心血管病人非心臟手術(shù)麻醉第1頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加，良好而充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過(guò)圍術(shù)期.因此，麻醉前全面評(píng)估和圍術(shù)期正確處理對(duì)減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。第2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估

一、病史詢問(wèn)和體檢重點(diǎn)了解心肺功能狀態(tài)1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)

3.重要合并癥:高血壓糖尿病第3頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估二輔助檢查1.心電圖2.胸部X線及肺功能檢查3.脈搏氧飽和度4.超聲心動(dòng)圖5.其它第4頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估三.麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估一般評(píng)估方法對(duì)能維持正常日常工作和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.

第5頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估伴有下列疾病則危險(xiǎn)性明顯增加

a.近期發(fā)生過(guò)心?；虿环€(wěn)定型心絞痛b.主動(dòng)脈狹窄

c.心臟傳導(dǎo)阻滯合并預(yù)激綜合征d.未經(jīng)治療的高血壓e.心肌炎或心肌病第6頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估三.麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估量化評(píng)估方法1.心臟高危因素評(píng)分(Goldman指數(shù))2.心功能分級(jí)法簡(jiǎn)單易行

a.體力活動(dòng)試驗(yàn)b.射血分?jǐn)?shù)的測(cè)定c.屏氣試驗(yàn)3.起立試驗(yàn)第7頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)年齡>70歲

(2)

6個(gè)月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

明顯主動(dòng)脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主動(dòng)脈手術(shù)

(9)急癥手術(shù)

共計(jì)10511377

334531.Goldman心臟高危因素計(jì)分

*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險(xiǎn)。Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：0～5分，死亡率為0.2%,2級(jí)：6～12分，死亡率為2%，3級(jí)：13～25分，死亡率為2%，4級(jí)：26分，死亡率為>56%,3級(jí)和4級(jí)的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行急救手術(shù)。第8頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月－－高危（心源性死亡>5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）明顯心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）2.2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性估計(jì)

第10頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月－－中危（心源性死亡<5%）（1）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分級(jí)1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰島素依賴型）。（5）腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。第11頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月－－低危（心源性死亡<1%）（1）高齡（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）腦血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）。第12頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.手術(shù)危險(xiǎn)性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時(shí)間手術(shù)﹥3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)

前列腺活檢第13頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)估心臟病人手術(shù)前須考慮:1.是否急診2.心臟危險(xiǎn)因素3.內(nèi)科治療或CABG史4.全身耐受情況5.手術(shù)危險(xiǎn)性第14頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第15頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和處理原則:1.止痛完善2.不明顯影響心血管系統(tǒng)代償能力3.對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯抑制4.保持循環(huán)穩(wěn)定,各重要臟器血流不低于正常生理限度5.不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧第16頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥

一般血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa（140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃一般主張術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天停藥。（3）利尿藥

常用于高血壓或心力衰竭的術(shù)前準(zhǔn)備，如使用利尿藥的時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)特別注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補(bǔ)鉀糾正，一般主張術(shù)前2天停藥。（4）β

受體阻滯藥和鈣通阻滯藥

這二類藥對(duì)心肌有保護(hù)作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)停藥，可用至手術(shù)前一天。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第17頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮

(1)咪達(dá)唑侖0.05mg/kg術(shù)前30min肌注(2)東茛菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注，心動(dòng)過(guò)緩者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.5～1mg/kg術(shù)前30min肌注(4)嗎啡0.1mg/kg術(shù)前30min肌注▲年老或心功能較差患者,用藥應(yīng)酌情減少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第18頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、麻醉前準(zhǔn)備1必要的檢查（1）

病史和體檢（2）

心電圖

（3）

超聲心動(dòng)圖（4）

冠狀動(dòng)脈造影

（5）

實(shí)驗(yàn)室檢查

2.必要的準(zhǔn)備（1）

內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改善心臟功能。（2）

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，特別應(yīng)糾正低血鉀。（3）

急癥手術(shù)

盡可能完成上述一些準(zhǔn)備,同時(shí)在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行心電圖、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)檢查，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第19頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理四.麻醉選擇和應(yīng)用

1.局部麻醉和神經(jīng)阻滯適用于體表短小手術(shù)

2.椎管內(nèi)阻滯適用于骨科和中下腹部手術(shù)手術(shù)優(yōu)點(diǎn):①阻滯范圍可控制，血壓影響緩和

②術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，③有利于減少術(shù)后心、肺并發(fā)癥。第20頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.全身麻醉適用于手術(shù)范圍大、病情復(fù)雜和精神緊張者優(yōu)點(diǎn):①確保充分氧合和良好通氣。②搶救復(fù)蘇方便選擇對(duì)循環(huán)功能抑制輕的全麻藥：依托咪酯對(duì)心率、外周阻力和心排影響小。維庫(kù)溴銨應(yīng)用臨床劑量無(wú)心血管系統(tǒng)副作用。舒芬太尼具有良好的心血管穩(wěn)定功能

異氟醚、七氟醚對(duì)心血管影響少心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第21頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用

適用于胸、腹腔手術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：①減少全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動(dòng)。③減輕手術(shù)應(yīng)激。④術(shù)畢清醒早。⑤改善凝血功能，減少出血。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能。注意：復(fù)合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補(bǔ)充容量，維持正常CVP，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥，防治嚴(yán)重低血壓發(fā)生。

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理第22頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、圍術(shù)期處理1.一般觀察:①皮膚和血液顏色②肢體皮膚溫度及頸靜脈充盈度③尿量2.基本儀器監(jiān)測(cè)包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對(duì)全身情況較差和病情較重病人選用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)Swan-Gang漂浮導(dǎo)管，測(cè)定PCWP和心排血量，指導(dǎo)心血管治療。

第23頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧供/需平衡（1）防治低血壓

①減少麻醉對(duì)循環(huán)的影響②及時(shí)補(bǔ)充血容量；③及時(shí)并正確使用強(qiáng)心藥物和升壓藥物④必要時(shí)靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。第24頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）控制高血壓①良好的麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制交感應(yīng)激反應(yīng)；②保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積；③正確選用降壓藥和擴(kuò)血管藥。④應(yīng)用利尿劑；

第25頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）治療心律失常注意控制心率，識(shí)別特殊嚴(yán)重心律失常，對(duì)影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常應(yīng)積極處理：①快速房顫；②室性心律失常；③心臟傳導(dǎo)阻滯。

除藥物治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復(fù)律。

第26頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）支持心臟功能

①調(diào)整前負(fù)荷：根據(jù)CVP和PCWP補(bǔ)充血容量或應(yīng)用利尿劑；②降低后負(fù)荷：合理和正確應(yīng)用擴(kuò)血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負(fù)荷，增加心排；③增強(qiáng)心肌收縮力：應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，后者對(duì)β受體下調(diào)及舒張型心衰更有效；④改善心肌缺血和心肌順應(yīng)性，應(yīng)用硝酸甘油，可擴(kuò)張冠脈，減輕心肌缺血.第27頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、術(shù)后處理①加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)呼吸支持，防治低氧血癥和呼吸衰竭。②維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理，合理應(yīng)用藥物。③維持氧供需平衡，防治心肌缺血。④補(bǔ)足血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤維持體溫正常，避免低溫和寒戰(zhàn)。⑥合理術(shù)后鎮(zhèn)痛，確保病人無(wú)痛.第28頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)心血管病手術(shù)麻醉處理要點(diǎn)一、瓣膜性心臟病(一)術(shù)前應(yīng)了解:1.瓣膜損害程度和性質(zhì)2.心功能的狀況,心功能不能?Ⅲ級(jí),風(fēng)險(xiǎn)極大3.其他重要臟器功能狀況4.用藥史▲重癥主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄,一般禁行擇期手術(shù).

第29頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)麻醉處理要點(diǎn)二尖瓣狹窄1.心率應(yīng)適當(dāng)慢一點(diǎn)(70次/分左右)2.盡可能控制心房纖顫3.嚴(yán)格控制輸血和輸液量,防止肺水腫4.對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者,應(yīng)避免進(jìn)一步升高肺動(dòng)脈壓的因素,如缺氧或酸中毒等.5.注意體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,頭低足高位可增加肺淤血,甚至引起肺水腫.第30頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉處理要點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全1.術(shù)前術(shù)中維持較快心率(70-90次/分)2.防止高血壓:高血壓可使返流增加,異氟醚/硝普鈉3.保持足夠血容量4.有肺高壓的病人,處理同二尖瓣狹窄第31頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉處理要點(diǎn)主動(dòng)脈狹窄1.維持竇性心律至關(guān)重要,維持正常的心率水平,避免心動(dòng)過(guò)速/心動(dòng)過(guò)緩.2.保持足夠的血容量,但勿過(guò)量.3.維持一定的體循環(huán)壓力,避免低血壓第32頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉處理要點(diǎn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全1.術(shù)前適當(dāng)控制血壓2.防止心動(dòng)過(guò)緩3.充分保證足夠血容量▲嚴(yán)重的低血壓和/心動(dòng)過(guò)緩是大忌第33頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、瓣膜修補(bǔ)手術(shù)后

患者通常行抗凝治療,特別是二尖瓣換瓣術(shù)后.

術(shù)前一周停用華法林,術(shù)后1---3天恢復(fù)使用,圍術(shù)期用肝素維持抗凝.第34頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.缺血性心臟病

麻醉風(fēng)險(xiǎn)在于圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死,死亡率很高病史中有下列情況,應(yīng)高度懷疑有缺血性心臟病:1.糖尿病2.高血壓病3.肥胖嗜煙高脂血癥者4.心電圖示左室肥厚者5.外周動(dòng)脈硬化6.不明原因的心動(dòng)過(guò)速或疲勞7.高齡(?70歲)第35頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉處理要點(diǎn)保持心肌氧供/氧耗平衡1.避免心肌氧供減少:防止低血壓．心率過(guò)快和冠脈痙攣2.避免心肌耗氧增加:適度的舒張壓和較慢的心率3.控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理心律失常5.盡量減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng):適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群蜏p輕氣管插管反應(yīng)的措施.第36頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension),

又稱高血壓病繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension),

癥狀性高血壓

血壓水平的定義和分類見(jiàn)表：第37頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血壓水平的定義和分類（WHO/LSH)類別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-1093級(jí)高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90第38頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面

1.詳細(xì)評(píng)估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均值,（rangeoftheBPthroughtheday)，應(yīng)排除“白大衣綜合征”(whitecoathypertension)，了解器官受累的程度。

2.認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備

對(duì)于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平

WHO的降壓目標(biāo)為：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。

對(duì)于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理

3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免心動(dòng)過(guò)緩