產(chǎn)程圖研究進(jìn)展贠秀麗2013.07產(chǎn)程圖研究進(jìn)展贠秀麗1產(chǎn)程圖的歷史正常分娩的完成取決于產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力和精神心理四個要素間的相互協(xié)調(diào)、相互適應(yīng)，才能使胎兒順利分娩。分娩要素中任何一個因素存在異常，則必然出現(xiàn)分娩進(jìn)展的異常，最終將反映在產(chǎn)程的變異上。產(chǎn)程圖的歷史正常分娩的完成取決于產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力和精神心理四2產(chǎn)程圖的歷史為了更好地管理產(chǎn)程，使分娩的管理趨于科學(xué)化。Friedman于1954年首先根據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式描記，并闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線。產(chǎn)程圖可動態(tài)地表達(dá)產(chǎn)程的進(jìn)展，可以一目了然地看到產(chǎn)程的經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程的異常，判斷產(chǎn)程的難易，能作為正確判斷和及時處理頭位難產(chǎn)的重要依據(jù)，對改善母嬰的預(yù)后具有重要意義。產(chǎn)程圖的歷史為了更好地管理產(chǎn)程，使分娩的管理趨于科學(xué)化。Fr350年前正常產(chǎn)程圖50年前正常產(chǎn)程圖4我國沿用的產(chǎn)程圖第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦潛伏期：臨產(chǎn)→宮口開3cm，約8~16h，平均1cm/2~3h，＞16h為延長活躍期：宮口開3cm→10cm，約4~8h，＞8h為延長潛伏期→活躍期時有＞20°起始角第二產(chǎn)程：＜初產(chǎn)婦2h，＜經(jīng)產(chǎn)婦1h我國沿用的產(chǎn)程圖第一產(chǎn)程：初產(chǎn)婦5現(xiàn)狀Friedman產(chǎn)程曲線應(yīng)用近70年，社會環(huán)境、產(chǎn)婦的特征已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，目前，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間是否與Friedman產(chǎn)程曲線一致，已有一些學(xué)者提出質(zhì)疑。國外學(xué)者指出，產(chǎn)程圖的使用對臨床工作造成了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個產(chǎn)婦的靈活性?，F(xiàn)狀Friedman產(chǎn)程曲線應(yīng)用近70年，社會環(huán)境、產(chǎn)婦的特6美國剖宮產(chǎn)狀況1950年1000例初產(chǎn)婦CDR1.8％1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦CDR5.6％2002~2008年19個醫(yī)院分娩≥23周228668例電子醫(yī)療記錄：總CDR30.5%，初產(chǎn)婦31.2%，引產(chǎn)中因難產(chǎn)CD者占一半，均在宮口開大6cm以前CDR30.5％

CDR30.5％總CDR30.5％初產(chǎn)婦CDR31.2％引產(chǎn)中因難產(chǎn)CD者占一半，均在宮口開6cm前總CDR30.5％初產(chǎn)婦CDR31.2％引產(chǎn)中因難產(chǎn)CD者占一半，均在宮口開6cm前美國剖宮產(chǎn)狀況1950年1000例初產(chǎn)婦CDR1.7孕齡較低者剖宮產(chǎn)率高，28周為60%，隨著孕周的增加逐漸降低。37周后主要是初產(chǎn)婦分娩期剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)多發(fā)生在分娩發(fā)動之前，貫穿各孕周。與大多數(shù)孕婦不同，瘢痕子宮孕婦者的剖宮產(chǎn)率不會隨著孕周的增加而降低，直至40周。孕齡較低者剖宮產(chǎn)率高，28周為60%，隨著孕周的增加逐漸降低8我國與亞洲九國剖宮產(chǎn)狀況亞洲九國：27.3%（2008）我國：北大醫(yī)院——5.5%（1970）35.0%（1990）48.0-50.0%（2011）北京婦產(chǎn)院：50.0%（2011）個別醫(yī)院高達(dá)80%我國與亞洲九國剖宮產(chǎn)狀況亞洲九國：27.3%（2008）9高CDR原因社會因素對剖宮產(chǎn)風(fēng)險意識不夠患者教育不足對產(chǎn)程認(rèn)識的不足及不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程干預(yù)措施——最主要原因

高CDR原因社會因素10當(dāng)今分娩人群的特點(diǎn)母體年齡更大孕前及孕期體重體重指數(shù)更高新生兒出生體重更重逐漸增多的前次剖宮產(chǎn)無痛分娩縮宮素促進(jìn)產(chǎn)程的干預(yù)，誘導(dǎo)臨產(chǎn)人群增多當(dāng)今分娩人群的特點(diǎn)母體年齡更大11當(dāng)今分娩人群的特點(diǎn)胎兒監(jiān)護(hù)手段提高陰道助產(chǎn)率降低產(chǎn)程中的急診剖宮產(chǎn)增高（4倍）——既往對產(chǎn)程的認(rèn)識已不再適用于當(dāng)今的分娩人群，故而提出新的分娩模式，研發(fā)新的產(chǎn)程圖。當(dāng)今分娩人群的特點(diǎn)胎兒監(jiān)護(hù)手段提高1240多年間孕婦情況變化P0P1P2年齡（歲）↑20→2523→2827→30孕前BMI（kg/m2）↑22→2322→2424→26分娩BMI（kg/m2）↑25→2926→3027→31催產(chǎn)（％）↑20→4712→4512→45區(qū)域鎮(zhèn)痛（％）↑8→8411→778→71器械分娩（％）↓73→1245→324→2孕周：39周+，無改變BW（g）↑3185→32963259→33843301→341040多年間孕婦情況變化13新產(chǎn)程圖研究基礎(chǔ)US根據(jù)1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦，單胎、頭位、足月、VD，而圍產(chǎn)兒正常者產(chǎn)程圖對比2002~2008年19醫(yī)院61415例孕婦，其中87％在2005~2007年者產(chǎn)程圖也相應(yīng)變化很大！新產(chǎn)程圖研究基礎(chǔ)US根據(jù)1959~1965年12醫(yī)院268314US根據(jù)1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦，單胎、頭位、足月、VD隨診7年兒童正常者產(chǎn)程圖：已不同于50年代Friedman時！主要是第一產(chǎn)程變化。第二產(chǎn)程因產(chǎn)鉗干預(yù)太多，統(tǒng)計初產(chǎn)婦（P0）：73％經(jīng)產(chǎn)婦1（P1）：45％經(jīng)產(chǎn)婦2（P2）：24％US根據(jù)1959~1965年12醫(yī)院26838例孕婦，單胎、1521世紀(jì)初產(chǎn)程圖2002年~2008年19醫(yī)院61415例孕婦，其中87％在2005~2007年間單活胎、頭位、足月、VD、新生兒正常者的產(chǎn)程圖，又不同于1959~1965年21世紀(jì)初產(chǎn)程圖2002年~2008年19醫(yī)院61416孕婦入院時不同宮口狀態(tài)，基本6cm后迅速進(jìn)展，如進(jìn)展不符合梯形曲線，停留在右側(cè)，產(chǎn)程可能停滯。孕婦入院時不同宮口狀態(tài)，基本6cm后迅速進(jìn)展，如進(jìn)展不符合梯17A：于6cm后迅速進(jìn)展。

B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+雖達(dá)標(biāo)但進(jìn)展慢，可能產(chǎn)程停滯。

C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，但10h后開9cm+。A：于6cm后迅速進(jìn)展。

B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+雖18從新產(chǎn)程圖看待產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線，產(chǎn)程仍進(jìn)展至VD只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開始。這將改變產(chǎn)程停滯診斷。新產(chǎn)程圖與以往不同：不設(shè)警戒線，為階梯式而非線性，因?qū)m口開大非連續(xù)記錄本產(chǎn)程圖允許＜6cm前進(jìn)展慢而6cm后應(yīng)短于4h本產(chǎn)程圖避免過早CD從新產(chǎn)程圖看待產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦可無明顯活躍期曲線，產(chǎn)程仍進(jìn)19總結(jié)因臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不容易客觀評價潛伏期延長一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的原發(fā)性宮縮乏力有關(guān)，對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對較小總結(jié)因臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長不容易客觀評20總結(jié)而活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長一段產(chǎn)程，對母體而言，體力消耗較大，產(chǎn)道損傷及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率增加，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來；對胎兒而言，活躍期延長預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧風(fēng)險增大。重點(diǎn)評價分析活躍期的持續(xù)時間?？偨Y(jié)而活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長一段產(chǎn)程，對母體而言，21總結(jié)——活躍期重新定義近50年孕婦條件改變，產(chǎn)程圖亦相應(yīng)改變經(jīng)產(chǎn)婦常在宮口開6cm后而初產(chǎn)婦活躍期不一定是典型的4cm后初產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期沒有明顯陡峭線，產(chǎn)程仍進(jìn)展并VD初產(chǎn)婦開4~5cm需6h、5~6cm需3h內(nèi)圍產(chǎn)兒結(jié)局均正常宮口開＜6cm4h無進(jìn)展可能正常，6cm后就不正?？偨Y(jié)——活躍期重新定義近50年孕婦條件改變，產(chǎn)程圖亦相應(yīng)改變22過去產(chǎn)程圖的不足正常分娩定義：自然臨產(chǎn)，陰道分娩正常新生兒當(dāng)前干預(yù)太多（引產(chǎn)，臨產(chǎn)前CD...）僅1/3自然臨產(chǎn)，陰道分娩臨產(chǎn)后基本按過去3cm后診斷活躍期停滯而多在6cm前CD目前各級醫(yī)院均有1/3~1/2用縮宮素加強(qiáng)宮縮，也改變自然產(chǎn)程進(jìn)