病例分享內(nèi)一病房病例分享內(nèi)一病房1病例介紹—病例1男嬰，3月間斷抽搐2d入院前2d突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭向右轉(zhuǎn)，右上肢抖動，拳緊握，意識喪失，持續(xù)約5~10min緩解，抽搐后精神差，嗜睡。后又頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)形式同上病例介紹—病例1男嬰，3月2體格檢查查體：T38℃，神志清，精神反應可前囟平，張力不高，頸無抵抗右側(cè)眼裂稍大，右側(cè)鼻唇溝變淺四肢肌張力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均陰性。體格檢查查體：T38℃，神志清，精神反應可3輔助檢查血常規(guī)：WBC12.27×109/L，N0.37，Hb106g/L，PLT405×109/LCRP＜8mg/L便常規(guī):白細胞30/HP腦脊液:常規(guī)WBC220×106/L，N0.4，L0.6；生化糖0.84mmol/L，蛋白782mg/L，氯化物115mmol/L頭顱MRI示左側(cè)大腦中動脈梗塞

輔助檢查血常規(guī)：WBC12.27×109/L，N0.374病例1—附圖病例1—附圖5入院后診斷及治療診斷為化膿性腦膜炎，并給予了聯(lián)合的抗生素治療入院后診斷及治療6病例2女嬰，5月間斷發(fā)熱、咳嗽6周，抽搐4次患兒病初發(fā)熱，最高38.5℃，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā)作。抽搐后反應尚可。病例2女嬰，5月7外院輔助檢查當?shù)蒯t(yī)院檢查：腦脊液:常規(guī)WBC1100×106/L，N0.61，L0.39生化糖2.3mmol/L，蛋白350mg/L，氯化物117.1mmol/L頭顱CT未見明顯異常外院輔助檢查當?shù)蒯t(yī)院檢查：8中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白色念珠菌病--病例分享課件9中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白色念珠菌病--病例分享課件10中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白色念珠菌病--病例分享課件11外院診治經(jīng)過外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡肟、阿莫西林舒巴坦鈉及萬古霉素治療，但體溫始終未降至正常，峰值未見下降外院診治經(jīng)過外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡肟、阿莫12入院后查體T38.4℃，BP80/50mmHg，神志清楚，精神反應可前囟平，張力不高頸抵抗，布氏征和克氏征均陰性，雙側(cè)巴氏征可疑陽性未見皮毛竇，脊膜膨出等中線結(jié)構(gòu)的異常入院后查體T38.4℃，BP80/50mmHg，神志清13入院后輔助檢查血常規(guī)WBC9.29×109/L，N0.21，Hb111g/L，PLT514×109/L腦脊液:常規(guī)WBC920×106/L，N0.80，L0.20生化糖0.72mmol/L，氯化物111mmol/L蛋白3516.77mg/L入院后輔助檢查血常規(guī)WBC9.29×109/L，N0.14病例3男嬰，5月發(fā)熱67d，發(fā)現(xiàn)腦脊液異常63d，病中精神反應好，腦征（-）院外腦脊液:常規(guī)WBC870×106/L，N0.53，L0.47生化糖1.56mmol/L，蛋白1650mg/L，氯化物117.7mmol/L頭顱核磁未見明顯異常病例3男嬰，5月15病例3--附圖病例3--附圖16外院診治經(jīng)過

外院診斷為化膿性腦膜炎先后給予美羅培南、羅氏芬、舒普深和萬古霉素抗感染，甘露醇降顱壓及地塞米松抗炎治療。但療效不佳，體溫未得到有效控制，監(jiān)測腦脊液始終異常。外院診治經(jīng)過外院診斷為化膿性腦膜炎17病例總結(jié)臨床表現(xiàn)及入院時的檢查見表1腦脊液的改變見表3病例總結(jié)臨床表現(xiàn)及入院時的檢查見表118診斷化膿性腦膜炎？診斷化膿性腦膜炎？19化膿性腦膜炎與例1的比較見表2化膿性腦膜炎與例1的比較見表220分析，考慮？？這類疾病與化腦的相同與不同之處？是否需要進行進一步的檢查？分析，考慮？？這類疾病與化腦的相同與不同之處？21完善的檢查白色念珠菌腦脊液的培養(yǎng)完善的檢查白色念珠菌腦脊液的培養(yǎng)22中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病23簡介屬條件致病菌寄生于體表，上呼吸道，消化道等部位白色念珠菌是念珠菌屬中引起人類感染的主要病原內(nèi)源性感染是主要的感染途徑，也存在人與人之間的傳播。簡介屬條件致病菌24簡介嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染報道少見而尸體解剖研究結(jié)果顯示，在侵襲性念珠菌病的死亡病例中，半數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的累及----實際發(fā)病率并不低由于小年齡嬰兒癥狀常不典型，腦脊液培養(yǎng)陽性率低，容易漏診和誤診簡介嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染報道少見25簡介常發(fā)生于：播散性念珠菌病腦室分流腰穿神經(jīng)外科手術(shù)

簡介常發(fā)生于：26常見的易患因素廣譜抗生素的應用導管相關(guān)胃腸外營養(yǎng)存在基礎病變中性粒細胞減少常見的易患因素廣譜抗生素的應用27小嬰兒的易患因素免疫系統(tǒng)的不健全貧血廣譜抗生素的應用導管相關(guān)存在基礎病變小嬰兒的易患因素免疫系統(tǒng)的不健全28分類腦膜腦炎型腦膜炎型原發(fā)肉芽腫型分類腦膜腦炎型29病理改變可侵犯腦膜、腦實質(zhì)可侵犯血管而出現(xiàn)血栓、梗塞及出血—更為突出可出現(xiàn)腦軟化與壞死病理改變可侵犯腦膜、腦實質(zhì)30病例1--附圖病例1--附圖31病例2--附圖病例2--附圖32附圖附圖33臨床表現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、驚厥等

非特異性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、驚厥等34輔助檢查腦脊液----類似化腦的改變炎性指標：血常規(guī)，血沉，CRP的檢查輔助檢查腦脊液----類似化腦的改變35臨床表現(xiàn)再與化腦進行比較臨床表現(xiàn)再與化腦進行比較36特有的表現(xiàn)

①病程多遷延，精神反應相對較好，感染中毒癥狀不嚴重。②顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯。

特有的表現(xiàn)①病程多遷延，精神反應相對較好，感染中毒癥狀37特有的表現(xiàn)③腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似，但容易反復，表現(xiàn)為細胞數(shù)升高，以輕至中度升高為主，分類以多核為主，糖常降低顯著，蛋白常顯著升高，而同時患兒精神反應可無異常改變。

特有的表現(xiàn)③腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似，但容易反復，表現(xiàn)為38特有的表現(xiàn)④炎性指標無顯著升高，WBC正常或輕度升高，CRP及血沉無明顯升高。⑤抗生素治療無效。容易出現(xiàn)血管的受累特有的表現(xiàn)④炎性指標無顯著升高，WBC正?；蜉p度升高，CRP39需要進行的檢查反復多次的血及腦脊液真菌培養(yǎng)血清及腦脊液的G實驗腦脊液中反復涂片找孢子菌絲其它部位的真菌感染證據(jù)易患因素的尋找需要進行的檢查反復多次的血及腦脊液真菌培養(yǎng)40鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷化膿性腦膜炎41治療—藥物三唑類藥物：氟康唑（不建議用于光滑及克柔念珠菌）伊曲康唑伏立康唑作用機制：抑制細胞色素P450酶，影響真菌細胞膜，使其功能改變。治療—藥物三唑類藥物：42治療—藥物氟胞嘧啶：

5-氟胞嘧啶----對克柔念珠菌以外的念珠菌敏感

作用機制---干擾真菌DNA的合成治療—藥物氟胞嘧啶：43治療—藥物多烯類：兩性霉素B及其脂質(zhì)體

作用機制--與真菌細胞膜中的麥角固醇結(jié)合,損傷細胞膜的通透性,破壞細胞的正常代謝從而抑制其生長治療—藥物多烯類：44治療—藥物棘白菌素類：

卡波芬凈，米卡芬凈

由于腦脊液濃度低不作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的用藥治療—藥物棘白菌素類：45用藥選擇對于重癥病例可考慮聯(lián)合應用：

兩性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑如病原菌為耐藥菌株：

則可選用伏立康唑

治療上參考2009IDSA的念珠菌病治療指南并借鑒成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病用藥選擇用藥選擇對于重癥病例可考慮聯(lián)合應用：46用藥選擇兒科目前常用方案：氟康唑、兩性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后兩者有協(xié)同作用）。但因兩性霉素B不良反應較大，部分患兒無法耐受，可考慮應用兩性霉素B脂質(zhì)體，效果肯定，且副作用小，耐受性好。用藥選擇兒科目前常用方案：47療程目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制穩(wěn)定后，即臨床癥狀和體征恢復后可逐漸減量，并單藥維持治療至癥狀、體征、腦脊液恢復及顱內(nèi)病灶消失為止

療程目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制穩(wěn)定后，即臨床癥狀48經(jīng)驗治療考慮腦脊液培養(yǎng)的陽性率低，對一些難治性慢性腦膜炎的患者，經(jīng)過正規(guī)的抗菌、抗結(jié)核治療無效，而病情仍有反復及加重時，即使腦脊液未有明確的真菌感染依據(jù)，仍可嘗試診斷性抗真菌治療

經(jīng)驗治療考慮腦脊液培養(yǎng)的陽性率低，對一些難治性慢性腦膜炎的患49其它治療對于有置管的患兒，如非必需，建議拔管其它治療對于有置管的患兒，如非必需，建議拔管50預后真菌腦膜炎病死率高，治療效果差療程較長，病情易反復，預后不良

預后真菌腦膜炎病死率高，治療效果差51預后取決于：起病特點就診的時間診斷及治療是否及時有無嚴重的顱腦損傷

預后取決于：52提高認識，早期發(fā)現(xiàn)

及時診斷，盡早干預提高認識，早期發(fā)現(xiàn)

及時診斷，盡早干預53隨訪監(jiān)測腦脊液監(jiān)測頭顱影像監(jiān)測生長發(fā)育隨訪監(jiān)測腦脊液54參考文獻參考文獻：ChenTL，ChenHP，F(xiàn)ungCP，etal.Clinicalcharacteristics，treatmentandprognosticfactorsofcandialmeningitisinateachinghospitalinTaiwan[J].ScandJInfectDis，2004，36，（2）：124-130.GursesN，KalayciAG.Fluconazolemonotherapyforcandidalmeningitisinaprematureinfant.ClinInfectDis1996，23：645-6.HopeWW,SmithPB,ArrietaA,BuellDN,RoyM,KaibaraA,WalshTJ,Cohen-WolkowiezM,BenjaminDKJr.Populationpharmacokineticsofmicafungininneonatesandyounginfants.AntimicrobAgentsChemother.2010Jun;54(6):2633-7.Epub2010Mar22.NakayamaH,ShibuyaK,KimuraM,UedaM,IwabuchiS.Histopathologicalstudyofcandidalinfectioninthecentralnervoussystem.NipponIshinkinGakkaiZasshi.2010;51(1):31-45.BaradkarVP,MathurM,KumarS.CerebralCandidaabscessinaninfant.IndianJMedMicrobiol.2009Jan-Mar;27(1):70-2.劉金榮，趙順英，江載芳，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病1例.中國實用兒科雜志,，2007，22(7):555-556.何永忠.白色念珠菌性腦膜腦炎一例誤診報告.臨床誤診誤治雜志.2005，18（5）：334.Sanchez-PortoacarreroJ，Perez-CeciliaE，CorralO，etal.Thecentralnervoussystemandinfectionbycandidaspecies[J].DiagnMicrobiolinfectDis，2000，37(3):169-179.PappasPG，kauffmanCA，AndesD，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcandidiasis：2009updatebytheInfectiousDiseaseSocietyofAmeriea[J].CinInfectDis，2009,48（5）：503-535.吳紹熙，郭寧如，廖萬清.現(xiàn)代真菌病診斷治療學[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1997:60264.NesrinGülez，F(xiàn)erahGenel，F(xiàn)üsunAtl?han，?erefTarganMarmara，etal.Candidaalbicansmeningitisassociatedwithintracranialhemorrhage.MedicalJournal2007，20(1);37-42.FriedmanS.Systemiccandidainfectioninextremelylowbirthweightinfants:shorttermmorbidityandlongte