一、呼吸機(jī)工作原理（一）呼吸機(jī)切換方式

1、壓力切換——定壓型呼吸機(jī)

2、容量切換——定容型呼吸機(jī)

3、時(shí)間切換

4、流速切換

5、兩種以上切換方式結(jié)合（容量+壓力切換）如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第1頁(yè)（1）壓力切換當(dāng)機(jī)械送氣壓力到達(dá)預(yù)定值后，吸氣終止，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為壓力切換。因壓力預(yù)先設(shè)定，當(dāng)胸肺彈性或氣道阻力發(fā)生改變時(shí)，潮氣量(Vt)、吸呼比、吸氣流速等將隨之改變。壓力切換缺點(diǎn)是不能保持穩(wěn)定潮氣量。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第2頁(yè)（2）容積切換將預(yù)定氣量(Vt)壓入呼吸道后，吸氣停頓，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為容積切換。容積切換優(yōu)點(diǎn)是能夠保持通氣量穩(wěn)定。但吸氣壓力受氣流阻力及胸肺彈性影響，隨之對(duì)應(yīng)改變。為保持穩(wěn)定潮氣量，可能產(chǎn)生過(guò)高氣道壓力造成氣壓傷。為降低高壓造成氣壓傷，設(shè)有吸氣壓力安全閥，超出預(yù)定值，安全閥開(kāi)放，氣體從安全閥漏出，潮氣量降低。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第3頁(yè)（二）慣用機(jī)械通氣模式1、控制通氣特點(diǎn)：不論患者自主呼吸怎樣，呼吸機(jī)總是按預(yù)先設(shè)置頻率，潮氣量（壓力），進(jìn)行規(guī)律通氣，適合用于自主呼吸消失或很微弱患者，應(yīng)用于自主呼吸較強(qiáng)患者，則極難到達(dá)自主呼吸協(xié)調(diào)。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第4頁(yè)

無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向吸氣觸發(fā)波，各波形態(tài)基本一致。容量控制通氣如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第5頁(yè)2、輔助通氣它與控制通氣不一樣是，機(jī)械通氣開(kāi)啟由患者自發(fā)吸氣來(lái)觸發(fā)。因而通氣頻率決定于患者自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)先設(shè)置容積（或壓力）大小。對(duì)于自主呼吸頻率穩(wěn)定患者，應(yīng)盡可能采取輔助通氣而防止采取控制通氣模式。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第6頁(yè)1、增加輔助呼吸功效：假如病人吸氣努力到達(dá)了我們預(yù)先設(shè)置觸發(fā)閾值，呼吸機(jī)就送氣。在壓力-時(shí)間曲線上表現(xiàn)為，在呼吸機(jī)送氣前有一個(gè)負(fù)向觸發(fā)波。注意：在這個(gè)模式呼吸機(jī)每次輸送潮氣量或壓力都是固定。輔助-控制通氣A-CV如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第7頁(yè)3、輔助/控制通氣

是一個(gè)較先進(jìn)通氣模式。它與單純輔助通氣不一樣是，當(dāng)自主呼吸頻率過(guò)慢時(shí)，每分通氣量小于設(shè)定量時(shí)，呼吸機(jī)本身可檢知，并自動(dòng)控制通氣方式來(lái)補(bǔ)充，以預(yù)防通氣不足發(fā)生。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第8頁(yè)4、間歇指令通氣（IMV）同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）二者共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)有機(jī)械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸結(jié)合，當(dāng)設(shè)定呼吸頻率>16次/分時(shí)，可到達(dá)輔助/控制通氣效果。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第9頁(yè)IMVSIMV如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第10頁(yè)特點(diǎn)：進(jìn)行SIMV時(shí)，呼吸機(jī)往往設(shè)定一個(gè)觸發(fā)窗，在這個(gè)窗內(nèi)，患者假如產(chǎn)生吸氣動(dòng)作，到達(dá)設(shè)定吸氣觸發(fā)閾值，呼吸機(jī)就按照設(shè)定參數(shù)(容積或壓力)進(jìn)行SIMV，假如患者在觸發(fā)窗內(nèi)，無(wú)吸氣動(dòng)作，觸發(fā)窗結(jié)束后，呼吸機(jī)就給予控制通氣。在其余時(shí)間，患者假如吸氣到達(dá)觸發(fā)閾值，呼吸機(jī)只是打開(kāi)閥門(mén)，不做功。

如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第11頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：①不需要大量鎮(zhèn)靜劑②可降低因通氣過(guò)分而發(fā)生堿中毒機(jī)會(huì)③長(zhǎng)久通氣治療可預(yù)防呼吸肌萎縮發(fā)生，有利于脫離機(jī)械通氣④降低平均氣道壓，降低機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)不良影響。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第12頁(yè)缺點(diǎn)：①對(duì)患者增加通氣要求反應(yīng)不良，不適當(dāng)應(yīng)用會(huì)造成呼吸肌疲勞②增加患者呼吸肌消耗，不適當(dāng)應(yīng)用會(huì)造成呼吸肌疲勞如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第13頁(yè)

5、壓力支持通氣（PSV）

該通氣模式比其它輔助通氣模式更靠近生理狀態(tài)。患者每次自發(fā)吸氣，都自動(dòng)接收預(yù)先設(shè)置一定壓力支持。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第14頁(yè)

每次呼吸都由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定正壓，吸氣時(shí)間和呼吸頻率由患者自己決定，潮氣量大小取決于設(shè)定壓力支持水平和患者吸氣用力程度。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第15頁(yè)6、SIMV加PSV

二種模式疊加在一起，使SIMV中自主呼吸變成了PSV方式，從而防止呼吸肌疲勞發(fā)生。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第16頁(yè)特點(diǎn)：進(jìn)行SIMV時(shí)，呼吸機(jī)往往設(shè)定一個(gè)觸發(fā)窗，在這個(gè)窗內(nèi)，患者假如產(chǎn)生吸氣動(dòng)作，到達(dá)設(shè)定吸氣觸發(fā)閾值，呼吸機(jī)就按照設(shè)定參數(shù)(容積或壓力)進(jìn)行SIMV，假如患者在觸發(fā)窗內(nèi)，無(wú)吸氣動(dòng)作，觸發(fā)窗結(jié)束后，呼吸機(jī)就給予控制通氣。在其余時(shí)間，患者假如吸氣到達(dá)觸發(fā)閾值，呼吸機(jī)只是打開(kāi)閥門(mén)，不做功。

如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第17頁(yè)

7、壓力控制通氣（pcv）

為一個(gè)預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)吸氣壓力支持。在單一pcv中每次呼吸都有時(shí)間觸發(fā)，患者本身不能觸發(fā)呼吸，實(shí)際上每次呼吸都由呼吸機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第18頁(yè)

PCV應(yīng)用指征PCV可提供完全通氣支持，尤其適合用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高患者。在ARDS治療中，PCV相當(dāng)有用。ARDS有肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，如使用容量切換通氣以及方形流速波形釋出通氣量，可能在ARDS患者中造成較高吸氣峰壓，致肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第19頁(yè)P(yáng)CV通氣模式慣用減速波可使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時(shí)也使氣道阻力顯著下降，肺順應(yīng)性改進(jìn)，死腔通氣降低，以及增加氧合。PCV通氣模式在通氣保障方面不如SIMV等模式。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第20頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第21頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第22頁(yè)

容量支持通氣（VSV）其基本通氣模式為PSV，為確保PSV時(shí)潮氣量穩(wěn)定，呼吸機(jī)依據(jù)每次呼吸所測(cè)定順應(yīng)性和壓力－容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力水平?；颊呙看魏粑玫綁毫χС郑颐恳活A(yù)置潮氣量都得到確保，為一個(gè)容量為目標(biāo)通氣，是一個(gè)自主通氣模式，患者觸發(fā)每一次呼吸。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第23頁(yè)8、雙氣道正壓通氣（BiPAP）如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第24頁(yè)該通氣模式相當(dāng)于PSV加CPAP，吸氣支持壓力與CPAP水平都可得到調(diào)整，可應(yīng)用于經(jīng)過(guò)選擇肺損傷與COPD患者。BiPAP可經(jīng)過(guò)面罩與患者連接，如應(yīng)用得當(dāng)可使部分患者防止氣管插管。凡同時(shí)含有PSV與PEEP呼吸機(jī)，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整都可得到BiPAP。也有BiPAP專用呼吸機(jī)，普通是經(jīng)過(guò)面罩與患者連接。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第25頁(yè)通氣模式選擇常依據(jù)醫(yī)院習(xí)慣傾向、醫(yī)生熟悉程度，沒(méi)有一個(gè)適合用于全部患者和全部疾病最好通氣模式。機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，最常應(yīng)用高頻率SIMV或者A/CV，以產(chǎn)生幾乎完全通氣支持，讓患者呼吸肌休息。伴隨患者病情改進(jìn)，用一些讓患者做部份通氣功模式，如SIMV、PSV或SIMV＋PSV。

如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第26頁(yè)20世紀(jì)70年代，那時(shí)臨床上用大多是定壓型呼吸機(jī)(如鳥(niǎo)牌)，為患者進(jìn)行定壓通氣；到了80年代以后，醫(yī)生們又普遍喜歡應(yīng)用定容型通氣；可是近10多年又提倡應(yīng)用定壓通氣了，這是為何？如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第27頁(yè)假如將定容型通氣和定壓通氣這兩大類通氣，分別就通氣/灌注比值、患者和通氣機(jī)協(xié)調(diào)性、氣壓傷危險(xiǎn)性和通氣保障等四個(gè)方面進(jìn)行比較，定壓型通氣在前三個(gè)方面占有顯著優(yōu)勢(shì)，而定容型通氣僅在通氣保障方面處于有利地位，故現(xiàn)在通氣治療臨床應(yīng)用趨勢(shì)為定壓型通氣(如PSV)。當(dāng)前更為理想通氣方式是將二者結(jié)合起來(lái)，如VSV等。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第28頁(yè)二、呼吸機(jī)連接1、無(wú)創(chuàng)通氣連接①口鼻罩②鼻罩注意面罩密閉2、有創(chuàng)通氣連接①氣管插管②氣管切開(kāi)插管注意氣囊充氣如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第29頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第30頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第31頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第32頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第33頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第34頁(yè)如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第35頁(yè)三、機(jī)械通氣適應(yīng)證選擇益處：①維持適當(dāng)通氣②在一定程度上改進(jìn)交換功效③降低呼吸功消耗如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第36頁(yè)1、神經(jīng)肌肉疾患引發(fā)呼吸衰竭2、因鎮(zhèn)靜劑、中毒造成了呼吸衰竭3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰4、ARDS或其它原因肺水腫及肺炎，支氣管哮喘引發(fā)呼吸衰竭5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化6、用于預(yù)防目標(biāo)機(jī)械通氣治療對(duì)于輕、中度，神志清醒，呼吸頻率<35次/分，能配合面罩通氣者，給予無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)中、重度，神志不清，呼吸頻率>35次/分，張口呼吸，不能配合面罩通氣者，給予有創(chuàng)通氣，先行氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)插管。適應(yīng)癥如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第37頁(yè)四、機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)（一）有創(chuàng)通氣

1、吸氧濃度調(diào)整2、通氣頻率3、潮氣量4、吸、呼時(shí)間比5、呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)整（PEEP）如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第38頁(yè)1、吸氧濃度調(diào)整長(zhǎng)久吸入50%~60%以上氧，有可能發(fā)生氧中毒，應(yīng)盡可能防止。如吸氧濃度必需超出60%，才能維持PaO2大于60mmHg，可考慮應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑等來(lái)配合。

2、通氣頻率普通為12---20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙疾病以較快頻率輔以較小潮氣量通氣，有利于降低彈性阻力所做功和對(duì)心血管系統(tǒng)不良影響。

如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第39頁(yè)3、潮氣量普通為6—15ml/kg。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)是：首先應(yīng)防止氣道壓過(guò)高，即使平臺(tái)壓不超出30—35cmH2O。當(dāng)前廣泛推薦VT是6—8ml/kg。4、吸呼比值普通為1：2，采取較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD及哮喘慣用，普通可小于1/2；在ARDS可適當(dāng)增大I/E。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第40頁(yè)5、呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)整（PEEP）不一樣病種常規(guī)所需PEEP水平差異很大。COPD可予3-6cmH2O左右，ARDS則可高達(dá)10--15cmH2O，甚至更高。而對(duì)于支氣管哮喘以前趨向于較高水平PEEP，而當(dāng)前則趨向于較低水平PEEP，甚至0cmH2O，在實(shí)際操作中，可依據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，普通從低水平開(kāi)始，逐步上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐步下調(diào)。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第41頁(yè)（二）無(wú)創(chuàng)通氣（1）吸氣壓力（2）呼氣壓力（3）呼吸頻率（4）吸、呼比如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第42頁(yè)1、吸氣壓力吸氣壓力常為8～20cmH2O，壓力愈大，通氣效果愈好，但患者愈難耐受。通常12～14cmH2O為佳。有些患者首次使用時(shí)感覺(jué)氣量過(guò)大不能耐受時(shí)，可將吸氣壓從6～8cmH2O開(kāi)始，待患者適應(yīng)后調(diào)到最正確值。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第43頁(yè)

2、呼氣壓力呼氣壓力常為4～8cmH2O，壓力太大，患者不易耐受。

3、呼吸頻率普通為12---20次/分；

4、吸呼比普通為1：2。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第44頁(yè)（三）機(jī)械通氣與自主呼吸協(xié)調(diào)人機(jī)反抗：患者躁動(dòng)不安，呼吸困難，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，SPO2下降，呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定，呼吸機(jī)報(bào)警。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第45頁(yè)1、產(chǎn)生人機(jī)反抗原因①機(jī)械通氣治療早期②治療過(guò)程中病情改變。如出現(xiàn)氣壓傷，氣道痙攣或阻塞，急性肺水腫（心衰，心梗）、肺栓塞，動(dòng)態(tài)肺過(guò)分充氣等。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第46頁(yè)③患者外部原因a.同時(shí)功效觸發(fā)敏感度調(diào)整不妥b.人工氣道被分泌物填塞，回路管道積水過(guò)多c.氣管導(dǎo)管套囊漏氣或氣道聯(lián)接處密閉不嚴(yán)，使通氣量降低，觸發(fā)失靈。如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第47頁(yè)2、對(duì)策①SIMV模式②吸純氧加大通氣量，抑制自主呼吸③鎮(zhèn)靜劑使用④排除管道原因如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第48頁(yè)

(四）常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警及處理（1）脫機(jī)（2）漏氣（通氣不足，低壓）檢驗(yàn)氣囊有沒(méi)有充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣（3）氣道壓力過(guò)高（4）通氣量過(guò)大（5）呼吸頻率過(guò)快（6）電源脫落（7）氧濃度過(guò)低如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第49頁(yè)五、機(jī)械通氣撤離（一）撤離機(jī)械通氣生理指標(biāo)1、生命體征穩(wěn)定2、神志清醒3、最大吸氣壓>20cmH2O4、VC>10~15ml/kg5、PaO2>300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO2>60mmHg（FiO2<0.4）如何正確使用呼吸機(jī)專家講座第50頁(yè)（二）恢復(fù)機(jī)械通氣生理指標(biāo)1、收縮壓改變>20mmHg或舒張壓>10mmHg2、P>110次/分或每分鐘增加20次3、R>30次/分或每分鐘增加10次以上4、出現(xiàn)嚴(yán)重心律不齊5、PaO2<60mmHg6、PaCO2>55mmHg7、PH<7.30

出現(xiàn)上