磷結(jié)合劑1ppt課件

概述

全球有5%~10%人患有不同程度腎臟病。隨腎功能下降，體內(nèi)激素水平變化〔iPTH,25-羥D3,1-25-二羥D3,成纖維細(xì)胞生長因子-23（FGF-23）〕，致體內(nèi)礦物質(zhì)平衡、骨代謝紊亂，心血管病變逐漸惡化。據(jù)統(tǒng)計(jì)MHD>80%有高磷血癥。一項(xiàng)對(duì)327644例CKD患者進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)高磷血癥與死亡顯著相關(guān)，是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ClinJAmSocNephrol,2010.2ppt課件

正常人磷代謝平衡成人體內(nèi)含磷700g，85%存在骨,牙中：骨形成300mg/d骨吸收300mg/d骨腎腸血液<1%磷庫尿磷排泄800mg/d1350mg/d食物1200mg/d糞便磷排泄

400mg/d

吸收950mg/d

排泄150mg/d3ppt課件CKD中磷代謝平衡被打破骨形成100mg/d骨吸收150mg/d腎尿磷排泄750mg/d食物1200mg/d糞便磷排泄

400mg/d

吸收950mg/d

排泄150mg/d骨腎腸血液<1%磷庫1350mg/d腎心血管軟組織1002004ppt課件CKD患者高磷血癥的流行病學(xué)★高血磷在CKD4期開始升高。★幾乎所有CKD5期的患者均會(huì)出現(xiàn)高磷血癥。★80%以上的腎衰竭患者需要應(yīng)用磷結(jié)合劑。★即使使用了磷結(jié)合劑，透析患者高磷血癥達(dá)標(biāo)率仍然只有50%-60%。5ppt課件

健康人

攝入：

磷1200mg/d

或8400mg/w

吸收：

5300mg/w

骨血液

腎排出：

5300mg/w

磷的殘留量：

0mg/w

磷的攝入與排出

透析患者

攝入：

磷<900mg/d

或6300mg/w

吸收：

4200mg/w

骨血液

腎排出：

0mg/w透析(PD,HD)：

315～343mg/d或2205～2400mg/w1800mg/w

消化道排出400mg/d人體磷磷的殘留量:6ppt課件CKD-5D期磷平衡的評(píng)估血液透析患者

(mg/d)腹膜透析患者90010009001000+540+600+540+600?343c?315d+197+257+225+2851552+931?315+616腹膜透析患者(78kg)接受推薦蛋白質(zhì)營養(yǎng)物攝入aKDOQI-推薦飲食磷攝入。b腸道磷吸收率可能在60%到86%范圍內(nèi)，依賴于維生素D狀態(tài)。c基于每次血液透析可清除800mg磷（每周三次）。2

d基于腹膜透析每天可清除315mg磷。21.RamirezJAetal.KidneyInt1986;30:753–9;2.EknoyanGetal.AmJKidneyDis2003;42(Suppl3):S1–201凈正磷平衡×胃腸道吸收(60%)1,b飲食磷攝入a透析清除7ppt課件各國透析患者高磷血癥的發(fā)病率研究顯示：我國超過半數(shù)以上的透析患者血磷水平＞5.5mg/dL（1.78mmol/L）1.DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy:DOPPSannualreport.:;2010.http///annualreport/index.htm;2.KongXL,etal.BMCNephrol.2012;21;13(1):116.8ppt課件

透析患者高磷原因

1.70～80%的磷經(jīng)腎排出。一項(xiàng)對(duì)6407例透析患者分析：患者平均血磷

2mmol/L。

30%患者血磷

2.26mmol/L。

10%患者血磷>2.91mmol/L。

2.磷攝入多。蛋白質(zhì)攝入量1.0～1.2g／(kg.d)1g蛋白質(zhì)含磷12～16mg，攝入磷800～1400mg/d。

3.vitD3使用。

4.透析清除有限。

HD：800mg/次,PD：300～315/d9ppt課件

血透析患者中各種因素和死亡風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)回顧分析40538例血透3次/周，隨訪12--18個(gè)月。礦物質(zhì)代謝異常貧血透析不充分礦物質(zhì)代謝異常伴隨的死亡風(fēng)險(xiǎn)是：☆貧血的1.5倍☆透析不充分的3倍BlockGA,tal.JAmSocNephrol.2004;15(8):2208.10ppt課件CKD患者高磷血癥的危害死亡率增加高磷血癥繼發(fā)性甲旁亢骨代謝紊亂血管及軟組織鈣化抑制活性vitD合成JAMA2011,305:1119-112711ppt課件死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR,95%CI)K/DOQI

目標(biāo)范圍

3.5–5.5mg/dL(1.13–1.78mmol/L)高磷血癥是死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素血磷水平每升高1mg/dl,CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高18%0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.4BlockGAetal.JASN2004;15:2208–18N=40,538血磷,mg/dL<3(<0.97)4–5(1.3–1.6)5–6(1.6–1.9)6–7(1.9–2.3)7–8(2.3–2.6)8–9(2.6–2.9)>9(>2.9)3–4(0.97–1.3)12ppt課件高磷血癥高磷血癥導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加可能機(jī)制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加血管直接損傷：血管鈣化內(nèi)皮細(xì)胞損傷氧化應(yīng)激增加FGF-23：直接對(duì)心血管損傷抑制1-25（H0）2D3合成：降低血管收縮力冠狀動(dòng)脈鈣化心肌纖維化促進(jìn)炎癥反應(yīng)增加iPTH：促炎癥反應(yīng)提高lL-6水平損傷心肌能量代謝血管纖維化GFR↓透析不充分控制飲食差13ppt課件持續(xù)控制血磷明顯降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)21.751.51.25112/12months17%死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）22,937例的血液透析患者隊(duì)列，至少隨訪2年11.621.481.411.00*死亡率下降38%≤3/12months45%6/12months19%9/12months19%12/12months17%患者比例（%）血磷水平維持在K/DOQI指南推薦范圍(3.5-5.5mg/dL)的時(shí)間21.DaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol2008;3(5):1423-92.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-20114ppt課件高磷血癥治療目標(biāo)更嚴(yán)KDIGOK/DOQI3-5期2.5–4.5mg/dL(2C)(正常范圍)3-4期2.7-4.6mg/dL(0.87–1.49mmol/L)(O)5D期2.5–4.5mg/dL(正常范圍）(2C)5期和5D3.5–5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)(E)KDIGO推薦:★CKD3-5期的患者中，推薦維持血清磷水平于正常水平（2C）。CKD5D期患者中將升高的血清磷水平降低至正常范圍（2C）★對(duì)透析患者的推薦目標(biāo)低于其前K/DOQI指南的推薦1.KDIGOCKD-MBDWorkGroup.KidneyIntSuppl2009;(113):S1-1302.NKF.AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-20115ppt課件高磷血癥的治療策略1.限制磷的攝入：飲食磷的攝入800--1000mg/d(<900mg/d)，

依從性差，過度限制會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良，增加死亡率。2.透析清除：

HD清除磷800mg/次（2400mg/周）。多1400mg/周。

PD清除磷315mg/次（2205mg/周）。多1600mg/周。

16ppt課件3.磷結(jié)合劑：

分類；1）：

a.含鋁磷結(jié)合劑：氫氧化鋁、碳酸鋁。

b.含鈣磷結(jié)合劑：醋酸鈣、碳酸鈣。鈣元素<1.5g/d。

c.不含鈣、鋁磷結(jié)合劑：

---鹽酸司維拉姆(Renagel)，碳酸司維拉姆(諾維樂)，

---碳酸鑭。

d.含鎂、含鐵：檸檬酸鐵

e.其他：考來拉蘭，煙酸/煙酸胺

2）：

a.含金屬磷結(jié)合劑：含鋁，含鈣，含鑭，含鎂，含鐵。

b.非金屬磷結(jié)合劑：司維拉姆（鹽酸、碳酸）考來拉蘭煙酸/煙酸胺

17ppt課件一、含鋁的磷結(jié)合劑1.有效、短期迅速降磷。

2.副作用：貧血、骨病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(癡呆)、消化道癥狀。

3.基本淘汰，僅作短期治療。腦部病變&癡呆小細(xì)胞性貧血軟骨病18ppt課件二、含鈣的磷結(jié)合劑1.常用的含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣。

19ppt課件

含鈣磷結(jié)合劑與磷結(jié)合率：服藥10小時(shí)

100%

80%

50%

30%

檸檬酸鈣

0%

4567PH值醋酸鈣碳酸鈣磷酸鋁凝膠20ppt課件

兩種鈣劑對(duì)磷吸收成份含鈣量鈣吸收率磷結(jié)合率磷結(jié)合能力

%%(以吸收鈣計(jì))(化合物計(jì))??mg/mg)mg/g)碳酸鈣40401/839醋酸鈣2521(攴中)1.04/14540(攴間)1/2.921ppt課件

2.含鈣的磷結(jié)合劑存在的主要問題

--高鈣血癥，增加血管鈣化和軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。

--對(duì)iPTH過度抑制，導(dǎo)致無動(dòng)力性骨病。

--

便秘

22ppt課件

CKD患者的鈣代謝軟組織血管壁骨骼

31350ECF(細(xì)胞外液ca)35mmol尿ca4mmol腎臟小腸排出

16mmol攝入ca20mmol4mmolesfrca266mmolFLca270mmolBrca14mmolBfca14mmol應(yīng)該存在于骨中的鈣下降不應(yīng)存在于血管壁中的鈣增加23ppt課件

HD患者ECFca變化01000200030000255075806040200-203200240016008000-800●●●◎◎◎

用1,25(OH)2D3不用1,25(OH)2D3鈣攝入(mg/天)鈣攝入(mmol/天)ECFca(mg/周)ECFca(mmol/周)Bushinsky,D.A,NDT;2012.Bushinsky,D.A,CJASN;2010.

24ppt課件

盡管平均血鈣正常，MHD患者鈣化比例達(dá)83%心血管出現(xiàn)鈣化的患者比例(%)平均血鈣濃度(mg/dl)10080604020013.012.011.010.59.58.58.0CKD患者新透析者維持透析者維持透析者

(年輕)N=53N=109N=20088%51%66%83%9.59.49.49.3正常值N=16糾正后鈣濃度RussoD,etal.AmJNephrol.2007;27(2):152BlockGA.etal.KidneyInt.2005;68(4):1815血管鈣化25ppt課件

CKD患者鈣代謝

1.當(dāng)凈鈣流流入ECF

將會(huì)促進(jìn)鈣潴留→進(jìn)而可能引起血管鈣化。

2.當(dāng)凈鈣流流出ECF

將會(huì)使繼發(fā)性甲旁抗惡化→導(dǎo)致骨量下降。

促使鈣流流入ECF(細(xì)胞外液)原因：酸中毒：進(jìn)入骨鈣↓，骨流出鈣↑→ECF↑。繼發(fā)甲旁亢：從骨流出鈣比流入↑→ECF↑。

1,25(OH)2D3：小腸吸收鈣↑→ECF↑。26ppt課件HD患者鈣流情況

1.透析間患者治療：飲食鈣含量磷結(jié)合劑鈣含量

1,25(OH)D3的使用

2.透析中的鈣流：彌散取決于濃度差較高鈣濃度（1.75mM）的透析液引起鈣流入ECF

較低鈣濃度（0.75mM）的透析液引起鈣流出ECF

用鈣濃度1.25mM（2.5mEq/L）的透析液不產(chǎn)生凈鈣流。對(duì)流鈣隨超濾液流出ECF

超濾液量越多，鈣清除越多。27ppt課件

1.透析液鈣濃度1.25mM，服用1500mg/d鈣劑，用vitD3

治療HD患者，多數(shù)表現(xiàn)為ECFca升高。

2.2000mg/d鈣劑，用1,25(OH)2D3治療的患者一年的蓄積量可達(dá)人體內(nèi)鈣總量的6.5%。28ppt課件含鈣磷結(jié)合劑顯著增加動(dòng)脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)存在冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）的患者口服鈣劑的劑量顯著高于不存在CAC的患者1一些研究顯示，與含鈣磷結(jié)合劑相比，非鈣磷結(jié)合劑可延緩動(dòng)脈鈣化進(jìn)展2,3鈣劑日均劑量(mg/日)不存在CAC的患者

(n=25)存在CAC的患者

(n=14)P=0.021.GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000;342(20):1478-1483.2.KalilRS,etal.JAmSocNephrol.2009;20:399A.3.ChertowGM,etal.KidneyInt.2002;62(1):245-252.29ppt課件血管鈣化的后果1.高磷血癥若未得以控制，其長期最顯著的并發(fā)癥為血管鈣化1。2.血管鈣化是一個(gè)動(dòng)態(tài)礦化的過程，高磷血癥可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨樣細(xì)胞，成骨樣細(xì)胞可引起局部鈣化2。3.血管鈣化的后果1a.毛細(xì)血管和小動(dòng)脈鈣化可導(dǎo)致壞死性皮膚病變或皮下出血性病變。

b.鈣在心瓣膜的沉積可作為全身血管鈣化的標(biāo)志。鈣沉積于心臟組織會(huì)擾亂心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。

c.對(duì)于CKD5期的血液透析患者，動(dòng)脈中層鈣化可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。1.LedererE.Hyperphosphatemia.Availablefrom:/article/241185-print;2.BarretoDV,etal.AmJKidneyDis2008;52(6):1139–1150.30ppt課件KDIGO指南及CSN建議在下列病人中限制使用含鈣的磷結(jié)合劑KDIGOCKD-MBDWorkgroup,KidneyIntSuppl2009;(113):S1-130中華腎贓病學(xué)會(huì)。慢性腎贓病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。CSN建議：CKD3-5D期有高血磷。

(2009年)31ppt課件

三、司維拉姆（鹽酸、碳酸）

多聚丙稀胺，是4價(jià)胺離子交換樹脂，通過離子氫鍵與磷結(jié)合排出體外。主要在小腸近端結(jié)合磷。

療效：1.降磷作用與鈣劑相當(dāng)。低于鋁結(jié)合劑。

2.不增加血鈣、血鋁。死亡率比鈣劑低。

3.可降低LDL，膽固醇及心血管事件。

32ppt課件

血磷達(dá)標(biāo)達(dá)率39%40806002071%中國透析患者的血磷達(dá)標(biāo)率

司維拉姆的血磷達(dá)標(biāo)率

橫斷面研究顯示：中國HD患者血磷達(dá)標(biāo)率39%（3.5~5.5mg/dl）78例HD患者用司維拉姆8周（6g/日），血磷達(dá)標(biāo)率71%BMCNephrol.2012Sep21ClinNephrol.200733ppt課件

司維拉姆降磷效果3.02.82.62.42.22.01.81.61.42.572.5215天2943572.461.88基線血磷mmol/L滴定期安慰劑司維拉姆司維拉姆組血磷明顯下降（p<0.0001）n=135安慰劑組血磷無變化n=7034ppt課件

血鈣水平（mmol/L）2.352.42.32.45KDOQI血鈣上限劑鈣（n=59）司維拉姆（n=55）52周30周10周114例HD患者隨機(jī)用52周司維拉姆（6g/日）和碳酸鈣（4g/日）治療，對(duì)比兩者對(duì)鈣影響KidneyIntSuppl.2009;TherapeuticApheresisandDialysis.2013;35ppt課件

司維拉姆降血脂效果15天294357基線4.44.24.03.83.63.43.24.294.184.023.51總膽固醇15天294357基線安慰劑司維拉姆總膽固醇下降n=135（p<0.0001）安慰劑組無變化n=70mmol/L2.42.22.01.81.61.41.21.02.292.262.111.41LDL下降n=135（p<0.0001）安慰劑組無變化n=70LDLmmol/L36ppt課件缺點(diǎn)：1.PH7時(shí)療效最好，PH低時(shí)差。

2.降低脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。

3.酸副作用（鹽酸司維拉姆會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒）。37ppt課件

四、碳酸鑭1.鑭80%通過膽汁排泄，13%從大腸排泄，腎排出極少。

2.正三價(jià)鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO43-)有高度親和力2

，通過離子鍵與磷結(jié)合→化合物。

3.對(duì)磷結(jié)合能力與鋁相似，比鈣高。高血鈣少。

4.有研究發(fā)現(xiàn)鑭有降低血FGF-23水平→減少心血管并發(fā)癥。1.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112(7):1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:147-169.38ppt課件血磷水平均值（mmol/L）6個(gè)月對(duì)照研究(n=533)6個(gè)月延長研究(n=333)2年延長研究(n=112)K/DOQI指南推薦血磷達(dá)標(biāo)值＜1.78mmol/L碳酸鑭降磷快，療效持久穩(wěn)定碳酸鑭可在1周內(nèi)使血磷水平下降治療3年可使69%的患者血磷達(dá)標(biāo)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，共入組800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個(gè)月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續(xù)治療6個(gè)月，對(duì)161例患者再隨訪2年（從入組開始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。

NephronClinPract.2006;102(2):c61-c71.39ppt課件發(fā)生高鈣血癥患者比例%碳酸鈣碳酸鑭多中心、隨機(jī)對(duì)照、平行研究，共納入800名經(jīng)1-3周洗脫期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分別接受碳酸鑭或碳酸鈣治療。碳酸鑭起始滴定劑量為375mg/天，經(jīng)5周劑量滴定，碳酸鑭的最大劑量可達(dá)3000mg/天，維持治療劑量20周，觀察血鈣變化情況。HutchisonA,etal.NephronClinPract.2005;100(1)c8-c19.服用碳酸鑭發(fā)生高鈣血癥的患者僅為0.4%服碳酸鑭致高鈣血癥發(fā)生率低25%20%15%5%0%10%20.2%0.4%40ppt課件各種磷結(jié)合劑對(duì)結(jié)合磷能力0.00.51.01.52.02.52.01.01.0相對(duì)碳酸鈣的磷結(jié)合系數(shù)碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁該研究薈萃大量體內(nèi)體外研究，以單位劑量碳酸鈣結(jié)合磷的量為基準(zhǔn)，評(píng)估相同劑量各種磷結(jié)合劑對(duì)磷的結(jié)合能力。DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.41ppt課件磷結(jié)合力受胃腸道pH值變化影響

在pH值為3-7范圍內(nèi)，各種磷結(jié)合劑對(duì)磷結(jié)合力

磷結(jié)合力(%)1002060碳酸鑭碳酸鈣醋酸鈣氫氧化鋁pH3pH5碳酸鑭碳酸鈣醋酸鈣氫氧化鋁2080100碳酸鑭碳酸鈣醋酸鈣氫氧化鋁0406010004080060208040pH7AutissierV,etal.JPharmSci.2007;96(10):2818-2827.在胃腸道PH范圍內(nèi)，鑭、鋁離子對(duì)磷有較高結(jié)合力42ppt課件滴定期不良反應(yīng)發(fā)生情況癥狀發(fā)生次數(shù)人數(shù)發(fā)生率(n=258)惡心484015.50%嘔吐312810.85%腹脹772.71%上腹部不適441.55%便秘331.16%食欲減退441.55%腹痛220.78%總數(shù)1019034.88%滴定期與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(發(fā)生次數(shù)＞1)滴定期最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。JingXu,etal.BMCNephrology.2013;29:1-11.43ppt課件

五、考來替蘭(MCI-196)

是一種陰離子交換樹脂，與司維拉姆類似，口服后不被吸收，不含鈣鹽，可以吸附腸道膽汁酸，為一種新型磷結(jié)合劑。多項(xiàng)HD患者研究發(fā)現(xiàn)：

1.顯著降低血磷；