氣病機：胸胃先有積氣，不能通調水道，水津不得下行法：理氣宣飲方：橘枳姜湯36ppt課件橘皮：和開脾肺以化痰濁枳實：理氣散結生姜：和胃降逆37ppt課件

本條胸痹，雖有偏于氣、偏于飲之不同，但兩者在病機上有因果關系，臨床亦難以截然劃分，因此，應用時兩方可分可合。38ppt課件

[原文7]胸痹緩急者，薏苡附子散主之。

[提要]胸痹屬寒濕急重證的治法。緩急：偏義復詞，偏在急字

39ppt課件[病機]心腎陽虛，寒濕痹阻[治法]強心溫腎，宣痹除濕，祛寒止痛[方藥]薏苡附子散（救急止痛）炮附子（10枚）：辛溫大熱，溫經回陽，散寒通痹苡仁（15兩）：除濕宣痹，緩解經脈拘急40ppt課件臨床應用

突然左側胸部、心前區(qū)劇烈絞痛，并驟發(fā)口眼、四肢抽搐，面色蒼白，唇舌青紫，身冷肢厥，脈沉伏，或澀，或微細而遲。41ppt課件附子的應用

生附子炮附子烏頭回陽救逆溫經散寒，助陽止痛溫陽止痛亡陽急證風寒濕痹著于筋骨發(fā)作性疼痛痛劇而肢冷汗出四逆、白通桂枝（甘草）附子烏頭湯42ppt課件心痛43ppt課件

[原文8]心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。[提要]痰飲氣逆的心痛證治44ppt課件心中痞：痰飲寒邪停于心下諸逆：停留心下的水飲或寒邪向上沖逆，胃失和降（氣逆搶心，干嘔氣塞）心懸痛：諸逆牽引心窩部作痛45ppt課件[病機]上焦陽虛，寒飲氣逆[治法]溫化水飲，下氣降逆[方藥]桂枝生姜枳實湯桂枝、生姜：散寒通陽，溫化水飲枳實：消痞除滿，開結下氣46ppt課件桂枝生姜枳實湯

橘枳姜湯枳實、生姜配桂枝通陽降逆、平沖止痛

配橘皮理氣散結氣逆胸痛較甚

以胸中氣塞為甚47ppt課件[原文9]心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。[提要]陰寒痼結的心痛證治48ppt課件[病機]陰寒痼結，攻沖胸背[治法]祛寒溫陽，峻逐陰邪[方藥]烏頭赤石脂丸49ppt課件烏附椒姜：大辛大熱，峻逐陰寒止痛赤石脂：溫澀調中，收斂陽氣；制辛散太過之性蜜：緩藥力之猛，且制烏附毒性50ppt課件[病案舉例]劉某，男，76歲，退休老干部。患冠心病，心肌梗塞，住某軍區(qū)醫(yī)院，其證：心痛徹背，背痛徹心，面色發(fā)紺，汗出肢冷，舌質紫黯，脈沉細。此心陽衰微，心血瘀阻，治宜回陽固脫，通瘀止痛，用烏頭赤石脂丸：炮烏頭5克，炮附子10克，川椒3克，干姜5克，赤石脂10克，加紅參10克、蘇木10克。作湯劑服，并配合西醫(yī)搶救，一劑汗止肢溫，再劑心痛漸止，繼用柏子養(yǎng)心丸調理

51ppt課件本篇特點52ppt課件一、體現(xiàn)辨證論治精神1、證不同，治不同分虛實分輕重分緩急2、證變治亦變53ppt課件二、藥物運用瓜蔞配薤白——胸痹配枳實、桂枝、生姜——胸痹與心痛或短氣合并附子、烏頭——陰寒痼冷54ppt課件