第52頁共52頁醫(yī)療質量和?醫(yī)療安全核?心制度培訓?一、首診?負責制度?首診負責制?度，是強化?醫(yī)務人員職?責、防止推?諉病人，貫?徹“一切以?病人為中心?”的具體體?現(xiàn)，首次接?診的醫(yī)院為?首診醫(yī)院；?首次接診的?科室為首診?科室；首先?接診的醫(yī)生?為首診醫(yī)生?。首診負責?制要求：?一、各級醫(yī)?生應對接診?病人認真詢?問病史，詳?盡體格檢查?，規(guī)范書寫?門診病歷，?作出初步診?斷及診治處?理意見。?二、病人無?論轉科、轉?診和住院都?必須書寫病?歷。三、?危重病人轉?診或收住院?須有醫(yī)護人?員護送，嚴?密監(jiān)測途中?病情變化。?四、病房?值班醫(yī)護人?員如發(fā)現(xiàn)收?治病人病情?可能屬于其?它?？茣r，?不能推諉病?人，應先接?收，先處理?，及時請相?關專科人員?會診，在他?科同意轉科?后轉入相關?科室。有爭?議者，提請?醫(yī)務處協(xié)調?或裁決。?二、三級醫(yī)?師查房制度?查房是住?院診療最基?本、最重要?的醫(yī)療活動?。通過查房?及時了解病?人的病情變?化，進一步?明確診斷，?制定合理治?療方案，觀?察診療效果?；通過查房?可以檢查醫(yī)?療護理工作?完成的情況?和質量，發(fā)?現(xiàn)問題及時?糾正。各科?室應認真執(zhí)?行三級醫(yī)師?查房制度，?要求自上而?下逐級嚴格?執(zhí)行，參加?查房人員必?須穿戴整潔?、嚴肅認真?，查房時不?得接私事電?話，不得談?論與查房無?關的話題。?1、住院?醫(yī)師查房制?度（1）?對所管的病?人每日至少?查房二次，?上、下午下?班前各巡視?一次，晚查?房一次，危?重病人和新?入院病人及?手術病人重?點查房并增?加巡視次數(shù)?，發(fā)現(xiàn)新的?病情及時處?理。（2?）對危急、?疑難的新入?院病例和特?別病例及時?向上級醫(yī)師?匯報。（?3）及時修?改實習醫(yī)師?書寫的病歷?和各種醫(yī)療?記錄，檢查?醫(yī)囑執(zhí)行情?況和化驗報?告單分析檢?驗結果，提?出進一步檢?查或治療意?見。（4?）向實習醫(yī)?師講授診斷?要點、體檢?方法、治療?原則、療效?判定、診療?操作要點、?手術步驟及?分析檢查結?果的臨床意?義。（5?）加強與病?人的溝通，?做好病人的?思想工作，?督促病人配?合執(zhí)行醫(yī)囑?，按時服藥?、臥床休息?、適宜活動?、飲食要求?等等。（?6）做好上?級醫(yī)師查房?的各項準備?工作，介紹?病情或報告?病例，及時?做好查房記?錄。2、?主治醫(yī)師查?房制度（?1）每日上?午帶領住院?醫(yī)師對所管?病人進行系?統(tǒng)查房一次?，接下級醫(yī)?師或護士報?告應隨時到?場重點查房?。（2）?對所管病人?分組進行系?統(tǒng)查房，確?定診斷及治?療方案、手?術方式、檢?查措施、了?解病情變化?及療效判定?。（3）?對危重病人?應每日隨時?進行巡視檢?查和重點查?房，如有住?院醫(yī)師邀請?應隨喊隨到?，提出有效?和切實可行?的處理措施?，必要時進?行晚查房。?（4）對?新入院、重?癥、診斷未?明、治療效?果不好的病?人進行重點?檢查和討論?，必要時報?告主任（副?主任）醫(yī)師?或提交病例?討論。（?5）對常見?病、多發(fā)病?和其他典型?病例進行每?周一次的教?學查房，結?合實際，系?統(tǒng)講解，不?斷提高下級?醫(yī)師的業(yè)務?水平。（?6）檢查病?歷、各項醫(yī)?療記錄、診?療進度及醫(yī)?囑執(zhí)行情況?、治療效果?，發(fā)現(xiàn)問題?，糾正錯誤?。（7）?檢查住院醫(yī)?師、進修醫(yī)?師醫(yī)囑。避?免和杜絕醫(yī)?療差錯事故?的發(fā)生，簽?發(fā)會診、特?殊檢查申請?單，___?_特殊藥品?處方及病歷?首頁并簽字?。（8）?決定病人的?出院、轉科?、轉院問題?。（9）?注意傾聽醫(yī)?護人員和病?人對醫(yī)療、?護理、生活?飲食、醫(yī)院?管理各方面?意見，協(xié)助?護士長搞好?病房管理。?3、主任?（副主任）?醫(yī)師查房制?度（1）?每周查房_?___次以?上，應有主?治醫(yī)師、住?院醫(yī)師、進?修醫(yī)師、實?習醫(yī)師、護?士長和有關?人員參加。?（2）解?決疑難病例?、____?新入院及危?重病人的診?療計劃，決?定重大手術?及特殊檢查?、新的治療?方法及參加?全科會診。?（3）抽?查醫(yī)囑、病?歷、護理質?量，發(fā)現(xiàn)缺?陷，糾正錯?誤，指導實?踐，不斷提?高醫(yī)療水平?。（4）?利用典型、?特殊病例，?進行教學查?房，以提高?教學水平。?（5）聽?取醫(yī)師、護?士對醫(yī)療護?理工作及管?理方面的意?見，提出解?決問題的辦?法或建議，?以提高管理?水平。三?、分級護理?制度醫(yī)師?根據(jù)病情決?定護理級別?以醫(yī)囑形式?下達。級別?分為特級護?理及一、?二、三級?護理，并作?出標記。?（一）特別?護理1、?護理對象。?病情危重，?復雜多變。?隨時可發(fā)生?生命危險，?需要搶救或?極度虛弱，?生活不能自?理的病人。?2、護理?內容：（?1）安置病?人于危重監(jiān)?護室或單人?病室，建立?特護單。?（2）備有?各種搶救儀?器和藥品。?（3）嚴?密觀察呼吸?機、心電監(jiān)?護儀的運轉?情況。（?4）嚴密觀?察病情，隨?時監(jiān)測生命?體征及其他?觀察指標并?做好特別記?錄。（5?）按醫(yī)囑執(zhí)?行各種治療?操作。（?6）保證各?種導管暢通?、清潔、消?毒，每天可?更換引流袋?，詳細記錄?引流量及色?澤。（7?）保護呼吸?道暢通，氣?管切開病人?及時吸痰。?消毒方法按?醫(yī)院感染規(guī)?定。（8?）做好心理?護理并進行?衛(wèi)生健康指?導。（9?）基礎護理?和生活護理?內容。①?洗臉、口腔?護理和頭發(fā)?護理每天_?___次。?②床邊擦?浴每日__?__次，包?括洗腳及會?陰護理。?③每日更換?床單、病人?服，有污染?隨時更換。?④每__?__小時翻?身____?次，褥瘡護?理每日__?__次。?（10）特?護合格率要?求三級醫(yī)院?達到___?_%，二級?醫(yī)院___?_%。（?二）一級護?理1、護?理對象：?（1）病情?危重，需絕?對臥床休息?者。（2?）特大手術?____天?以內，各種?大、中手術?后____?天。（3?）昏迷、休?克、心衰、?腎衰、驚劂?、子癇等。?（4）腦?癱生活不能?自理者。?2、護理內?容：（1?）嚴密觀察?病情變化，?每____?分鐘至__?__小時巡?視病人一次?。（2）?按醫(yī)囑執(zhí)行?各種治療和?護理技術操?作，并詳細?記錄書寫護?理病歷。?（3）晨、?晚間護理每?日各一次（?濕掃床、洗?臉、漱口、?刷牙、梳頭?、洗腳或擦?澡、酌情剃?須）。（?4）口腔護?理?；杳圆?人及手術當?天病人每日?____次?。（5）?褥瘡護理。?昏迷病人及?手術當天病?人每日__?__次，臥?床病人每_?___小時?協(xié)助翻身一?次。（6?）保持呼吸?道暢通，氣?管切開病人?及時吸痰。?消毒方法按?醫(yī)院感染管?理規(guī)定執(zhí)行?（吸痰管應?一次性使用?，吸痰無菌?盤必須__?__小時更?換一次，吸?痰時醫(yī)護均?戴一次性無?菌手套，實?行嚴格的無?菌操作，呼?吸機管路宜?先用高效消?毒液浸泡消?毒____?分鐘，再以?無菌水沖洗?。氣切內套?管用滅菌法?處理，每_?___小時?一次，注意?保持敷料清?潔與干燥）?。（7）?保持各種引?流管暢通、?清潔、消毒?，每天更換?引流袋并記?錄引流量及?色澤。（?8）協(xié)助完?成喂飯、服?藥、功能訓?練等。（?9）做好心?理護理、心?理支持，針?對性做好健?康教育和出?院指導。?（10）一?級護理合格?率要求三級?醫(yī)院≥__?__%，二?級醫(yī)院≥_?___%。?（三）二?級護理1?、護理對象?：（1）?已脫離危險?期，病情較?穩(wěn)定不能完?全生活自理?者。（2?）年老、體?弱、慢性病?不宜過多活?動者。（?3）大、中?手術后病情?穩(wěn)定者。?2、護理內?容（1）?注意觀察病?情變化，每?____小?時巡視一次?。每天定時?測生命體征?并做好記錄?。（2）?執(zhí)行各種治?療，留置導?尿病人每天?更換引流袋?并清洗導尿?口。（3?）根據(jù)病情?協(xié)助病人在?床上或床邊?輕微活動。?（4）生?活不能完全?自理者協(xié)助?個人衛(wèi)生、?進食及二便?護理。（?5）每周剪?指甲、稱體?重一次。?（6）做好?心理護理、?健康教育、?出院指導。?（7）執(zhí)?行各種專科?護理。（?四）三級護?理1、護?理對象（?1）慢性病?人、孕婦。?（2）擇?期手術病人?或術后恢復?期。（3?）能下床活?動、生活自?理者。2?、護理內容?（1）每?班巡視病人?二次，掌握?病人病情及?活動情況，?注意病人的?飲食及休息?。（2）?按醫(yī)囑進行?治療、收集?各種標本、?送藥到病房?。（3）?每天測生命?體征一次并?做好記錄。?（4）協(xié)?助做好晨間?護理，剪指?甲，督促病?人做好個人?衛(wèi)生。（?5）每周稱?體重、更換?床單一次。?（6）督?促遵守院規(guī)?，做好心理?健康教育，?出院指導。?（7）協(xié)?助送水、送?飯。四、?疑難病例討?論制度凡?新入院病人?五日內不能?明確診斷的?病例、或診?斷已清楚，?但治療效果?差的病例、?以及罕見病?例、估計在?治療或手術?方面難度大?的病例，統(tǒng)?稱為疑難病?例。疑難病?例討論的目?的是對疑難?病例盡早明?確診斷，提?出治療方案?，臨床科室?應根據(jù)收治?病種的特點?，擬定應進?行疑難病例?討論的原則?標準，以便?更好地落實?疑難病例討?論制度，對?疑難病例的?診療質量實?憲____?把關。1?、凡遇疑難?病例，應及?時提交科內?病例討論，?1、凡遇?疑難病例，?應及時提交?科內病例討?論，由主治?醫(yī)師或主任?（副主任）?醫(yī)師提出，?科主任決定?，確定討論?時間，通知?有關人員參?加。2、?疑難病例涉?及多科情況?，應邀請相?關科主任或?副高以上醫(yī)?師參加。?3、需要作?重大診療決?策的疑難病?例討論，應?報告醫(yī)務科?（處）派員?參加。4?、疑難病例?討論由科主?任主持，討?論時，經管?住院醫(yī)師報?告病情，主?治醫(yī)師或主?任醫(yī)師分析?病例遇到的?難點及需要?解決的問題?，討論的意?見由科主任?小結并決策?。5、疑?難病例討論?的意見應另?立專頁全部?歸入病歷存?檔。五、?會診制度?會診既是一?種對疑難病?例的___?_性檢診活?動，又是一?項技術協(xié)作?，有益于醫(yī)?師的技術水?平的提高和?醫(yī)院技術建?設的發(fā)展，?更重要的是?有利于保證?診療計劃的?正確性。因?此，會診制?度是住院診?療質量的有?效的把關制?度。會診?形式分科間?會診、院內?會診、院外?會診和急診?會診，醫(yī)院?應根據(jù)病情?和會診目的?以及醫(yī)院實?際技術能力?來決定會診?的形式。?（一）科間?會診住院?病人病情伴?有他科情況?，需要他科?協(xié)助診治時?，應及時申?請科間會診?。1、科?間會診由經?治醫(yī)師提出?，上級醫(yī)師?同意，填寫?會診單。?2、會診單?由經治醫(yī)師?填寫，包括?病人姓名、?性別、年齡?、床號、初?步診斷，會?診科室、應?邀醫(yī)師、會?診時間和病?情摘要及會?診目的。?3、應邀會?診醫(yī)師原則?上要主治醫(yī)?師以上并在?____小?時內完成會?診任務，同?時寫好會診?記錄。應邀?醫(yī)師如遇自?己解決不了?的疑難病例?，應及時請?本科上級醫(yī)?師前來會?診。4、?邀請科室原?則上應執(zhí)行?應邀會診醫(yī)?師的診療意?見，如有不?同意見，由?科主任決定?是否再會診?或討論等事?宜。（二?）院內會診?復雜疑難?需要多科協(xié)?同診治的病?例，應及時?____院?內會診。院?內會診由科?主任提出，?經醫(yī)務處同?意。1、?會診前科主?任應向醫(yī)務?處報告科內?會診情況，?提出院內會?診的理由和?目的，計劃?邀請人員_?___和會?診時間。?2、醫(yī)務處?同意后，應?向分管業(yè)務?院長報告，?按確定的會?診時間、地?點、通知有?關人員參加?。3、申?請科室應整?理會診病例?的病情摘要?，在會診前?一天分送給?應邀有關人?員，以便會?診人員作好?準備。4?、院內會診?由申請科室?科主任主持?，院長、醫(yī)?務處主任酌?情參加，但?醫(yī)務處要有?人參加。?5、院內會?診應由主治?醫(yī)師報告病?歷，會診意?見不統(tǒng)一時?，由主持人?做出診療決?策。6、?申請科應設?專人負責院?內會診記錄?，記錄應另?面專記歸入?病歷存檔，?包括參加人?員____?、時間、地?點、主持人?及會診人員?發(fā)表的意見?和會診意見?結論。（?三）院外會?診院外會?診對象為本?院不能解決?的疑難病例?。院外會診?必須按照_?___部第?42___?_《醫(yī)師外?出會診管理?暫行規(guī)定》?實施。院?外會診由科?主任申請，?經醫(yī)務處同?意，并與有?關單位聯(lián)系?，確定會診?時間，應邀?醫(yī)院應指派?科主任或主?治醫(yī)師以上?職稱醫(yī)師前?往會診。?1、科主任?在提出院外?會診申請前?，應對病人?進行較全面?的檢診，_?___相關?檢查是否完?成，并分析?檢查結果，?明確院外會?診的目的。?綜合性醫(yī)院?一般應在科?內會診或院?內會診的基?礎上考慮申?請院外會診?。會診申請?單由經管住?院醫(yī)師或主?治醫(yī)師填寫?，包括一般?項目、診斷?、床號、會?診時間，邀?請醫(yī)院科別?及醫(yī)師姓名?、病情摘?要和會診目?的，科主任?或主任醫(yī)師?應在會診申?請單上簽名?。2、會?診由申請科?主任主持，?經管住院醫(yī)?師（或主治?醫(yī)師）簡要?報告病歷，?提出需要解?決的問題，?應邀醫(yī)師應?詳細對會診?病例進行檢?診，提出會?診意見，并?在病歷中記?錄，必要時?可根據(jù)邀請?醫(yī)院要求，?向病人家屬?反饋會診意?見。3、?會診醫(yī)師意?見如無特殊?理由，應予?執(zhí)行，科主?任應綜合分?析作出診療?決策。4?、病情較輕?的病人，必?要時可攜帶?病歷由經治?醫(yī)師陪同到?院外會診；?也可將病歷?資料，寄發(fā)?有關單位，?進行書面會?診。（四?）急診會診?急診會診?是指病情發(fā)?生緊急變化?時的會診。?急診會診由?經管住院醫(yī)?師直接申請?，并在申請?單上注明“?急”字，特?別緊急時可?用電話邀請?，急診會診?應突出“急?”字，應邀?醫(yī)師要隨叫?隨到，特殊?情況不能前?往時，應報?告科主任進?行協(xié)調，派?相應醫(yī)師前?往。急診?會診記錄應?及時在病程?記錄中記載?，搶救情況?下，可待搶?救結束后及?時整理記錄?，會診醫(yī)師?應簽全名以?示負責。?六、危重患?者搶救制度?1、搶救?工作應由主?治以上的醫(yī)?師____?，重大搶救?應由科主任?或院領導參?加____?，所有參加?搶救人員要?聽從指揮，?嚴肅認真，?分工協(xié)作。?2、搶救?工作中遇有?診斷、治療?、技術操作?等方面的困?難時，應及?時請示，迅?速予以解決?，一切搶救?工作要作好?記錄，要求?準確、清晰?、扼要、完?整，并準確?記錄開醫(yī)囑?及護理執(zhí)行?時間。3?、醫(yī)護要密?切合作，口?頭醫(yī)囑護士?須復述一遍?，無誤后方?可執(zhí)行，并?及時補開醫(yī)?囑。4、?搶救時使用?的藥物安瓿?，輸液輸血?空瓶等用后?要集中放在?一起，以便?搶救完成后?查對。5?、搶救物品?使用后要及?時歸還原處?，清理補充?，并保持整?齊清潔。?6、新入院?或突變的危?重病人，應?及時電話通?知醫(yī)務處或?總值班，并?填寫病危?通知單一式?三份，分別?交病人家屬?和醫(yī)務處，?另外一份貼?在病歷上。?7、危重?病人搶救結?果，應電話?報告本科科?主任及醫(yī)務?處。七、?術前討論制?度根據(jù)江?西省《病歷?書寫基本規(guī)?范（試行）?》實施細則?，我院規(guī)定?中等以上的?手術（手術?分類中二類?以上手術）?，再次手術?或新引進的?、新開展的?術式，要求?有術前討論?，術前討論?由科主任或?副主任醫(yī)師?以上者主持?。討論時?應重點記錄?術前診斷及?依據(jù)，手術?指征、有無?手術禁忌癥?、術前準備?、手術時機?、手術及麻?醉方式選擇?，術中、術?后可能發(fā)生?的意外情況?及防范措施?等，并將討?論的重點內?容詳盡地與?病人及其家?屬溝通。?八、死亡病?例討論制度?為提高醫(yī)?療質量、加?強死亡病例?的管理，按?江西省《病?歷書寫基本?規(guī)范（試行?）》要求，?結合本院實?際情況，特?作如下規(guī)定?：1、對?每例死亡病?例必須進行?死亡討論，?并在病人死?亡后一周內?完成。2?、病人入院?不足___?_小時死亡?者，應書寫?____小?時內入院死?亡記錄和死?亡討論記錄?。3、要?求科主任或?副主任醫(yī)師?以上專業(yè)技?術職務的醫(yī)?師主持討論?，醫(yī)護和有?關人員參加?，必要時請?醫(yī)務科派人?參加。4?、討論情況?如實準確記?錄在《死亡?病例討論記?錄》單中。?5、重點?討論。（?1）死亡原?因；（2?）死亡診斷?；（3）?診療護理是?否符合常規(guī)?；（4）?應該吸取的?經驗教訓；?（5）今?后努力的方?向。6、?內容。包括?入院日期、?死亡時間、?住院天數(shù)、?入院診斷、?死亡診斷、?討論日期、?地點、主持?人、記錄者?、參加人員?、討論意見?等。（表格?附后）九?、查對制度?醫(yī)生查對?1、開醫(yī)?囑、處方或?進行治療時?查對姓名、?性別、年齡?、床號。?2、手術前?與巡回護士?一起查對姓?名、性別、?年齡、床號?、診斷、手?術名稱、手?術部位、術?前用藥。?3、應查對?各種檢查化?驗報告單的?姓名、性別?、年齡、床?號，有無遺?漏丟失等。?護理查對?1、執(zhí)行?醫(yī)囑時要進?行“三查七?對”。擺藥?后查；服藥?、注射、處?置前查；服?藥、注射、?處置后查。?對床號、姓?名和服用的?藥品、劑量?、濃度、時?間、用法。?2、班班?查對，每天?總查對電腦?一次。3?、清點藥品?時和使用藥?品前，要檢?查質量、標?簽、失效期?和批號，如?不符合要求?，不得使用?。4、給?藥前應注意?詢問有無過?敏史，使用?毒、麻、限?藥品時要經?常反復核對?；靜脈給藥?要注意有無?變化，瓶口?有無松動、?裂縫；給多?種藥物時，?要注意配伍?禁忌。5?、輸血前需?經兩人查對?，無誤后，?方可輸入；?輸血時須注?意觀察，保?證安全。?手術室：?1、接病員?時，要查對?科別、床號?、姓名、性?別、診斷、?手術名稱、?術前用藥。?2、手術?前，必須查?對姓名、診?斷、手術部?位、麻醉方?法及麻醉用?藥。3、?每天檢查器?械包，使用?器械包前，?查對名稱、?消毒日期。?4、凡進?行體腔或深?部____?手術，要在?術前與縫合?前清點所有?敷料和器械?數(shù)。藥房：?四查十對?1、查處方?，對科別、?姓名、年齡?；2、查?藥品，對藥?名、規(guī)格、?數(shù)量、標簽?（有效期）?；3、查?配伍禁忌，?對藥品性狀?、用法用量?；4、查?用藥合理性?，對臨床診?斷。供應室?。1、準?備器械包時?，查對品名?、數(shù)量、質?量、清潔度?。2、發(fā)?器械包時，?查對名稱、?消毒日期。?3、收器?械包時，查?對數(shù)量、質?量、預處理?情況。4?、發(fā)放一次?性輸液器、?輸血器、注?射器需查對?數(shù)量、失效?日期。注射?室：“三?查八對”內?容：接注?射單、藥品?時查；注射?、處置前查?；注射、處?置后查。對?姓名、年齡?、藥名、藥?品失效期、?劑量、濃度?、時間、用?法。十、?病歷書寫基?本規(guī)范制度?1、病歷?書寫內容應?客觀、真實?、準確、及?時、完整，?重點突出，?層次分明；?格式規(guī)范、?語句通順、?簡煉，用詞?恰當；文字?工整、字跡?清晰；標點?符號正確；?文字不超過?格線；若出?現(xiàn)錯別字時?，應在錯字?（句）上用?雙橫線劃在?錯字（句）?上，不得采?用刀刮、膠?粘、涂黑、?剪貼等方法?抹去原來字?跡。2、?病歷書寫應?當使用中文?和醫(yī)學術語?。通用的外?文縮寫和無?正式中文譯?名的癥狀、?體征、疾病?名稱、藥物?名稱可以使?用外文，但?疾病名稱不?能中外文混?用，如肺c?a簡化字、?外文縮寫字?母，一律按?國家規(guī)定和?國際慣例書?寫，不得自?行濫造。?3、住院病?歷書寫應當?使用藍黑墨?水或碳素墨?水筆；門（?急）診病歷?和需復寫的?資料可以使?用藍或黑色?圓珠筆（如?出院記錄、?麻醉記錄單?及某些其他?需復寫的醫(yī)?療文書）；?過敏藥物、?異常的化驗?報告單用紅?色墨水筆標?記。4、?上級醫(yī)務人?員有___?_、修改下?級醫(yī)務人員?書寫的病歷?的責任，修?改時，應使?用紅墨水筆?，保持原記?錄清晰可辨?，并在修改?段落的右_?___簽名?，注明修改?日期。5?、疾病診斷?、手術、各?種治療操作?的名稱書寫?和編碼應符?合《國際疾?病分類》（?icd-1?0）的規(guī)范?要求。6?、入院記錄?及再次入院?記錄均應在?患者入院后?____小?時內書寫完?成，搶救急?危重患者未?能及時完成?病歷書寫的?，應在搶救?結束后__?__小時內?據(jù)實補記，?并注明搶救?完成時間和?補記時間。?對住院不足?____小?時出院患者?，可在出院?后____?小時內書?寫____?小時內入、?出院記錄，?住院不足_?___小時?死亡者，可?在死亡后_?___小時?內書寫__?__小時內?入院死亡記?錄。7、?對按照有關?規(guī)定需要取?得患者書面?同意方可進?行的醫(yī)療活?動（如特殊?檢查、特殊?治療、手術?、實驗性臨?床診療等）?，應當由患?者本人簽署?同意書?；?者不具備完?全民事行為?能力時，應?當由其法定?代理人簽字?；患者因病?無法簽字時?，應當由其?近親屬簽字?，沒有近親?屬的，由其?關系人簽字?；為搶救患?者，在法定?代理人或近?親屬、關系?人無法及時?簽字的情況?下，可由醫(yī)?療機構負責?人或者被授?權的負責人?簽字。8?、入院記錄?、首次病程?記錄、階段?小結、交（?接）班記錄?、搶救記錄?、出院記錄?、死亡記錄?及死亡病例?討論記錄，?必須由住院?醫(yī)師或經認?定合格的進?修醫(yī)師書寫?。其中死亡?記錄、死亡?病例討論記?錄必須有上?級醫(yī)師簽名?。實習醫(yī)生?、試用期住?院醫(yī)師、未?經認定合格?的進修醫(yī)師?書寫的各項?記錄均須帶?教老師審改?并簽名。?9、因實施?保護性醫(yī)療?措施不宜向?患者說明情?況的，應當?將有關情況?通知患者近?親屬，由患?者近親屬簽?署知情同意?書，并及時?記錄，患者?無近親屬的?或者患者近?親屬無法簽?署知情同意?書的，由患?者的法定代?理人或者關?系人簽署知?情同意書。?10、所?有住院病人?均應有“三?大常規(guī)”醫(yī)?囑，因故未?查，應在病?程記錄中說?明原因。住?院期間的化?驗報告單均?應貼在化驗?粘貼單上，?以備查詢。?化驗報告單?的右上角應?標明檢查項?目名稱，正?常結果用藍?墨水筆記錄?，異常結果?用紅墨水筆?記錄，標記?時首字要上?下對齊。對?住院期間開?出的各項檢?查及化驗報?告單，經管?醫(yī)師應及時?檢查回收，?不允許缺失?。11、?對各種法定?傳染病，診?斷一經確立?，應立即填?報傳染病卡?片，與其相?關的檢查報?告單應及時?收入病歷中?。12、?對各種有創(chuàng)?性或費用較?高的檢查、?治療、手術?、輸血和自?費藥品（指?醫(yī)療保險、?省級公費醫(yī)?療規(guī)定）等?，均要求征?得患者或近?親屬同意后?方可施行。?13、書?寫各種記錄?每自然段起?始行必須空?二格，以后?則頂格。?14、門（?急）診病歷?和住院病歷?都應當標注?頁碼，病程?記錄每頁應?有病人姓名?、科別、床?號和住院號?。15、?醫(yī)療文書中?的各級簽名?均不得代簽?，也不得摹?仿他人簽名?。16、?住院病歷紙?張大小規(guī)格?為27cm?____2?1cm，門?診病歷為1?9cm__?__13c?m為準，均?采用書頁式?裝訂。1?7、度量衡?單位和時間?均用___?_伯數(shù)字表?示。18?、中醫(yī)病歷?按國家中醫(yī)?藥管理局印?制發(fā)行的《?中醫(yī)病歷規(guī)?范》要求書?寫。十一?、交接班制?度醫(yī)師交?接班1、?各科在非辦?公時間及節(jié)?假日，須設?有值班醫(yī)師?，并建立交?班簿。2?、值班醫(yī)師?每日在下班?前到科室，?接受各級醫(yī)?師交辦的醫(yī)?療工作。交?接班時，應?巡視病室，?了解危重病?員情況，并?做好床前交?接。3、?各科醫(yī)師在?下班前應將?危重病員病?情和處理事?項記入交班?簿，并做好?口頭交班工?作。值班醫(yī)?師對危重病?員應作好病?程記錄和醫(yī)?療措施記錄?，并扼要記?入值班日志?。4、每?日晨會，值?班醫(yī)師應將?病員情況重?點向上級醫(yī)?師和病室全?體人員報告?，并向經治?醫(yī)師交清危?重病員情況?及尚待處理?的工作。?護理交接班?：1、病?房護理人員?實行三班輪?流值班。值?班人員必須?堅守崗位，?履行職責，?保證各項治?療護理工作?準確、及時?地進行。?2、每班必?須按時交接?班，接班者?應提前__?__分鐘到?科室，閱讀?治療交班本?及危重病人?、新病人、?手術病人記?錄。3、?交班者必須?在交班前完?成本班的各?項工作，按?要求寫好各?項護理記錄?，處理好用?過的物品。?遇有特殊情?況，必須做?詳細交班，?必要時到床?頭交接。白?班須為晚班?做好必需用?品的準備。?在接班者未?接清楚之前?，交班者不?得離開崗位?。4、嚴?格執(zhí)行十不?交不接，確?保護理工作?的嚴謹、規(guī)?范、安全、?高效。十?二、技術準?入制度為?提高醫(yī)療質?量，加強醫(yī)?療安全，防?范醫(yī)療事故?的發(fā)生，根?據(jù)省衛(wèi)生廳?的規(guī)定和宜?春市衛(wèi)生局?[____?]____?號通知要求?，對我院醫(yī)?療技術準入?管理作如下?規(guī)定：1?、各級各類?醫(yī)師嚴格按?照《___?_執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》規(guī)定執(zhí)?業(yè)，不允許?跨專業(yè)超范?圍執(zhí)業(yè)。?2、各科室?對照“三級?甲等醫(yī)院評?審標準”作?好本專業(yè)技?術申報工作?，以便上級?主管部門審?核。3、?各科室開展?新技術項目?應首先由科?主任提出申?請，由醫(yī)務?處____?醫(yī)院專家委?員會進行可?行性論證后?，報院領導?審批。4?、開展填補?本市空白的?技術項目，?需宜春市衛(wèi)?生局審核批?準，填補全?省空白的技?術項目，由?省衛(wèi)生廳_?___專家?審核批準后?方可進行。?5、建立?手術分類和?各級醫(yī)師手?術審批權限?制度（略）?。6、各?手術科室已?經審核的技?術（略）。?醫(yī)療質量?和醫(yī)療安全?核心制度培?訓（二）?時間：地點?：人員：主?持人：內容?：首診負?責制度一?、首診負責?是指第一位?接診醫(yī)師（?首診醫(yī)師）?對所接診病?人特別是對?急、危重病?人的檢查、?診斷、治療?、轉科和轉?院等工作負?責到底。?二、首診醫(yī)?師除按要求?進行病史、?身體檢查、?化驗的詳細?記錄外，對?診斷已明確?的病員應積?極治療或收?住院治療；?對診斷尚未?明確的病員?應邊對癥治?療，邊及時?請上級醫(yī)師?會診或邀請?有關科室醫(yī)?師會診，診?斷明確后即?轉有關科治?療。三、?診斷明確須?住院治療的?急、危、重?病員，必須?及時收入院?，如因本院?條件所限，?確需轉院者?，按轉院制?度執(zhí)行。?四、如遇危?重病員需搶?救時，首診?醫(yī)師首先搶?救并及時通?知上級醫(yī)師?、科主任（?急診科主任?）主持搶救?工作，不得?以任何理由?拖延和拒絕?搶救。五?、對已接診?的病員，需?要會診及轉?診的，首診?醫(yī)師應寫好?病歷、檢查?后再轉到有?關科室會診?及治療。?三級醫(yī)師查?房制度一?、科主任、?主任醫(yī)師（?含副主任醫(yī)?師）每周查?房1-__?__次。重?點解決疑難?病例；__?__新入院?、重危病人?的診斷、治?療計劃；決?定重大手術?及特殊檢查?及治療；決?定邀請院外?會診；抽查?病歷和其他?醫(yī)療文件書?寫質量；結?合臨床病例?考核住院醫(yī)?師、實習醫(yī)?師對“三基?”掌握情況?；分析病例?，講解有關?重點疾病的?新進展；聽?取醫(yī)師、護?士對醫(yī)療、?護理的意見?。二、責?任主治醫(yī)師?每日查房一?次。對所管?病人進行系?統(tǒng)查房，特?別對新入院?、手術前后?、危重、診?斷未明確、?治療效果不?佳的病人進?行重點檢查?；聽取指導?住院醫(yī)師及?其他主治醫(yī)?師對診斷、?治療的分析?及計劃；檢?查醫(yī)囑執(zhí)行?情況；決定?一般手術和?必要的檢查?及治療；決?定院內會診?；有計劃地?檢查住院醫(yī)?師病歷書寫?質量及醫(yī)囑?，糾正其中?的錯誤和不?準確的記錄?；決定病人?出院和轉科?。三、非?責任主治醫(yī)?師及住院醫(yī)?師每日查房?至少___?_次。巡視?危重、疑難?、待診斷、?新入院、手?術后病人；?主動向上級?醫(yī)師匯報經?治病人的病?情、診斷、?治療等；檢?查化驗報告?單，分析檢?查結果，提?出進一步的?檢查和治療?意見；檢查?當日醫(yī)囑執(zhí)?行情況；開?寫次晨特別?檢查醫(yī)囑和?給予的臨時?醫(yī)囑；隨時?觀察病情變?化并及時處?理，隨時記?錄，必要時?請上級醫(yī)師?檢查病人；?了解病人飲?食情況，征?求病人對醫(yī)?療、護理、?生活等方面?的意見。?四、科主任?（主任醫(yī)師?）、責任主?治醫(yī)師查房?一般在上午?進行。科主?任（主任醫(yī)?師）查房時?，主治醫(yī)師?、住院醫(yī)師?、實習醫(yī)師?、進修醫(yī)師?和護士長參?加；責任主?治醫(yī)師查房?時，住院醫(yī)?師、實習醫(yī)?師、進修醫(yī)?師參加。?五、對于危?重病人，住?院醫(yī)師應隨?時觀察病情?變化并及時?處理，必要?時請主治醫(yī)?師、科主任?、主任醫(yī)師?臨時檢查病?人。六、?上級醫(yī)師查?房時，下級?醫(yī)師要做好?準備工作，?如病歷、影?像學檢查片?，各項檢查?報告及所需?用的檢查器?材。經治的?住院醫(yī)師要?報告簡要病?歷、當前病?情并提出需?要解決的問?題。主任或?主治醫(yī)師可?根據(jù)情況做?必要的檢查?和病情分析?，并做出明?確的指示。?上級醫(yī)師的?分析和處理?意見，應及?時記錄在病?程記錄中，?并請上級醫(yī)?師簽名。?分級護理制?度一、住?院患者由醫(yī)?師根據(jù)病情?決定護理等?級并下達醫(yī)?囑，分為Ⅰ?、Ⅱ、Ⅲ級?護理及特別?護理四種。?護理人員要?在患者床頭?牌內加放護?理等級（按?省衛(wèi)生廳《?醫(yī)療護理文?書規(guī)范》要?求）標識。?二、特別?護理1.病?情依據(jù)：?（1）病情?危重、隨時?需要搶救和?監(jiān)護的患者?;（2）病?情復雜的大?手術或新開?展的大手術?，如臟器移?植等;（3?）各種嚴重?外傷、大面?積燒傷。?2.護理要?求：（1?）設專人護?理，嚴密觀?察病情，備?齊急救藥品?、器材，隨?時準備搶救?；（2）?制定護理計?劃，設特別?護理記錄單?。根據(jù)病情?隨時嚴密觀?察患者的生?命體征變化?，并記錄出?入量；（?3）認真、?細致地做好?各項基礎護?理，嚴防并?發(fā)癥，確保?患者安全。?三、一級?護理1.病?情依據(jù)：?（1）重病?、病危、各?種大手術后?及需要絕對?臥床休息、?生活不能自?理者；（?2）各種內?出血或外傷?、高燒、昏?迷、肝腎功?能衰竭、休?克及極度衰?弱者；（?3）癱瘓、?驚厥、子癇?。早產嬰、?癌癥治療期?。2.護?理要求：?（1）絕對?臥床休息，?解決生活的?各種需要；?（2）注?意思想情緒?上的變化，?做好思想工?作，給予周?密細致的護?理；（3?）嚴密觀察?病情，每1?5-___?_分鐘巡視?一次，定時?測量體溫、?脈搏、呼吸?、血壓，根?據(jù)病情制定?護理計劃，?觀察用藥后?的反應及效?果，做好各?項護理記錄?；（4）?加強基礎護?理，定時做?好口腔、皮?膚的護理，?防止發(fā)生合?并癥；（?5）加強營?養(yǎng)，鼓勵患?者進食，保?持室內清潔?整齊、空氣?新鮮，防止?交叉感染。?四、二級?護理1.病?情依據(jù)：?（1）病重?期急性癥狀?消失，特殊?復雜手術及?大手術后病?情穩(wěn)定，行?骨牽引、臥?石膏床仍需?臥床休息，?生活不能自?理者；（?2）年老體?弱或慢性病?不宜過多活?動者；（?3）一般手?術后或輕型?先兆癲癇等?。2.護?理要求：?（1）臥床?休息，根據(jù)?患者情況，?可在床上做?輕度活動；?（2）注?意觀察病情?變化，進行?特殊治療和?用藥后的反?應及效果，?每l-__?__小時巡?視____?次；（3?）做好基礎?護理，協(xié)助?翻身，加強?口腔、皮膚?護理，防止?發(fā)生合并癥?；（4）?給予生活上?必要的照顧?。如洗臉、?擦身、送飯?、遞送便器?等。五、?三級護理1?.病情依據(jù)?：（1）?輕癥、一般?慢性病、手?術前檢查準?備階段、正?常產婦等；?（2）各?種疾病術后?恢復期或即?將出院的患?者；（3?）可以下床?活動，生活?可以自理。?2.護理?要求：（?1）可以下?床活動，生?活可以自理?；（2）?每日測量體?溫、脈搏、?呼吸兩次，?掌握患者的?生活，思想?情況；（?3）督促患?者遵守院規(guī)?，保證休息?，注意飲食?，每日巡視?兩次；（?4）對產婦?進行婦幼衛(wèi)?生保健咨詢?指導；（?5）進行衛(wèi)?生科學普及?宣教工作，?提高患者自?我保健水平?。疑難病?例討論制度?凡科內遇?疑難病例，?入院三天內?未明確診斷?、治療效果?不佳、病情?嚴重及院內?感染者均需?討論，討論?會由科主任?或主治醫(yī)師?主持，本科?或邀請他科?有關人員參?加，認真進?行討論，盡?早明確診斷?，修訂治療?方案。會?診制度一?、凡遇疑難?病例，應及?時申請會診?。二、科?內會診。由?經治醫(yī)師或?主治醫(yī)師提?出，科主任?召集有關醫(yī)?務人員參加?。三、科?間會診。由?經治醫(yī)師提?出，上級醫(yī)?師簽字同意?，填寫會診?單。應邀醫(yī)?師一般要在?兩天內完成?，并寫會診?記錄。如需?專科會診的?輕病員，可?到?？茩z查?。四、急?診會診。一?般急會診，?由經治醫(yī)師?填寫會診單?，上級醫(yī)師?簽字同意，?并在會診單?上注明“急?”字，應邀?科室應在一?小時內派醫(yī)?師前往。病?情特別緊急?可先用電話?邀請，后補?填會診單，?或在會診單?上注明“特?急”二字，?應邀科室必?須立即派醫(yī)?師前往（_?___分鐘?內到達），?不得延誤。?五、院內?會診。由科?主任提出，?經醫(yī)務科同?意，并確定?會診時間，?通知有關人?員參加。一?般由申請科?主任主持，?醫(yī)務科派人?參加。六?、院外會診?。本院一時?不能診治的?疑難病例，?由科主任提?出，經醫(yī)務?科同意，并?與有關單位?聯(lián)系，確定?會診時間。?應邀醫(yī)院應?指派科主任?或主治醫(yī)師?前往會診，?會診由申請?方科主任主?持，必要時?也可由申請?方科主任攜?帶病歷，陪?同病員到院?外會診，也?可將病歷資?料，寄發(fā)有?關單位，進?行書面會診?。七、科?內、科間、?院內、院外?的____?會診。經治?醫(yī)師要詳細?介紹病情，?做好會診前?的準備和會?診記錄。會?診中，會診?人員要詳細?檢查，明確?提出會診意?見。主持人?要進行小結?，認真__?__實施。?危重患者?搶救制度?一、危重病?人搶救工作?由主治醫(yī)師?、科主任和?護士長__?__，并電?話或書面向?醫(yī)務科報告?。必要時院?領導參加指?揮。所有參?加搶救人員?要服從領導?，聽從指揮?，嚴肅認真?，分工協(xié)作?，積極搶救?病人。二?、搶救工作?中遇到診斷?、治療、技?術操作等問?題時，應及?時請示和邀?請有關科室?會診予以解?決。三、?醫(yī)生護士要?密切合作，?口頭醫(yī)囑護?士應復述一?遍，核對無?誤后方可執(zhí)?行。四、?做好搶救記?錄，要求準?確、清晰、?扼要、完整?，并準確記?錄執(zhí)行時間?。五、新?入院或病情?突變的危重?病人，應及?時通知醫(yī)務?科或總值班?，填寫病情?危重通知單?一式三份，?分別交病人?家屬、醫(yī)務?科和貼在病?歷上，病情?穩(wěn)定后，轉?貼到病歷首?頁的后面。?搶救結果及?時通知醫(yī)務?科。手術?前討論制度?一、凡中?等以上的手?術，都需認?真討論和周?密準備，必?要時邀請麻?醉科及有關?人員參加。?二、討論?時由經治醫(yī)?師報告病案?（包括一切?檢查資料）?，提出診斷?與鑒別診斷?、手術指征?及術前準備?情況，然后?由分管主治?醫(yī)師補充。?三、術前?提出手術方?案，預計術?中可能出現(xiàn)?的意外及其?并發(fā)癥，以?及相應的預?防措施。?四、討論時?應充分發(fā)表?意見，全面?分析，任何?意見均應有?充分的理論?根據(jù)，最后?盡可能達到?意見統(tǒng)一，?并作出明確?結論。五?、術前討論?意見及結論?應及時記入?病案。死?亡病例討論?制度：凡?死亡病例，?一般應在死?后一周內召?開，特殊病?例應及時討?論。尸檢病?例，待病理?報告發(fā)出后?討論，但不?遲于兩周。?討論由科主?任主持，醫(yī)?護和有關人?員參加，必?要時請醫(yī)務?科派人參加?。討論情況?記入病歷。?查對制度?一、醫(yī)囑查?對制度：?（1）轉抄?醫(yī)囑必須寫?明原醫(yī)囑及?轉抄醫(yī)囑日?期、時間及?簽名。轉抄?醫(yī)囑后，須?查對無誤方?可執(zhí)行，并?做到每班查?對。護士長?每周參加總?查對___?_次。（?2）臨時即?刻執(zhí)行的醫(yī)?囑，需經二?人查對無誤?，方可執(zhí)行?。并記錄執(zhí)?行時間，執(zhí)?行者簽名。?（3）搶?救病人時，?醫(yī)師下達口?頭醫(yī)囑，執(zhí)?行者須重述?一遍，然后?執(zhí)行。并督?促醫(yī)生及時?補開。二?、服藥、注?射、輸液查?對制度：?（1）服藥?、注射、輸?液前必須嚴?格執(zhí)行“三?查七對”。?三查：操作?前、操作中?、操作后查?；七對。?對床號、姓?名、藥名、?濃度、劑量?、時間、用?法。（2?）備藥前要?檢查藥品質?量，注意有?無變質，安?瓿、注射液?瓶有無裂痕?，有效期和?批號如不符?合要求或標?簽不清者，?不得使用。?（3）擺?藥后必須經?第二人核對?方可執(zhí)行。?（4）易?過敏藥物，?給藥前應詢?問有無過敏?史。使用毒?、麻、限、?劇藥時，要?經過反復核?對，用后要?保留安瓿，?以便必要時?查對。給多?種藥物時，?要注意有無?配伍禁忌。?（5）發(fā)?藥、注射時?，病人如提?出疑問，應?及時查清，?方可執(zhí)行。?三、輸血?查對制度：?（1）查?采血日期，?血液有效期?，血液有無?凝塊和溶血?，血袋有無?漏氣，裂痕?。（2）?查輸血卡上?供血者姓名?、血型、血?袋號與血袋?上標簽是否?相符，交叉?配血試驗有?無凝集反應?。（3）?病人床號、?姓名、住院?號、血型、?血袋號及申?請輸血量。?（4）輸?血前需經兩?人核對無誤?方可執(zhí)行。?（5）輸?血完畢，短?期內保留血?袋，以備必?要時檢查。?四、手術?病人查對制?度：（1?）術前準備?及接病人時?，應查對病?人床號、姓?名、性別、?年齡、診斷?、手術名稱?、部位、術?前用藥，藥?物過敏試驗?結果，按要?求擺好__?__。（?2）查無菌?包內滅菌指?示劑是否達?到要求，手?術器械是否?齊全。病?案管理工作?制度一、?目的。本規(guī)?定促進病案?管理正規(guī)化?、電腦化。?二、適用?范圍。病案?的訂正、歸?檔、借閱、?登記、保存?。三、職?責：1.?經常檢查病?歷的書寫情?況，提出改?進意見，提?高病歷書寫?質量。?2.負責病?案的回收、?裝訂、錄入?電腦、上架?調閱、查證?、檢索工作?；3.查?找再次入院?的病案號，?保證病案的?供應，辦理?借閱手續(xù)。?提供疾病分?析、有關統(tǒng)?計報表的數(shù)?據(jù)采集工作?。4.?做好病案管?理工作，保?持清潔、整?齊、通風，?防止霉爛、?蟲蛀和火災?。四、工?作程序_?___日常?管理（?1）凡出院?病案，應于?患者出院后?____小?時內全部收?回到病案室?。按時收回?出院病案，?進行整理、?裝訂、核對?。病案員將?病案首頁錄?入電腦；嚴?格執(zhí)行病案?院內交接班?制度。（?2）住院病?案不外借。?使用病案時?，由病案管?理人員負責?提供和歸檔?。（3）?保持病案整?潔有序，做?好防火、防?潮、防丟失?工作。（?4）嚴守病?案資料保密?制度。住院?病案原則上?要永久保存?。（5）?病案員裝訂?病案并填寫?封面；按病?案編碼原則?編號上架。?重復號碼應?按管理規(guī)定?及時回收交?出院處使用?。（6?）每月病案?錄完后，做?一次軟盤備?份，一次網(wǎng)?絡備份。及?時為科室提?供病案檢索?服務；?（7）外單?位的檢索查?詢，應有區(qū)?衛(wèi)生局、公?安局或保險?公司的介紹?信，并做好?登記，原件?不得借出。?（8）?每年做一次?疾病排序；?每月做一次?床位、效益?、療效分析?。每月__?__日前將?每個醫(yī)生介?紹入院的人?數(shù)提供給財?務作科室核?算。2.?病案供應?（1）患?者看門診需?要參閱住院?病案時，由?門診醫(yī)師到?病案室查閱?。（2）?提供科研分?析用的病案?，應在病案?室內閱畢歸?檔，必須借?出時經領導?批準。（?3）非醫(yī)教?人員，不得?查閱病案，?進修醫(yī)師查?閱病案，須?經科主任批?準。（4?）下列情況?可提供病案?，但必須于?當日歸還。?尸體解剖；?核對標本；?醫(yī)療糾紛（?經院長批準?后，可提供?復印材料）?。3.病?案編目?（1）編目?人員根據(jù)首?頁上的診斷?、手術名稱?，寫上相應?的icd編?碼。（2?）認真填寫?診斷及手術?名稱索引卡?，力求準確?。4.病?案交接（?1）凡出院?病案，應于?患者出院后?____小?時內全部回?收到病案室?。（2）?臨床科室每?天到住院處?給出院患者?轉賬時，由?值班人員一?并送交出院?者病案，住?院處負責查?收簽字妥為?保管。無出?院者的病案?，住院處概?不結賬。?（3）病案?室每日到住?院處回收出?院病案，并?向住院處驗?收簽字。?（4）病案?室每日將出?院病案登記?后交質控室?審修，質控?室審修完畢?后送回病案?室，交接時?須辦理簽字?手續(xù)。（?5）特別情?況較急出院?者，病房不?能立即填寫?完的病案，?由科主任注?明情況，可?以在出院后?____天?內到病案室?填寫。（?6）送（轉?）交病案單?位，無接收?部門人簽字?，如果發(fā)生?病案缺號、?丟失，由送?（轉）交病?案單位負責?；已簽字的?，由簽字單?位負責。?（7）凡丟?失____?份病案者，?當事人賠償?人民幣__?__元，丟?失重要病歷?者，除罰款?外同時給予?紀律處分。?（8）病?案室要按月?、季、年排?查出院病案?歸檔情況，?有權利到臨?床科室查詢?未歸病案下?落。按時向?領導書面報?告病案歸檔?及管理情況?。5.病?案借閱（?1）本院醫(yī)?教人員因醫(yī)?療、教學、?科研需要參?閱病案時，?應在病案室?內閱畢歸還?。必須借出?時，應填寫?借閱申請單?；____?份以內由醫(yī)?務科科長批?準，___?_份以上經?業(yè)務院長批?準，但一次?不得超過_?___份，?每份交押金?____元?后，方可借?出，兩周內?歸還，逾期?不能歸還者?，應到病案?室續(xù)期，但?不得超過一?個月。（?2）借閱病?案凡丟失_?___份者?，除沒收押?金____?元外，按醫(yī)?院有關規(guī)定?處理。（?3）院外和?本院非醫(yī)教?人員，不能?也不得查閱?病案。進修?醫(yī)師查閱病?案，憑科主?任批準證明?，但不得借?出病案室。?（4）?患者在門診?需參閱住院?病案時，由?門診醫(yī)師到?病案室查閱?。住院患者?轉診需用病?案時，由主?治醫(yī)師開寫?診斷證明，?摘錄治療過?程，病案概?不外借。?（5）醫(yī)?療糾紛病案?，需經業(yè)務?院長批準，?可提供復制?材料。法醫(yī)?鑒定需用病?案，憑司法?部門公函，?經院長批準?后，交付押?金____?元，可摘錄?或復制，當?日歸還。?6.病歷質?量控制（?1）病案室?每日收回的?病案必須于?次日送質控?室（節(jié)、假?日時間順延?）。存在問?題的病歷由?質控室登記?缺陷和錯誤?后，通知科?室去質控室?修改。質控?室將審修好?的病歷定時?定期送回病?案室。（?2）對部分?病歷書寫不?合格的醫(yī)師?，由科主任?、質控室提?出建議，報?分管院長批?準后，由人?事科負責通?知科室對其?采取下崗培?訓，集中時?間學習病歷?書寫知識，?直至病歷書?寫合格后方?可上崗，下?崗培訓期間?發(fā)基本工資?。（3）?質控室堅持?每周進行病?歷或報告單?質量查房，?每次查若干?個科室，針?對平常病歷?書寫中存在?的問題和薄?弱環(huán)節(jié)，采?取提問和隨?機抽查病歷?（或圖片及?報告單）形?式，指出存?在的病歷（?報告）缺陷?，指導科室?人員病歷（?報告）書寫?，以提高病?歷質量。病?歷質量查房?結果納入醫(yī)?務科工作質?量檢查內容?。五、不?合格的控制?1.未經?科主任、護?士長修改的?病歷不能入?庫。2.?經病案管理?系統(tǒng)提供的?統(tǒng)計數(shù)據(jù)中?，與圍產期?有關的疾病?最有可能出?現(xiàn)年齡邏輯?上的錯誤，?而導致統(tǒng)計?數(shù)據(jù)錯誤。?3.病歷?書寫質量控?制由醫(yī)務科?負責，病案?室只提供所?需病歷。?交接班制度?醫(yī)師部分?一、各科在?非辦公時間?及假日須設?有值班醫(yī)師?，可根據(jù)科?室的大小和?床位的多少?，單獨或聯(lián)?合值班。?二、臨床科?室設一線值?班、二線值?班。一線值?班由住院醫(yī)?師和低年資?主治醫(yī)師參?加，二線值?班由高年資?主治醫(yī)師或?主任（副主?任）醫(yī)師參?加。三、?值班醫(yī)師每?日下班前在?科室接受各?級醫(yī)師交辦?的醫(yī)療工作?。交接班時?，應巡視病?室，了解危?重病員情況?，并做好床?前交接。接?班者未到時?，交班者不?得離開崗位?。四、各?科室醫(yī)師在?下班前應將?危重病員的?病情和處理?事項記入交?班簿，并做?好交班工作?。值班醫(yī)師?要認真閱讀?交班簿，對?危重病員應?作好病程記?錄和醫(yī)療措?施記錄，并?扼要記入值?班日志。?五、值班醫(yī)?師負責各項?臨時性醫(yī)療?工作和病員?臨時情況的?處理；對急?診入院病員?及時檢查填?寫病歷，給?予必要的醫(yī)?療處置。?六、值班醫(yī)?師遇有疑難?問題時，應?請經治醫(yī)師?或上級醫(yī)師?處理。七?、值班醫(yī)師?夜間必須在?值班室留宿?，不得擅自?離開。護理?人員邀請時?應立即前往?診視，如有?事暫時離開?時，必須向?值班護士說?明去向。?八、每日晨?會，值班醫(yī)?師應將病員?情況重點報?告，并向經?治醫(yī)師交待?危重病員?情況及尚待?處理的工作?。護士部分?一、醫(yī)院?臨床科和急?診科實行_?___小時?三班輪值，?門診及醫(yī)技?科室的護理?人員可實行?白班制。護?士長在正常?情況下不值?晚夜班。滿?____歲?人員根據(jù)醫(yī)?院情況可不?安排值晚夜?班。二、?當值人員應?嚴格遵照醫(yī)?囑和服從護?士長安排，?堅守崗位，?履行職責，?保證各項治?療護理工作?準確、及時?進行。未經?護士長同意?，護士不得?擅自調換班?次。三、?嚴格按分級?護理要求巡?視病人，發(fā)?現(xiàn)病情變化?在職責范圍?內給予處置?，并應向值?班醫(yī)生反映?。遇重大問?題及時向護?士長和總值?班匯報。?四、每班必?須按時交接?班，接班者?必須提前_?___分鐘?到科室閱讀?交班報告，?交接物品。?接班者未到?時，交班者?不得離開崗?位。五、?值班者必須?在交班前完?成各項記錄?及本班各項?工作，處理?好用過的物?品。如遇特?殊情況未完?成工作，必?須詳細向下?一班交待，?并與接班者?共同做好工?作方可離開?。六、每?晨____?交接班，由?夜班護士宣?讀晚夜班交?班報告，護?士長交待有?關事宜及進?行簡單工作?講評，時間?不宜超過_?___分鐘?。會后由護?士長帶領日?夜班護士共?同查看病房?，檢查病人?病情及病房?管理情況。?七、中午?班口頭及床?邊交接，其?他各班均要?求書面、口?頭、床邊交?接。八、?書面交班按?《____?省病歷書寫?規(guī)范》的要?求書寫?？?頭及床邊交?接內容包括?本班醫(yī)囑執(zhí)?行情況，各?種處置完成?情況，昏迷?、癱瘓、一?級護理等危?重病人有無?褥瘡及基礎?護理完成情?況，各種導?管固定和引?流情況等。?九、各班?對常備、貴?重、毒、麻?、限、劇藥?及搶救物品?、器材、儀?器等數(shù)量、?效能當面交?接，接班時?發(fā)現(xiàn)問題由?交班者負責?，接班后如?因交接不清?，發(fā)生差錯?事故或物品?遺失，應由?接班者負責?。十、中?醫(yī)院及中醫(yī)?病區(qū)，要運?用中藥術語?描述病情，?新入、轉入?、危重病人?要記錄舌質?、舌苔、脈?象、主要治?療處理，主?癥、主要辯?證施護要點?及護理注意?事項。開?展新技術、?新方法準入?管理制度?一、本單位?沒有開展，?申請者沒有?操作經驗的?新技術、新?方法，而該?技術、方法?有直接導致?病人死亡和?致殘的可能?，須經病人?、家屬同意?并履行有關?簽字手續(xù)并?向醫(yī)務科提?出書面申請?，醫(yī)務科會?同科教科_?___有關?專家及相關?科室進行論?證，提出意?見，報主管?院長批準后?方可開展。?實施過程前?申請者應將?可能發(fā)生的?意外情況向?病人及其家?屬說明清楚?，實施過程?中，要隨時?向醫(yī)務科匯?報，以便采?取各種防范?措施。二?、本單位沒?有開展，申?請者有操作?經驗的新技?術、新方法?，而該技術?、方法有直?接導致病人?死亡和致殘?的可能；或?本單位沒有?開展，申請?者沒有操作?經驗的新技?術、新方法?，但該技術?、方法沒有?直接導致病?人死亡和致?殘的可能，?需向醫(yī)務科?提出書面申?請，經醫(yī)務?科長批準，?經病人及其?家屬同意并?履行有關簽?字手續(xù)后方?可開展。?三、新技術?、方法完成?____例?后需向醫(yī)務?科提交總結?報告，醫(yī)務?科根據(jù)情況?決定是否繼?續(xù)報批。?會診轉診制?度一、為?了保證較高?的門診質量?，可根據(jù)病?情需要，提?出院內的科?間會診，經?治醫(yī)師必須?提供病人的?簡要病史、?體檢結果和?必要的輔助?檢查、初步?診斷和會診?目的、要求?等。二、?對院內科間?會診病人同?樣實行首診?負責制，必?要時可陪同?病人前往，?或邀請會診?醫(yī)師來科會?診。三、?接受會診的?科原則上應?有主治醫(yī)師?以上人員接?診，并將檢?查結果和診?療意見詳細?記載在病歷?上，轉回原?科。四、?若診治結果?認為確是本?科專業(yè)范圍?，也可不轉?回原科，由?本科負責處?理到底。?五、凡院內?難以解決需?轉往院外治?療者，門診?醫(yī)師可提出?轉院意見，?在病歷上寫?明情況。?六、若屬病?情較重者應?事先與轉往?醫(yī)院聯(lián)系妥?當，防止意?外事件發(fā)生?。醫(yī)療質?量和醫(yī)療安?全核心制度?培訓（三）?狼山鎮(zhèn)小?召衛(wèi)生院醫(yī)?療質量和醫(yī)?療安全核?心制度首?診負責制度?一、首診?負責是指第?一位接診醫(yī)?師（首診醫(yī)?師）對所接?診病人特別?是對急、危?重病人的檢?查、診斷、?治療、轉科?和轉院等工?作負責到底?。二、首?診醫(yī)師除按?要求進行病?史、身體檢?查、化驗的?詳細記錄外?，對診斷已?明確的病員?應積極治療?或收住院治?療；對診斷?尚未明確的?病員應邊對?癥治療，邊?及時請上級?醫(yī)師會診或?邀請有關科?室醫(yī)師會診?，診斷明確?后即轉有關?科治療。?三、診斷明?確須住院治?療的急、危?、重病員，?必須及時收?入院，如因?本院條件所?限，確需轉?院者，按轉?院制度執(zhí)行?。四、如?遇危重病員?需搶救時，?首診醫(yī)師首?先搶救并及?時通知上級?醫(yī)師、科主?任（急診科?主任）主持?搶救工作，?不得以任何?理由拖延和?拒絕搶救。?五、對已?接診的病員?，需要會診?及轉診的，?首診醫(yī)師應?寫好病歷、?檢查后再轉?到有關科室?會診及治療?。醫(yī)師查?房制度一?、責任醫(yī)師?每日查房至?少____?次。巡視危?重、疑難、?待診斷、新?入院、手術?后病人；主?動向上級醫(yī)?師匯報經治?病人的病情?、診斷、治?療等；檢查?化驗報告單?，分析檢查?結果，提出?進一步的檢?查和治療意?見；檢查當?日醫(yī)囑執(zhí)行?情況；開寫?次晨特別檢?查醫(yī)囑和給?予的臨時醫(yī)?囑；隨時觀?察病情變化?并及時處?理，隨時記?錄，必要時?請上級醫(yī)師?檢查病人；?了解病人飲?食情況，征?求病人對醫(yī)?療、護理、?生活等方面?的意見。?二、責任醫(yī)?師查房一般?在上午進行?。責任醫(yī)師?查房時，護?士長參加。?三、對于?危重病人，?醫(yī)師應隨時?觀察病情變?化并及時處?理，必要時?請主治醫(yī)師?臨時檢查病?人。五、?上級醫(yī)師查?房時，下級?醫(yī)師要做好?準備工作，?如病歷、影?像學檢查片?，各項檢查?報告及所需?用的檢查器?材。經治的?住院醫(yī)師要?報告簡要病?歷、當前病?情并提出需?要解決的問?題。主治醫(yī)?師可根據(jù)情?況做必要的?檢查和病情?分析，并做?出明確的指?示。上級醫(yī)?師的分析和?處理意見，?應及時記錄?在病程記錄?中，并請上?級醫(yī)師簽名?。分級護?理制度一?、住院患者?由醫(yī)師根據(jù)?病情決定護?理等級并下?達醫(yī)囑，分?為Ⅰ、Ⅱ、?Ⅲ級護理及?特別護理四?種。護理人?員要在患者?床頭牌內加?放護理等級?（按省衛(wèi)生?廳《醫(yī)療護?理文書規(guī)范?》要求）標?識。二、?特別護理1?.病情依據(jù)?：（1）?病情危重、?隨時需要搶?救和監(jiān)護的?患者;（2?）各種嚴重?外傷、大面?積燒傷。?2.護理要?求：（1?）設專人護?理，嚴密觀?察病情，備?齊急救藥品?、器材，隨?時準備搶救?；（2）?制定護理計?劃，設特別?護理記錄單?。根據(jù)病情?隨時嚴密觀?察患者的生?命體征變化?，并記錄出?入量；（?3）認真、?細致地做好?各項基礎護?理，嚴防并?發(fā)癥，確保?患者安全。?三、一級?護理1.病?情依據(jù)：?（1）重病?、病危、各?種大手術后?及需要絕對?臥床休息、?生活不能自?理者；（?2）各種內?出血或外傷?、高燒、昏?迷、肝腎功?能衰竭、休?克及極度衰?弱者；（?3）癱瘓、?驚厥、子癇?。2.護?理要求：?（1）絕對?臥床休息，?解決生活的?各種需要；?（2）注?意思想情緒?上的變化，?做好思想工?作，給予周?密細致的護?理；（3?）嚴密觀察?病情，每1?5-___?_分鐘巡視?一次，定時?測量體溫、?脈搏、呼吸?、血壓，根?據(jù)病情制定?護理計劃，?觀察用藥后?的反應及效?果，做好各?項護理記錄?；（4）?加強基礎護?理，定時做?好口腔、皮?膚的護理，?防止發(fā)生合?并癥；（?5）加強營?養(yǎng)，鼓勵患?者進食，保?持室內清潔?整齊、空氣?新鮮，防止?交叉感染。?四、二級?護理1.病?情依據(jù)：?（1）病重?期急性癥狀?消失，特殊?復雜手術及?大手術后病?情穩(wěn)定，行?骨牽引、臥?石膏床仍需?臥床休息，?生活不能自?理者；（?2）年老體?弱或慢性病?不宜過多活?動者；（?3）一般手?術后或輕型?先兆癲癇等?。2.護?理要求：?（1）臥床?休息，根據(jù)?患者情況，?可在床上做?輕度活動；?（2）注?意觀察病情?變化，進行?特殊治療和?用藥后的反?應及效果，?每l-__?__小時巡?視____?次；（3?）做好基礎?護理，協(xié)助?翻身，加強?口腔、皮膚?護理，防止?發(fā)生合并癥?；（4）?給予生活上?必要的照顧?。如洗臉、?擦身、送飯?、遞送便器?等。五、?三級護理1?.病情依據(jù)?：（1）?輕癥、一般?慢性病、手?術前檢查準?備階段等；?（2）各?種疾病術后?恢復期或即?將出院的患?者；（3?）可以下床?活動，生活?可以自理。?2.護理?要求：（?1）可以下?床活動，生?活可以自理?；（2）?每日測量體?溫、脈搏、?呼吸兩次，?掌握患者的?生活，思想?情況；（?3）督促患?者遵守院規(guī)?，保證休息?，注意飲食?，每日巡視?兩次；（?4）進行衛(wèi)?生科學普及?宣教工作，?提高患者自?我保健水平?。疑難病?例討論制度?凡科內遇?疑難病例，?入院三天內?未明確診斷?、治療效果?不佳、病情?嚴重及院內?感染者均需?討論，討論?會由科主任?或主治醫(yī)師?主持，本科?或邀請他科?有關人員參?加，認真進?行討論，盡?早明確診斷?，修訂治療?方案。會?診制度一?、凡遇疑難?病例，應及?時申請會診?。二、科?內會診。由?經治醫(yī)師或?主治醫(yī)師提?出，科主任?召集有關醫(yī)?務人員參加?。三、科?間會診。由?經治醫(yī)師提?出，上級醫(yī)?師簽字同意?，填寫會診?單。應邀醫(yī)?師一般要在?兩天內完成?，并寫會診?記錄。如需??？茣\的?輕病員，可?到專科檢查?。四、急?診會診。一?般急會診，?由經治醫(yī)師?填寫會診單?，上級醫(yī)師?簽字同意，?并在會診單?上注明“急?”字，應邀?科室應在一?小時內派醫(yī)?師前往。病?情特別緊急?可先用電話?邀請，后?補填會診單?，或在會診?單上注明“?特急”二字?，應邀科室?必須立即派?醫(yī)師前往（?____分?鐘內到達）?，不得延誤?。五、院?內會診。由?科主任提出?，經醫(yī)務科?同意，并確?定會診時間?，通知有關?人員參加。?一般由申請?科主任主持?，醫(yī)務科派?人參加。?六、院外會?診。本院一?時不能診治?的疑難病例?，由科主任?提出，經醫(yī)?務科同意，?并與有關單?位聯(lián)系，確?定會診時間?。應邀醫(yī)院?應指派科主?任或主治醫(yī)?師前往會診?，會診由申?請方科主任?主持，必要?時也可由申?請方科主任?攜帶病歷，?陪同病員到?院外會診，?也可將病歷?資料，寄發(fā)?有關單位，?進行書面會?診。七、?科內、科間?、院內、院?外的___?_會診。經?治醫(yī)師要詳?細介紹病情?，做好會診?前的準備和?會診記錄。?會診中，會?診人員要詳?細檢查，明?確提出會診?意見。主持?人要進行小?結，認真_?___實施?。危重患?者搶救制度?一、危重?病人搶救工?作由主治醫(yī)?師、科主任?和護士長_?___。必?要時院領導?參加指揮。?所有參加搶?救人員要服?從領導，聽?從指揮，嚴?肅認真，分?工協(xié)作，積?極搶救病人?。二、搶?救工作中遇?到診斷、治?療、技術操?作等問題時?，應及時請?示和邀請有?關科室會診?予以解決。?三、醫(yī)生?護士要密切?合作，口頭?醫(yī)囑護士應?復述一遍，?核對無誤后?方可執(zhí)行。?四、做好?搶救記錄，?要求準確、?清晰、扼要?、完整，并?準確記錄執(zhí)?行時間。?五、新入院?或病情突變?的危重病人?，應及時通?知醫(yī)務科或?總值班，填?寫病情危重?通知單一式?三份，分別?交病人家屬?、醫(yī)務科和?貼在病歷上?，病情穩(wěn)定?后，轉貼到?病歷首頁的?后面。搶救?結果及時通?知醫(yī)務科。?死亡病例?討論制度：?凡死亡病?例，一般應?在死后一周?內召開，特?殊病例應及?時討論。尸?檢病例，待?病理報告發(fā)?出后討論，?但不遲于兩?周。討論由?科主任主持?，醫(yī)護和有?關人員參加?，必要時請?醫(yī)務科派人?參加。討論?情況記入病?歷。查對?制度一、?醫(yī)囑查對制?度：（1?）轉抄醫(yī)囑?必須寫明原?醫(yī)囑及轉抄?醫(yī)囑日期、?時間及簽名?。轉抄醫(yī)囑?后，須查對?無誤方可執(zhí)?行，并做到?每班查對。?護士長每周?參加總查對?____次?。（2）?臨時即刻執(zhí)?行的醫(yī)囑，?需經二人查?對無誤，方?可執(zhí)行。并?記錄執(zhí)行時?間，執(zhí)行者?簽名。（?3）搶救病?人時，醫(yī)師?下達口頭醫(yī)?囑，執(zhí)行者?須重述一遍?，然后執(zhí)行?。并督促醫(yī)?生及時補開?。二、服?藥、注射、?輸液查對制?度：（1?）服藥、注?射、輸液前?必須嚴格執(zhí)?行“三查七?對”。三查?：操作前、?操作中、操?作后查；?七對。對床?號、姓名、?藥名、濃度?、劑量、時?間、用法。?（2）備?藥前要檢查?藥品質量，?注意有無變?質，安瓿、?注射液瓶有?無裂痕，有?效期和批號?如不符合要?求或標簽不?清者，不得?使用。（?3）擺藥后?必須經第二?人核對方可?執(zhí)行。（?4）易過敏?藥物，給藥?前應詢問有?無過敏史。?使用毒、麻?、限、劇藥?時，要經過?反復核對，?用后要保留?安瓿，以便?必要時查對?。給多種藥?物時，要注?意有無配伍?禁忌。（?5）發(fā)藥、?注射時，病?人如提出疑?問，應及時?查清，方可?執(zhí)行。四?、手術病人?查對制度：?（1）術?前準備及接?病人時，應?查對病人床?號、姓名、?性別、年齡?、診斷、手?術名稱、部?位、術前用?藥，藥物過?敏試驗結果?，按要求擺?好____?。（2）?查無菌包內?滅菌指示劑?是否達到要?求，手術器?械是否齊全?。病案管?理工作制度?一、目的?。本規(guī)定促?進病案管理?正規(guī)化、電?腦化。二?、適用范圍?。病案的訂?正、歸檔、?借閱、登記?、保存。?三、職責：?1.經常?檢查病歷的?書寫情況，?提出改進意?見，提高病?歷書寫質量?。2.負?責病案的回?收、裝訂工?作；3.?查找再次入?院的病案號?，保證病案?的供應，辦?理借閱手續(xù)?。4.做?好病案管理?工作，保持?清潔、整齊?、通風，防?止霉爛、蟲?蛀和火災。?四、工作?程序___?_日常管理?（1）凡?出院病案，?應于患者出?院后___?_小時內全?部收回到病?案室。按時?收回出院病?案，進行整?理、裝訂、?核對。（?2）住院病?案不外借。?使用病案時?，由病案管?理人員負責?提供和歸檔?。（3）?保持病案整?潔有序，做?好防火、防?潮、防丟失?工作。（?4）嚴守病?案資料保密?制度。住院?病案原則上?要永久保存?。（5）?病案員裝訂?病案并填寫?封面；按病?案編碼原則?編號上架。?重復號碼應?按管理規(guī)定?及時回收交?出院處使用?。（6）?外單位的檢?索查詢，應?有區(qū)衛(wèi)生局?、公安局或?保險公司的?介紹信，并?做好登記，?原件不得借?出。2.?病案供應?（1）患者?看門診需要?參閱住院病?案時，由門?診醫(yī)師到病?案室查閱。?（2）借?出時經領導?批準