急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評估講課1.急性水腫性伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；或兩者兼有

2.急性出血壞死性重型胰腺炎

SAP

病理Pathology水腫出血壞死臨床診斷思路

臨床表現(xiàn)癥狀特點體征特點明確診斷嚴(yán)重程度評估有診斷意義的實驗室檢查影像學(xué)檢查多因素評估系統(tǒng)單一危險因素腹痛惡心嘔吐腹脹

腹膜炎體征

臨床表現(xiàn)

5.其它發(fā)熱Fever，黃疸Jaundice,血壓下降Hypotension,休克shock,出血Bleeding,DIC……診斷要點——體征特點以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腰肋部壓痛和腫脹腸鳴減弱Turner征和Cullen征腹部以外的病變診斷要點——實驗室檢查血清淀粉酶常用、簡便易行用于AP診斷時敏感性為70-95%特異性較差6-12h48h3-5d開始升高高峰恢復(fù)正常血清淀粉酶假陽性/假陰性不能作為診斷胰腺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn)

淀粉酶的高低與病情的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）診斷要點——實驗室檢查血清脂肪酶特異性更高，持續(xù)時間更長，后期診斷價值24~72h，7~10dCRPPCT血液濃縮尿淀粉酶血糖血鈣單一危險因素王麗英,蘇曉明,楊海山.急性胰腺炎BahhazarCT分級與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].中國實驗診斷學(xué),2008,12(2):237-239.CT分級ABCDE病理分型血淀粉酶（U/L）構(gòu)成比%輕型重型300-800380-10501400-5050960-3600320-850尿淀粉酶（U/L）750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500CRP10-1520-2525-5018-228-15CT檢測例數(shù)204021161318.236.419.114.511.8

A級時血尿淀粉酶及CRP大多呈輕度升高，18.2％(20／110例)；B級時以中度增高為主，占36.4％(40／110例)C級時顯著升高，占19.1％(21／110例)；

D級時趨于下降，占14．5％(16／110例)；E級時下降明顯，占11．8％(13／110例)，影像學(xué)CTB超+B超簡便易行、價廉可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素CT表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死….早期診斷、準(zhǔn)確率高增強(qiáng)CT，診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)95％以上病情程度和預(yù)后判斷的重要手段葉健,莫顯斌.CT分級診斷在急性胰腺炎臨床治療中的價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010(012):1322-1325.CT分級ABCDE統(tǒng)計值P值n平均進(jìn)食時間（d）死亡（例）9661051471916.911.112.414.420.2F=5.76<.05平均住院時間（d）26.840.544.752.367.9F=6.39<.05痊愈（例）966103140148X2=7.79<.05遷延反復(fù)（例）002423X2=4.03<.05000320X2=5.04<.05CT分級能直觀反應(yīng)病變范圍、程度及病程變化，與臨床病程及預(yù)后具有良好的對應(yīng)性，幫助提高AP的治愈率，減少并發(fā)癥和死亡。

臨床分級帶有一定的主觀性及片面性，并且相同的病情在不同的個體間臨床表現(xiàn)也會有差異。CT分級較臨床分級更細(xì)化。因此，我們認(rèn)為CT分級優(yōu)于臨床分級。急性胰腺炎診斷的確立急性腹痛1血淀粉酶、LIP升高2影像學(xué)：胰腺腫大，胰周炎性滲出3嚴(yán)重程度評估20世紀(jì)60年代開始對胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估研究先后出現(xiàn)了多個臨床客觀評估標(biāo)準(zhǔn)和反映胰腺病理形態(tài)學(xué)改變的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。包括多因素的評估系統(tǒng)和單一危險因素的研究APACHE-II評分Ranson評分BathazarCT評分系統(tǒng)APACHEⅡ系統(tǒng)

根據(jù)11項臨床生命體征和實驗室檢查結(jié)果對疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；

臨床評價急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；

臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。包括三部分急性生理學(xué)評分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指標(biāo)和重要血液生化指標(biāo)組成年齡評分（Age）慢性健康狀況評分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluationDr.Kanus于1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預(yù)后的評估系統(tǒng)APACHE-II標(biāo)準(zhǔn)（1985年修改）20世紀(jì)90年代，開始用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的劃分并得到廣泛認(rèn)同1992年亞特蘭大會議:APACHE-II評分≥8分，提示重癥急性胰腺炎我國外科學(xué)會胰腺學(xué)組建議急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分型以APACHE-II為基礎(chǔ)，≥8分為重型，<8分為輕型研究顯示入院時及入院后72小時內(nèi)APACHE-II評分高者死亡率高評分<8時，死亡率<4%評分>=8時，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227優(yōu)點結(jié)果可迅速獲得，可根據(jù)臨床需要重復(fù)檢測評分，動態(tài)觀察對評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有較高的敏感性和特異性不足側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用Ranson評分最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，屬于臨床評分。1974年提出，1979年針對膽石癥進(jìn)行了修改在美國廣泛應(yīng)用包括患者入院時及之后48小時的11項臨床及實驗室指標(biāo)>=3分為重癥嚴(yán)重程度評估——Ranson標(biāo)準(zhǔn)

酒精性膽源性入院時年齡>55歲>70歲白細(xì)胞總數(shù)>16000/mm3>18000/mm3血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小時紅細(xì)胞比積（HCT）下降>10%>10%血鈣<2mmol/L<2mmol/L血氧分壓<8kPa(60mmHg)堿缺失>4mmol/L>5mmol/L尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L體液丟失或隔離>6L>4L體液丟失或隔離=48小時入量-（48小時胃腸減壓引流量+48小時尿量+48小時其他引流量）優(yōu)點包括了48小時內(nèi)病情動態(tài)變化的一些指標(biāo)，對病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估有較高的敏感性和特異性評估項目設(shè)計相對簡單，便于臨床應(yīng)用不足收集全部資料需48小時，不能在第一時間對病情作出準(zhǔn)確判斷缺乏影像學(xué)指標(biāo)

BalthazarCT評分

1990年由Balthazar和Ranson提出根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個影像表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)和胰腺周圍壞死的定性和定量分析。

BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分級基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對CT分級的補(bǔ)充。表1BalthazarCT分級標(biāo)準(zhǔn)

主要反映胰周情況水腫型（A、B、C級）出血壞死型(D、E級)A級：

正常胰腺（淀粉酶升高）0分B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大1分C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出2分D級：

除C級外．胰周滲出顯著．胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚3分。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫評分為4分BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)研究認(rèn)為，CTSI是早期判斷AP病情及預(yù)后較準(zhǔn)確的方法，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性。<1分,無并發(fā)癥及死亡發(fā)生，7-10分,病死率17%，并發(fā)癥發(fā)生率92%。嚴(yán)重程度評估——CTSI優(yōu)點增強(qiáng)CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周圍組織病變，而且直接反映有無壞死和壞死的程度不足存在時間滯后性費用昂貴病例BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級（D級3分）+壞死百分比積分（2分）=5分王芝文,呂文濤,安維新,等.急性胰腺炎的CT分級診斷(附68例分析)[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,14(3):228-231.CT分級與臨床及預(yù)后的關(guān)系CT分級ABCDE合計n住院天數(shù)（d）手術(shù)1510191866812.414.916.818.534.597.1假囊腫000112膿腫000123穿刺///134/216312I組‖組死亡壞死/019616/00123Ranson分類與臨床經(jīng)過的關(guān)系Ranson計分法0-23-5>=6合計n住院天數(shù)（d）手術(shù)3621116812.416.523.952.8假囊腫0112膿腫0123穿刺