第3頁共3頁差錯分析制度和?改進(jìn)措施一、?為保證患者用藥?安全、有效、合?理，杜絕發(fā)藥差?錯事故再次發(fā)生?，藥劑科應(yīng)在差?錯處理結(jié)束后，?立即組織藥劑人?員，對本次發(fā)藥?差錯的發(fā)生，進(jìn)?行細(xì)致地分析，?查找原因。二?、查明原因后，?第一時間召開科?室全體人員會議?，就發(fā)生差錯原?因進(jìn)行通報，并?對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)?行批評教育，嚴(yán)?重者給予處罰，?從而引起全體人?員的高度重視。?差錯分析的原因?及處理結(jié)果應(yīng)詳?細(xì)的記錄在差錯?事故登記本中。?三、針對不同?差錯原因，立即?進(jìn)行整改。1?、屬于醫(yī)生處方?書寫潦草、不規(guī)?范的，應(yīng)與醫(yī)師?和門診部門溝通?解決。2、屬?于音似、形似等?易混淆的藥品，?擺放時要分開位?置存放，調(diào)劑時?要仔細(xì)檢查，避?免發(fā)藥差錯。?3、屬于相關(guān)責(zé)?任人注意力不集?中造成的錯誤，?應(yīng)該對當(dāng)事人進(jìn)?行思想教育，讓?其認(rèn)識到自己的?錯誤，杜絕此類?事件再次發(fā)生。?4、嚴(yán)格執(zhí)行?藥品存貯制度，?隨時保持工作環(huán)?境的有序和整潔?，內(nèi)服藥與外用?藥徹底分開；易?混淆藥品、易揮?發(fā)污染品、易燃?品妥善處理，杜?絕差錯隱患。?四、嚴(yán)格遵照藥?品有效期管理制?度，定期檢查、?登記、上報、處?理，避免過期藥?品流入患者手中?。五、嚴(yán)格執(zhí)?行處方調(diào)配、復(fù)?核發(fā)藥雙簽字制?度。加強(qiáng)藥師自?身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技?能及規(guī)章制度的?教育，增強(qiáng)其責(zé)?任感，提高其業(yè)?務(wù)水平和能力。?六、藥劑科質(zhì)?量與安全管理小?組，每季度一次?對調(diào)劑室工作環(huán)?境、工作質(zhì)量、?規(guī)章制度執(zhí)行情?況進(jìn)行全面的檢?查考核，并將檢?查結(jié)果及時回饋?給有關(guān)部門。每?個季度對相關(guān)人?員進(jìn)行差錯防范?培訓(xùn)一次。饒?平縣人民醫(yī)院藥?劑科差錯分析?制度和改進(jìn)措施?（二）科室要?建立發(fā)藥差錯分?析登記表，記錄?發(fā)藥差錯當(dāng)事人?姓名、發(fā)生差錯?的原因、類型、?對差錯的處理及?措施。出現(xiàn)發(fā)?藥差錯時，科室?負(fù)責(zé)人召集全科?室人員，對此次?差錯事故進(jìn)行分?析，討論。找出?發(fā)藥差錯出現(xiàn)的?原因；1.發(fā)?藥人員責(zé)任心不?強(qiáng)，注意力不集?中，印象式發(fā)藥?，導(dǎo)致差錯發(fā)生?；2.藥品種?類繁多，許多名?稱、發(fā)音、外形?、包裝、劑型、?規(guī)格等相似的藥?品，容易出現(xiàn)藥?品調(diào)劑差錯；?3.藥品在藥架?上擺放位置發(fā)生?改變時，藥師仍?習(xí)慣從這個位置?取藥并不核對就?發(fā)給患者，造成?錯誤；4.發(fā)?藥人員未做到“?四查十對”，錯?寫藥品的用法用?量，導(dǎo)致差錯出?現(xiàn)。5.發(fā)藥?人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不?熟悉，對藥房藥?品的適應(yīng)癥、用?法用量、規(guī)格等?不能熟悉掌握。?四、根據(jù)發(fā)藥?差錯性質(zhì)分類，?按一般差錯和嚴(yán)?重差錯進(jìn)行管理?：1.一般差?錯：錯發(fā)藥品，?及時發(fā)現(xiàn)追回或?未用于患者；未?按處方發(fā)藥，多?發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)?查出者；錯發(fā)藥?品，患者已服用?，但未造成身體?傷害；2.嚴(yán)?重差錯。錯發(fā)藥?品，用于患者，?對患者造成一定?的身體損害；麻?、毒、精神藥處?方錯配、遺漏或?超量或用法錯誤?等已用于病人，?未發(fā)生嚴(yán)重影響?者；藥品過期失?效、發(fā)霉、變質(zhì)?者，已發(fā)用于病?人者；分裝藥品?錯誤、用法錯誤?，已發(fā)用于病人?者；發(fā)放假劣藥?品用于病人者。?五、藥劑人員?發(fā)生差錯事故屬?一般差錯者，登?記差錯，扣罰部?分獎金，口頭警?告教育；屬嚴(yán)重?差錯者，登記差?錯，做科內(nèi)通報?檢查并扣發(fā)部分?獎金；如發(fā)生的?差錯事故釀成醫(yī)?療糾紛或造成醫(yī)?療事故的，由藥?劑科和醫(yī)務(wù)科處?理，由當(dāng)事人承?擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，全?科組織學(xué)習(xí)討論?，并修訂相關(guān)制?度。六、對此?次差錯事故提出?整改措施；1?.加強(qiáng)藥學(xué)人員?醫(yī)療安全意識，?增