產(chǎn)后出血止血治療

第三產(chǎn)程急癥處理產(chǎn)后出血止血治療

第三產(chǎn)程急癥處理1目標(biāo)

列出導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因描述預(yù)防產(chǎn)后出血的方法討論認(rèn)識產(chǎn)后出血的困難描述產(chǎn)后出血的的初步處理方法描述產(chǎn)后出血手術(shù)干預(yù)的一些方法

目標(biāo) 列出導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因2產(chǎn)后出血占陰道分娩的3~5%。定義：>500ml的失血量。產(chǎn)婦可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。是導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因。產(chǎn)后出血占陰道分娩的3~5%。3產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素產(chǎn)前先兆子癇初產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史 產(chǎn)中第三產(chǎn)程延（>30′）下降受阻側(cè)切撕裂：宮頸，陰道，會(huì)陰助產(chǎn)：產(chǎn)鉗，吸引器產(chǎn)程中加強(qiáng)宮縮產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素產(chǎn)前產(chǎn)中4產(chǎn)后出血的預(yù)防在產(chǎn)前治療貧血避免常規(guī)側(cè)切第三產(chǎn)程積極處理在產(chǎn)后要重新檢查產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防在產(chǎn)前治療貧血5第三產(chǎn)程處理期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或哺乳積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素提早鉗夾和切斷臍帶有控地牽引臍帶第三產(chǎn)程處理期待積極處理6產(chǎn)后出血復(fù)蘇法尋求幫助氣道，呼吸，循環(huán)（ABC）建立兩條大的靜脈通路吸氧實(shí)驗(yàn)室：血型、配血、HgB、凝血功能考慮輸血產(chǎn)后出血復(fù)蘇法尋求幫助7產(chǎn)后出血的處理按摩子宮檢查撕裂催產(chǎn)素手術(shù)干預(yù)產(chǎn)后出血的處理按摩子宮8導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（4T）Tone（張力）70％Trauma（損傷）20％Tissue（組織）10％Trombin（凝血）1％導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因（4T）Tone（張力）70％9Tone（張力）導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟：雙合診子宮按摩和壓迫宮縮劑催產(chǎn)素甲基麥角新堿前列腺素Tone（張力）導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因10雙手按摩和 壓迫子宮雙手按摩和11催產(chǎn)素可選擇的藥物1L液體中加入10～40U，以250cc/hr輸入。肌注（10U）或靜推無禁忌征靜推時(shí)可有低血壓催產(chǎn)素可選擇的藥物12麥角新堿甲基麥角新堿0.2mg麥角新堿0.25mg只能肌注高血壓患者禁用麥角新堿13前列腺素15甲基前列腺素F2αCarboprost，Hemabate?（欣母沛）0.25mg肌注或子宮肌層內(nèi)給藥副作用：惡心，腹瀉，潮紅，頭痛禁忌征：過敏小心：哮喘、高血壓、心肺疾病者前列腺素15甲基前列腺素F2α14子宮肌層內(nèi)注射前列腺素子宮肌層內(nèi)15研制中的宮縮劑Carbotocin：卡貝縮宮素Misoprostol：米索前列醇Gemeprost：Prostadyl：研制中的宮縮劑16損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫損傷17子宮內(nèi)翻罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復(fù)位注意血管迷走性反射子宮內(nèi)翻罕見，但是重要的是能夠快速識別18子宮內(nèi)翻的識別子宮內(nèi)翻的識別19子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位20子宮內(nèi)翻：復(fù)位子宮內(nèi)翻：復(fù)位21子宮破裂與子宮的手術(shù)史有關(guān)在下列情況下要懷疑：胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀子宮破裂與子宮的手術(shù)史有關(guān)22宮頸撕裂宮頸撕裂23外陰血腫外陰血腫24組織胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3％胎盤部分殘留胎盤植入組織胎盤殘留25異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置Accreta:胎盤粘連NormalImplantation:注意附著面Increta:胎盤侵入到肌層Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置Accreta:NormalImp26Brandt手法Brandt手法27臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生方法：2ml（20IU）稀釋到20ml生理鹽水中注入至鉗夾臍帶的胎盤測臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生28手取胎盤停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉探查宮腔給予催產(chǎn)素手取胎盤停止子宮按摩29手法牽引使用子宮松弛劑或麻醉注意胎盤植入胎盤分離面手法牽引使用子宮松弛劑30手法牽引手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤碎片手法牽引手指探查宮腔31凝血酶------凝血性疾病此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、遺傳性假性血友?。╲onWillebrand?。?/p>

產(chǎn)科相關(guān)的問題高血壓性疾病、HELLP綜合征胎盤早剝胎死宮內(nèi)感染藥物（如阿斯匹林）凝血酶------凝血性疾病此前存在的情況32凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞記數(shù)，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部分凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-二聚體凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞記數(shù)，包括血小板33治療常規(guī)治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿（FFP）維持纖維蛋白原>100mg/dl單采血小板維持血小板計(jì)數(shù)>50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT>30%治療常規(guī)治療存在的疾病34產(chǎn)后出血的小結(jié)不可預(yù)測性------要有準(zhǔn)備宮縮乏力是主要的原因記住4個(gè)TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三產(chǎn)程時(shí)需積極處理產(chǎn)后出血的小結(jié)不可預(yù)測性------要有準(zhǔn)備35產(chǎn)后出血的手術(shù)干預(yù)子宮動(dòng)脈栓塞宮腔填塞采用避孕套填塞子宮動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎B-Lynch縫合Cho縫合子宮切除術(shù) 產(chǎn)后出血的手術(shù)干預(yù)子宮動(dòng)脈栓塞36動(dòng)脈栓塞Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995Successrate:97%動(dòng)脈栓塞OperativeObstetrics,Hank37宮腔填塞有爭議有可能隱藏明顯的出血Maier近來認(rèn)為宮腔填塞是一種簡單、安全、有效的方法從宮底開始系統(tǒng)地進(jìn)行填塞，要避免死腔MaierRC,AmJObstetGynecol1993;169:317-321宮腔填塞有爭議MaierRC,AmJObstetG38Hankinsetal,Eds.OperativeObstetrics,Appleton&Lange,1995DeLeeandGreenhill(1943):398/400成功，

2例未成功者再次填塞時(shí)成功.近年的報(bào)道

,Cavanagh(1961),Hester(1974),Lesteretal(1965),PierceandWinkler(1956),Maier(1993).Hankinsetal,Eds.Operative39采用簡單的方法控制產(chǎn)后出血使用避孕套注入200～500ml鹽水起到壓迫宮腔的作用采用簡單的方法控制產(chǎn)后出血使用避孕套注入200～500ml鹽40Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995No.2chromiccatgutOperativeObstetrics,Hankins41髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎供應(yīng)子宮的主要血管結(jié)扎后支之后的前支用不可吸收線在分叉以下2-3cm結(jié)扎Aim:todecreasepulsepressure髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎供應(yīng)子宮的主要血管Aim:todecrea42Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995OperativeObstetrics,Hankins43Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995OperativeObstetrics,Hankins44Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995問題:成功率僅為42%。如果需要

子宮切除，預(yù)后不如直接

進(jìn)行子宮切除OperativeObstetrics,Hankins45B-Lynch縫合使用縫線:單喬Monocryl規(guī)格:1號線長:90cm針長:70mm弧度:1/2型號:W3709B-lynchCetal,BrJObstetGynaecol,1997;104:372-375

FergusonJEetal,ObstetGynecol2000;95:1020-1022DildyGA,ClObstetricsandGynecology,2002,45:330-344RomanASandRebarberA,ContempObGynMarch2003B-Lynch縫合使用縫線:B-lynchCetal46TheB-LynchSutureRomanASandRebarberA,ContempObGynMarch2003TheB-LynchSutureRomanASand47B-LynchsuturesforPPHFergusonJEetal,ObstetGynecol2000;95:1020-22B-LynchsuturesforPPHFerguso48B-Lynch縫合演示B-Lynch縫合演示49產(chǎn)后出血的手術(shù)干預(yù)教材課件50補(bǔ)丁縫合（Thesquaresuture）ChoJHetal,ObstetGynecol2000;96:129-131#7or#8直針，#1可吸收線，23/23例成功補(bǔ)丁縫合（Thesquaresuture）ChoJH51子宮切除術(shù)最快和安全的措施最后的措施，如果其它措施都失效EBL達(dá)到2000ml血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定子宮切除術(shù)最快和安全的措施52盆腔壓迫后用于

子宮切除術(shù)后的止血Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995盆腔壓迫后用于

子宮切除術(shù)后的止血OperativeObs53失血性休克有效循環(huán)依賴于充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力休克造成的損傷取決于休克的程度休克持續(xù)的時(shí)間

失血性休克有效循環(huán)依賴于54休克病理代償期

血容量下降↓-血壓↓-主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射、血管舒縮中樞興奮、交感興奮、釋放兒茶酚胺等-心跳↑、小血管收縮-維持血壓或稍有血壓升高

以保證心腦血供

cap血流減少→cap內(nèi)壓↓-組織液進(jìn)入cap內(nèi)-血流量得到部分補(bǔ)充-微循環(huán)收縮狀態(tài)休克病理代償期55

抑制期

循環(huán)血量繼續(xù)↓-cap血量繼續(xù)↓-組織灌注不足-組織缺營養(yǎng)缺血、代謝產(chǎn)物不能清除-損害cap前括約肌，使其對兒茶酚胺反應(yīng)不敏感-cap前括約肌舒張，而cap后括約肌對酸中毒耐受性較大繼續(xù)收縮-大量血液滯留在cap網(wǎng)內(nèi)-循環(huán)血量繼續(xù)↓-cap內(nèi)壓↑-水和小分子血漿蛋白外滲-血液濃縮-cap周圍的肥大細(xì)胞因缺氧分泌大量組織胺-使cap網(wǎng)全部開放-大量血液停滯在內(nèi)-回心血量↓↓-心排出量↓-血壓↓-微循環(huán)淤血狀態(tài)

抑制期56循環(huán)衰竭期

cap內(nèi)血液粘稠、酸性血液高凝-紅細(xì)胞加血小板凝集-cap微血栓形成-出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血-血液灌注停滯-細(xì)胞缺氧-細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂-酸性水解酶↑-直接消化組織蛋白外，組織細(xì)胞自溶-引起各器官功能損害

如果cap阻塞超過1小時(shí)，受害細(xì)胞代謝停止，細(xì)胞死亡。發(fā)展到循環(huán)衰竭期，消耗大量凝血因子，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向

細(xì)胞缺氧-ATP減少能量不足-細(xì)胞鈉泵功能失常，細(xì)胞內(nèi)k離子外溢，細(xì)胞外鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫乃至細(xì)胞死亡循環(huán)衰竭期57出血量的測量稱重法容積法面積法出血量的測量稱重法58休克指數(shù)脈搏／收縮壓＜0.5正常＞0.5-1出血＜20%約＜1000ml＝1出血20-30%約1000-1500ml＞1出血30-50%約1500-2500ml休克指數(shù)脈搏／收縮壓59臨床癥狀輕度休克

出血20-30%血壓下降不明顯脈搏加快中度休克出血30-40%血壓下降、脈搏加快、出現(xiàn)休克癥狀重度休克

出血＞40%血壓下降明顯、脈搏細(xì)數(shù)、重度休克癥狀

臨床癥狀輕度休克出血20-30%血壓下降不明顯60處理全身支持補(bǔ)充血容量補(bǔ)液原則1、先晶后膠一般輸入晶