靜脈輸血及并發(fā)癥護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：

一、了解輸血的概念及目的二、了解血制品的種類三、重點(diǎn)掌握輸血前的查對(duì)四、掌握輸血前的注意事項(xiàng)五、掌握常見(jiàn)輸血反應(yīng)的原因、表現(xiàn)及護(hù)理3概念及目的概念：輸血是指將全血或某些成分血通過(guò)靜脈或動(dòng)脈輸入體內(nèi)的方法。正常人的血液總量占體重的7%-8%，即每公斤體重有70-80ml血液。成人一次失血不超過(guò)全身的10%，對(duì)機(jī)體無(wú)明顯損害，若一次失血超過(guò)全身的20%，即可引起機(jī)體活動(dòng)障礙，需要及時(shí)進(jìn)行輸血或補(bǔ)液。目的:補(bǔ)充血容量，增加有效循環(huán)血量補(bǔ)充血紅蛋白，促進(jìn)攜氧功能補(bǔ)充血小板和各種凝血因子，預(yù)防和控制出血補(bǔ)充血漿蛋白，維持膠體滲透壓，減輕組織滲出和水腫補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體，增強(qiáng)機(jī)體免疫力血液制品種類血液制品全血新鮮血庫(kù)血自體血成分血血漿紅細(xì)胞白細(xì)胞濃縮懸液其他血液制品全血或紅細(xì)胞在離開(kāi)冰箱后30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢血液制品應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、患者的病情，患者的耐受性為原則盡快輸注。一般200ml血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一袋冷沉淀在10分鐘內(nèi)輸完6全血血漿紅細(xì)胞白蛋白凝血因子血小板輸血前準(zhǔn)備抽交叉配血前應(yīng)兩人核對(duì)醫(yī)囑采血時(shí)共同核對(duì)兩人共同核對(duì)患者身份信息（科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、交叉配血單、血型化驗(yàn)單）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程采血實(shí)行“單人、單采、單送”血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取標(biāo)本。輸血的三查十一對(duì)三查：血袋的裝置是否完好、血的質(zhì)量、有效期。十一對(duì)：姓名、床號(hào)、性別、年齡、科別、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。輸血護(hù)理要點(diǎn)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配血單共同到患者床旁核對(duì)患者身份信息。輸血護(hù)理要點(diǎn)

輸血開(kāi)始15分鐘內(nèi)輸注速度應(yīng)調(diào)至15—20滴/分，15分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)，可根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度。操作后再次核對(duì)以上檢查內(nèi)容，填寫輸血護(hù)理記錄單并簽字，若發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)填寫輸血不良反應(yīng)上報(bào)表并上報(bào)輸血科。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。

完成輸血后，再次進(jìn)行醫(yī)囑、病人信息、血液信息的核對(duì)，輸血記錄單放在病歷中。輸血完畢應(yīng)將血袋及時(shí)送回輸血科保存，以備必要時(shí)復(fù)檢。

輸血操作流程

醫(yī)生開(kāi)出輸血、交叉配血醫(yī)囑↓電腦班護(hù)士核對(duì)輸血申請(qǐng)單與醫(yī)囑，信息無(wú)誤，打印交叉配血條形碼↓兩名護(hù)士核對(duì)申請(qǐng)單、醫(yī)囑單、條形碼（床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型：含Rh因子），信息無(wú)誤后黏貼交叉配血條形碼于試管上，再攜用物至床旁↓

核對(duì)試管條形碼與病人信息及PDA掃碼病人腕帶，信息無(wú)誤后采集血標(biāo)本

↓兩名護(hù)士分別在輸血申請(qǐng)單上簽全名

↓專人專管專箱運(yùn)送，將血標(biāo)本送至血庫(kù)↓兩名護(hù)士核對(duì)病人血型，并告知病人↓→手術(shù)病人:病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士應(yīng)常規(guī)核查血型

↓

電腦班護(hù)士攜帶病歷與血庫(kù)發(fā)血者共同核對(duì)，無(wú)誤后在輸血記錄單上簽全名，將血置于冷鏈箱取回↓

兩名護(hù)士核對(duì)輸血三查十一對(duì)（三查：查血液有效期、查輸血裝置是否符合標(biāo)準(zhǔn)完整、查血液質(zhì)量十一對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、血袋號(hào)、血液劑量、血液成分、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果）↓兩名護(hù)士攜血袋和病歷至床旁與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型，無(wú)誤后執(zhí)行輸血，監(jiān)測(cè)生命體征

↓→輸血時(shí)做到一人一份，兩名護(hù)士在輸血護(hù)理記錄單簽名

輸血開(kāi)始后15分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征↓輸血結(jié)束，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)不良反應(yīng)并記錄↓血袋送回血庫(kù)輸血常見(jiàn)并發(fā)癥一、發(fā)熱反應(yīng)二、過(guò)敏反應(yīng)三、溶血反應(yīng)四、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重五、出血傾向六、枸櫞酸鈉中毒七、疾病傳播八、低體溫九、高鉀血癥十、空氣栓塞

發(fā)熱反應(yīng)原因：1：血液保養(yǎng)液、貯血器或輸血用具被致熱物質(zhì)污染2：無(wú)菌操作不嚴(yán)格3：多次輸血后，受血者產(chǎn)生免疫反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)：可發(fā)生在輸血過(guò)程中或輸血結(jié)束后1-2小時(shí)內(nèi)，初有畏寒或寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達(dá)40℃，伴有皮膚潮紅，頭痛，惡心嘔吐等。癥狀持續(xù)1-2小時(shí)后緩解發(fā)熱反應(yīng)的護(hù)理措施：1：有效的去除致熱物質(zhì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作2：反應(yīng)輕者可減慢滴速，重者停止輸血3：遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物4：將輸血器以及剩余血連同儲(chǔ)血袋一同送檢5：嚴(yán)格管理血液制品和輸血用具過(guò)敏反應(yīng)原因：1：受血者為過(guò)敏體質(zhì)2：獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前曾用過(guò)可致敏的食物或藥物3：多次輸血者體內(nèi)產(chǎn)生了某種抗體4:供血者的過(guò)敏體質(zhì)傳給了受血者過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)輕重不一，輕者皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹，中度出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，表現(xiàn)為眼瞼，口唇水腫，重者可有喉頭水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理措施：（1）勿選用有過(guò)敏史的供血者；（2）供血者在采血4小時(shí)不宜食蛋白質(zhì)食物；可用清淡飲食或飲用糖水，以免血中含有致敏物質(zhì)（3）對(duì)有過(guò)敏史的患者輸血前給予抗過(guò)敏藥物；（4）按反應(yīng)程度給予處理。輕度反應(yīng)應(yīng)減慢輸血速度，給予抗過(guò)敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松，用藥后癥狀可緩解：中、重度反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，皮下注射0.1％腎上腺素0.5~1ml，靜脈注射地塞米松等抗過(guò)敏藥：呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開(kāi)，循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。溶血反應(yīng)原因輸入異型血；輸入變質(zhì)血：輸血前紅細(xì)胞已變質(zhì)溶解。如血液儲(chǔ)存過(guò)久、血液保存不當(dāng)、溫度過(guò)高或過(guò)低、輸血前血液被加熱、振蕩過(guò)劇、細(xì)菌污染等致使血液中紅細(xì)胞大量溶解破壞；Rh系統(tǒng)不符：Rh陰性者首次輸入Rh陽(yáng)性血液后，不發(fā)生反應(yīng)，血清中產(chǎn)生抗Rh陽(yáng)性抗體，當(dāng)再次接受Rh陽(yáng)性血液，即可發(fā)生溶血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)早期：頭痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、胸悶、腰背部劇烈疼痛中期：黃疸、血紅蛋白尿、同時(shí)伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降后期：少尿、無(wú)尿、腎功能衰竭、死亡。溶血反應(yīng)的護(hù)理措施護(hù)理措施：1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2）發(fā)生溶血應(yīng)立即停止輸血，保留輸液管道，以備搶救，同時(shí)通知醫(yī)生，保留余血并抽取病人血標(biāo)本送檢，重做血型鑒定，交叉配血實(shí)驗(yàn)；3）保護(hù)腎臟：可行雙側(cè)腎區(qū)熱敷，解除腎血管痙攣；4）堿化尿液：按醫(yī)囑口服或靜滴5%碳酸氫鈉堿化尿液，以增加血紅蛋白在尿液中的溶解度，防止腎小管堵塞；5）觀察皮膚、尿量的變化，監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，一旦出現(xiàn)少尿、閉尿者，按急性腎功能衰竭處理；6）心理護(hù)理。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重的原因：（急性肺水腫）臨床表現(xiàn)：大量快速的輸注血液制品極易造成循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，最終導(dǎo)致急性肺水腫。在輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)突然心率加快、心音減弱、呼吸急促、端坐呼吸。亦常有煩躁不安、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏細(xì)弱、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，肺部先有哮鳴音，后有濕啰音，頸靜脈怒張、x線顯示肺水腫影像。少數(shù)患者可合并心律紊亂，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)死亡。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重的護(hù)理措施：1：立即停止輸血，保留靜脈通道2：患者取端坐位，雙下肢下垂于床沿下，四肢在近端扎上止血帶，減少靜脈回流，但每次時(shí)間不能超過(guò)20~30分鐘3：高壓吸氧可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少滲出。氧氣通過(guò)30％~50％乙醇或1％硅酮液吸入，消泡效果更佳。4：快速利尿但有休克者應(yīng)慎用，靜脈注射呋塞米或利尿酸鈉5：使用強(qiáng)心藥物，緩慢靜脈注射。注射時(shí)應(yīng)觀察患者的心率和心律6：使用鎮(zhèn)靜藥：?jiǎn)岱然蚨壤涠』蜻咛驵?，倘若有昏迷、休克和?yán)重肺及支氣管疾病者禁用7：使用血管擴(kuò)張劑，緩慢靜脈滴注硝普鈉（加入葡萄糖液中）或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯片，在使用時(shí)密切觀察血壓情況，對(duì)發(fā)作同時(shí)伴有高血壓者尤其適用。如血壓下降，應(yīng)立即停用8：腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松或地塞米松有助于肺水腫的控制出血傾向：原因：長(zhǎng)期反復(fù)輸血或超過(guò)病人原血液總量的大量輸血，由于庫(kù)血中的血小板、凝血因子破壞較多而引起出血。臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜瘀斑，牙齦出血，穿刺部位大塊淤血或手術(shù)后傷口滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿。護(hù)理措施：①密切觀察病人意識(shí)、血壓、脈搏等情況變化，注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無(wú)出血②可根據(jù)醫(yī)囑間隔輸入新鮮血或血小板懸浮，以補(bǔ)充足夠的血小板和凝血因子枸櫞酸鈉中毒：原因：大量