妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南（2022）要點(diǎn)妊娠期急性脂肪（AFL是一種罕見(jiàn)但病情危急的產(chǎn)科特有疾病其一般發(fā)生于妊娠30～38周，以妊娠35周左右的初產(chǎn)婦居多，發(fā)病率介于0～70母兒病死率曾一度達(dá)到75%～85%雖然目前對(duì)于AFLP的早期確診率已明顯提高，但不同醫(yī)院對(duì)于AFLP的臨床管理方法往往不一致，其療效差異也較大。因此，規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化AFLP的臨床管理是有效改善母兒結(jié)局的重要舉措。指南的制定程序AFLP臨床熱點(diǎn)問(wèn)題及管理策略問(wèn)題1：如何確定AFLP孕婦門(mén)診篩查的時(shí)機(jī)及指標(biāo)？【推薦意見(jiàn)】1-1建議將妊娠35～37周作為高危孕婦門(mén)診篩查的時(shí)（GRADE分級(jí)：。2推薦將血常規(guī)、肝功能和凝血功能檢查作為門(mén)診篩查的一線(xiàn)指標(biāo)（GRADE分級(jí)：1C1-3對(duì)門(mén)診首次篩查可疑的孕婦宜盡快再次進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查，盡早識(shí)別AFL（GRADE分級(jí)：GS?！咀C據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題2：如何對(duì)AFLP進(jìn)行診斷？【推薦意見(jiàn)】2-1推薦臨床醫(yī)師使用Swa標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（GRADE分級(jí)：1C。表3。2對(duì)不能滿(mǎn)足Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似AFLP孕婦推薦盡快復(fù)查肝功能及凝血功能（GRADE分級(jí)：1C。3AFLP的診斷以臨床診斷為主，肝組織活檢不作為必須的診斷依據(jù)（GRADE分級(jí)：2D。【證據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題3：如何評(píng)估AFLP孕婦的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)？【推薦意見(jiàn)】3-1建議將血清TBIL凝血酶原活動(dòng)（A或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、血清乳酸、血清肌酐水平及病程長(zhǎng)短作為術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指標(biāo)（GRADE分級(jí)：2C。2建議將產(chǎn)前INR>1.5清TBIL>171mol/L血小板計(jì)數(shù)≤5×109/L血清肌酐≥133mol/L血清乳酸≥5mmol/L和病程超過(guò)1周，作為評(píng)估術(shù)前是否納入極高危風(fēng)險(xiǎn)管理人群的指標(biāo)（GRADE分級(jí)：2C【證據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題4：如何確定AFLP孕婦終止妊娠的方式和時(shí)機(jī)？【推薦意見(jiàn)】4-1對(duì)短期內(nèi)不能陰道分娩者或子宮頸條件不佳者推薦優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（GRADE分級(jí)：B。2如果陰道分娩不可避免，建議在積極改善凝血功能、預(yù)防產(chǎn)后出血的條件下盡快結(jié)束陰道分娩過(guò)程（GRADE分級(jí)：2D。4-3推薦AFLP孕婦盡早終止妊娠（GRADE分級(jí)：1C?！咀C據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題5：如何選擇AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方式？【推薦意見(jiàn)】5-1推薦將肝功能、凝血功能、分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素（GRADE分級(jí)：GPS。5-2（麻、U、新生兒科、輸血科，共同評(píng)估和制訂AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方案（GRADE分級(jí)：GPS。5-3建議凝血功能的評(píng)估作為麻醉方式選擇的主要依據(jù)：INR≤1.2的孕婦可行椎管內(nèi)麻醉，1.2的孕婦可行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉及局部神經(jīng)阻滯INR≥1.5或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕婦行全身麻（GRADE分級(jí)1?！咀C據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題6：AFLP孕婦圍產(chǎn)期的并發(fā)癥有哪些？【推薦意見(jiàn)】6-1建議應(yīng)警惕AFLP孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，常見(jiàn)并發(fā)癥包括急性腎功能不全、DIC及MODS（GRADE分級(jí)：2D。6-2建議將產(chǎn)前或INR≥1.5，TBIL>171mol/L的孕婦作為上述并發(fā)癥發(fā)生的極高危人群進(jìn)行管理（GRADE分級(jí)：2D?！咀C據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題7：如何選擇AFLP孕婦人工肝治療的適應(yīng)人群？【推薦意見(jiàn)】7-1推薦快速反應(yīng)T共同評(píng)估孕婦的病情程度及人工肝治療時(shí)機(jī)（GRADE分級(jí)：GPS。7-2輕癥AFLP孕婦，不推薦人工肝治療，但推薦產(chǎn)后動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化GRADE分級(jí)：2D。7-3重癥AFLP孕婦，推薦人工肝治療（GRADE分級(jí)：1C【證據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題8：如何評(píng)估AFLP孕婦的預(yù)后？【推薦意見(jiàn)】8-1建議將術(shù)后A清TBIL、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐作為AP孕婦預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)（GRADE分級(jí)：2D8-2推薦將術(shù)后上述指標(biāo)持續(xù)異?；蚪K止妊娠1周后仍無(wú)恢復(fù)趨勢(shì)的AFLP孕婦納入預(yù)后不良的重點(diǎn)人群進(jìn)行共同評(píng)估條件適合者可進(jìn)行肝移植治療（GRADE分級(jí)：1?！咀C據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】問(wèn)題9：如何對(duì)AFLP孕婦治療期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)？【推薦意見(jiàn)】9-1建議治療期間常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)肝功能腎功能凝血功（GRADE分級(jí)：2D。2輕癥者建議分娩后3～4d復(fù)查上述指標(biāo)（GRADE分級(jí)：2D；產(chǎn)后病情仍在進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦建議按重癥進(jìn)行監(jiān)測(cè)（GRADE分級(jí)。3重癥者建議至多間隔2～24h監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)若出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻次（GRADE分級(jí)：2D。【證據(jù)概述】【推薦說(shuō)明】AFLP臨床管理推薦建議總結(jié)1.建議將妊娠35～37周作為高危孕婦門(mén)診篩查的時(shí)機(jī)（GRADE分級(jí)：推薦將血常規(guī)肝功能和凝血功能檢查作為門(mén)診篩查的一線(xiàn)指標(biāo)（GRADE分級(jí)：1C。對(duì)門(mén)診首次篩查可疑的孕婦宜盡快再次進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查，盡早識(shí)別AFLP（GRADE分級(jí)：GPS。2.推薦臨床醫(yī)師使用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診（GRADE分級(jí)對(duì)不能滿(mǎn)足Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似AFLP孕婦，推薦盡快復(fù)查肝功能及凝（GRADE分級(jí)1AFLP的診斷以臨床診斷為主，肝組織活檢不作為必須的診斷依據(jù)（GRADE分級(jí)：2。3.建議將血清TBILA或INR纖維蛋白原血小板計(jì)數(shù)血清乳酸、血清肌酐水平及病程長(zhǎng)短作為術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指（GRADE分級(jí)。前INR>1.5、血清TBIL>171mol/、血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L血清肌酐≥133mol/L血清乳酸≥5mmol/L和病程超過(guò)1周，作為評(píng)估術(shù)前是否納入極高危風(fēng)險(xiǎn)管理人群的指標(biāo)（GRADE分級(jí)：2C.對(duì)短期內(nèi)不能陰道分娩者或子宮頸條件不佳者推薦優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（GRADE分級(jí)：1B。如果陰道分娩不可避免，建議在積極改善凝血功能、預(yù)防產(chǎn)后出血的條件下盡快結(jié)束陰道分娩過(guò)程（GRADE分級(jí)2。推薦AFLP孕婦盡早終止妊娠（GRADE分級(jí)：1C。.推薦將肝功能凝血功能分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素（GRADE分級(jí)：GPS。推薦術(shù)前建立快速反應(yīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（T，包括產(chǎn)科、感染科、麻醉科、ICU、新生兒科、輸血科，共同評(píng)估和制訂AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方案（GRADE分級(jí)：GPS。建議凝血功能的評(píng)估作為麻醉方式選擇的主要依據(jù)INR≤1.2的孕婦可行椎管內(nèi)麻醉，1.2的孕婦可行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉及局部神經(jīng)阻滯，INR≥1.5或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕婦行全身麻醉（GRADE分級(jí)：1D。.建議應(yīng)警惕AFLP孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥包括急性腎功能不全、DIC及MODS（GRADE分級(jí)：2D。建議將產(chǎn)前或INR≥1.5TBIL>171mol/L的孕婦作為上述并發(fā)癥發(fā)生的極高危人群進(jìn)行管理（GRADE分級(jí)：2D。.推薦快速反應(yīng)共同評(píng)估孕婦的病情程度及人工肝治療時(shí)機(jī)（GRADE分級(jí)：GPS。輕癥AFLP孕婦，不推薦人工肝治療，但推薦產(chǎn)后動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化（GRADE分級(jí)：2D。重癥AFLP孕婦，推薦人工肝治療（GRADE分級(jí)：1C。8.建議將術(shù)后A清TBIL、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐作為孕婦預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)（GRADE分級(jí)：2D。推薦將術(shù)后上述指標(biāo)持續(xù)異?；蚪K止妊娠1周后仍無(wú)恢復(fù)趨勢(shì)的孕婦納入預(yù)后不良的重點(diǎn)人群進(jìn)行評(píng)估，條件