華揚腦缺血與超聲檢測【專家介紹】華揚教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師Email：dryanghua@任職：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲診斷科主任北京市血管超聲診斷中心主任，學(xué)會任職：中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會顱腦專業(yè)委員會主任委員中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會淺表器官及周圍血管超聲學(xué)會副主任委員北京超聲醫(yī)學(xué)學(xué)會副會長，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)學(xué)分會常務(wù)理事中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會常務(wù)理事中國醫(yī)師協(xié)會北京醫(yī)師協(xié)會專家委員會血管超聲專業(yè)組組長中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管專業(yè)學(xué)組委員中華醫(yī)學(xué)會北京分會超聲專業(yè)委員會學(xué)組委員《中國超聲醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子板）常務(wù)編委《臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志《中華臨床醫(yī)藥雜志《神經(jīng)疾病與神經(jīng)康復(fù)雜志《中國腦血管病雜志《中國卒中雜志》等雜志常務(wù)編委或編委。主要研究方向：1.動脈硬化性缺血性腦血管病的超聲檢測評估（包括頸動脈硬化斑塊性質(zhì)評估；頸動脈、椎動脈狹窄和閉塞的二維結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)超聲評估；顱內(nèi)動脈狹窄閉塞的血流動力學(xué)評估和側(cè)枝循環(huán)的評估。2．頸動脈、椎動脈支架介入治療后超聲隨訪，再狹窄血管結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)超聲評估及影響因素的研究。3.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后超聲隨訪再狹窄血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)研究。研究與工作經(jīng)歷：曾經(jīng)多次參加國際性心、腦血管及周圍血管疾病影像及血流動力學(xué)檢測技術(shù)交流會議（在美國、澳大利亞、歐盟等國家，多次前往美國進(jìn)修學(xué)習(xí)，并于1996年至1997年間作為訪問學(xué)者在美國路易維爾大學(xué)醫(yī)院，專業(yè)從事頸動脈、腦血管及周圍血管病變的超聲檢測，并重點開展缺血性腦血管病的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后超聲檢測和監(jiān)測，同時兼做冠狀動脈搭橋和各種先心病和瓣膜病等心臟病變術(shù)中的腦血流和微栓子的監(jiān)測。1997年回國重點開展了缺血性腦血管病及周圍血管病變的超聲檢測與外科治療前后的評估等研究工作，2005～2009年多次參加國內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)會議并作專題演講及大會發(fā)言。目前承擔(dān)和參與的課題：1.首都特色臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展研究－頸動脈支架置入術(shù)后再狹窄血流動力學(xué)動態(tài)評估研究―北京市科委課題負(fù)責(zé)人2.腦卒中規(guī)范化外科治療技術(shù)推廣應(yīng)用研究-北京市科委參與課題3.影像技術(shù)指導(dǎo)下大腦中動脈狹窄個體化治療研究首發(fā)基金參與課題已完成的參與課題：1.缺血性腦血管病介入綜合治療評估研究首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金2.缺血性腦血管病的超聲檢測標(biāo)準(zhǔn)研究-自籌合作3.急性腦梗死動脈溶栓聯(lián)合區(qū)域低溫灌注研究-國家863子課題4.腦卒中規(guī)范化外科治療研究-子課題.十五攻關(guān)課題。帶領(lǐng)專業(yè)學(xué)科開展的研究項目：1.缺血性腦、頸動脈血管病病的常規(guī)檢查2.缺血性腦頸血管病變介入、手術(shù)治療的規(guī)范化超聲評估3.心臟冠狀動脈架橋術(shù)患者腦、頸動脈血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)常規(guī)檢查評估4.冠狀動脈架橋術(shù)患者術(shù)中腦血流變化和微栓子監(jiān)測評估5.血管閉塞性肢體動脈病變的介入、人工血管搭橋治療前后的無創(chuàng)性血流動力學(xué)評價。6.肢體靜脈病變的超聲檢測與治療效果的觀察。7.肢體假性動脈瘤超聲引導(dǎo)下治療的評價。8.生理鹽水發(fā)泡試驗對PFO的鑒別診斷9.腎性高血壓、腎動脈狹窄病變的常規(guī)檢查等3教學(xué)經(jīng)歷在教學(xué)方面，在本人親自實施課題設(shè)計、課題操作情況下，指導(dǎo)多名研究生完成畢業(yè)論文的研究設(shè)計。本人為首都醫(yī)科大學(xué)影像醫(yī)學(xué)專業(yè)的碩士研究生導(dǎo)師。近7年來招收培養(yǎng)碩士研究生21名（統(tǒng)招9名，七年制1名，在職11名，于2005年、2006、2007、2009年分別獲得首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（第一臨床醫(yī)學(xué)院）授予的優(yōu)秀教師和研究生導(dǎo)師工作管理優(yōu)秀獎。近10余年來先后接受并培養(yǎng)了來自全國各地的進(jìn)修醫(yī)生近1000名。論文與專業(yè)著作發(fā)表情況：從90年代初開始主要從事血管超聲診斷專業(yè)以來，共完成專業(yè)論文70余篇（第1-3作者（指導(dǎo)研究生完成論文20余篇，出版專業(yè)著作4部：1部中文專著[實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)]，1部超聲醫(yī)師培訓(xùn)叢書（第二部，腦、頸動脈超聲，2部翻譯著作[血管超聲入門]及[腦血管超聲與卒中防治]，參編著作6部，特別是參加了國內(nèi)超聲專業(yè)權(quán)威性書籍[超聲醫(yī)學(xué)]第五版的寫作（附件1-2。缺血性腦血管病的超聲檢測與治療評價首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲診斷科 華 揚隨著國人生活水平、生活環(huán)境的不斷改變，老齡化問題的形成，腦血管疾病（CerebralvascularDisease,CVD的發(fā)病率有明顯升高的趨勢它是查中已居首位。有資料報道CVD中70%~80%是缺血性腦血管病（IschemicCerebralvascularDisease,ICVD）。ICVD的發(fā)病可由顱內(nèi)或顱外動脈血管病變引起特別是頸動脈硬化性缺血性腦血管病的發(fā)生越來越引起臨床的顱在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，采用雙功能多普勒血流顯像（ColorDuplexFlowImaging,CDFI）和經(jīng)顱多普勒（TranscranialCerebralDoppler,TCD）技術(shù)相結(jié)合早期準(zhǔn)確地檢測出顱內(nèi)外動脈硬化的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)的變化，確定病變的部位（顱內(nèi)或顱外，為臨床選擇實施治療的方法，預(yù)防和減少缺血性腦血管病的發(fā)生，具有重要的臨床意義。1．顱外段頸動脈硬化病變的檢測采用CDFI檢測技術(shù)，可對顱外段頸動脈硬化病變的部位、范圍、血管狹窄的程度及血流動力學(xué)的變化進(jìn)行綜合評價。41．1CDFI的檢測常規(guī)CDFI對頸動脈檢應(yīng)包頸總脈（CCA段（頭側(cè)端，頸動脈球部、頸內(nèi)動脈（ICA）近段、中段及遠(yuǎn)段，以及無名動脈（INA、雙側(cè)鎖骨下動脈（SA、雙側(cè)椎動脈（VA）的全程檢測。此處特別要強(qiáng)調(diào)的是對ICA及VA的全程檢測的重要性，這是既往業(yè)內(nèi)人士很少關(guān)注的，這種檢測方法對ICA病變的觀察要達(dá)到分叉水平以上4~6cm范圍，減少對病變觀察的片面性，特別是對于頸動脈狹窄性病變的檢測可以獲得狹窄近端、狹窄段與狹窄遠(yuǎn)端的血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化的客觀影像特征。測量的參數(shù)應(yīng)包括管腔內(nèi)徑、內(nèi)—中膜的厚度（Intemal-MediaThick,IM、斑塊的形態(tài)、大小、部位及聲波（回聲）特性。通過對斑塊回聲及形態(tài)學(xué)特性的分析，評價斑塊的穩(wěn)定性。記錄CCA近、遠(yuǎn)段；ICA近、中、遠(yuǎn)段（ICA入顱之前的最遠(yuǎn)端）的收縮期峰值血流速度（PeakSystolicVelocity,SPV）（EndofDiastolicVelocity,EDV，客觀評估頸動脈病變導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化。1．2早期頸動脈硬化病變的檢測CDFI對CCA遠(yuǎn)段、球部及ICA近段IMT的檢測可以作為頸動脈硬化早期病變標(biāo)頸膜為0.1—0.5m（解剖組織學(xué)評價包括等回聲內(nèi)膜與低回聲的中層平滑肌的疊加厚度。當(dāng)中層平滑肌回聲增強(qiáng)與內(nèi)膜融合時IMT將有不同Bond等人⑴報道IMT>1.3mm日本學(xué)者⑵報道IMT≥1.1mm為異常Yamasaki⑶研究指出，隨年齡的增加IMT增厚，但不超過1.1mm。國內(nèi)報道IMT≥1.0mm為頸動脈硬化的早期改變[4。動脈硬化性IMT增加在CDFI具有典型的不均勻增厚的特征，是與其他非硬化性IMT增厚（炎性IMT均勻性增厚）鑒別的關(guān)鍵。近年來對于頸動脈IMT與腦缺血性病變發(fā)生的相關(guān)性有很多報道Kilamura等[5通過對1289例，年齡60~74歲，無卒中、及冠狀動脈病變男性個體，采用頸動脈超聲隨訪檢測IMT4-5年，發(fā)現(xiàn)隨著CCA的IMT的增加卒中的風(fēng)險增加3倍，若CCA與ICA的IMT均增加，那么卒中的危險性將進(jìn)一步升高。因此，早期發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT異常，可動態(tài)觀察頸動脈硬化病變的發(fā)生與發(fā)展過程。1．3頸動脈硬化斑塊的檢測分析異常頸動脈血流動力學(xué)的特征與頸動脈硬化性斑塊導(dǎo)致血管腔結(jié)構(gòu)的變化密切相關(guān)。頸動脈硬化斑塊好發(fā)于頸內(nèi)、外動脈分叉水平的機(jī)理早已得到臨床研究結(jié)果的證實。動脈硬化斑塊的結(jié)構(gòu)、形態(tài)與缺血性腦血管病的發(fā)生以及臨床癥狀的出現(xiàn)有著密切的聯(lián)系[4-7]。Jonathan等人[8的研究結(jié)果指出，動脈硬化的斑塊是由致密的纖維帽與平滑肌細(xì)胞連接，核心部分為脂質(zhì)和壞死的碎片。斑塊內(nèi)的細(xì)胞成分包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。斑塊細(xì)胞的類型和組織結(jié)構(gòu)的連接，決定了斑塊的大小和進(jìn)展性及穩(wěn)定性、與臨床癥狀發(fā)生的相關(guān)性。CDFI對于斑塊的檢測不能以簡單的“軟斑”或“硬斑”分類，這是不客觀的，并且對于斑塊的限定與IMT的增厚應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，不能混為一談。當(dāng)IMT增厚≧1.5mm且凸向血管腔內(nèi)，則應(yīng)判定為斑塊的形成[4]，同時應(yīng)5從以下幾方面對板塊的聲學(xué)特征、穩(wěn)定性等進(jìn)行綜合評價。1.3.1形態(tài)學(xué)特征：CDFI對斑塊的形態(tài)學(xué)檢測可分為規(guī)則型、不規(guī)則型、潰瘍型。通常規(guī)則型斑塊以扁平形多見，表面纖維帽完整，斑塊相對穩(wěn)定。相反，不規(guī)則型、潰瘍型斑塊表面纖維帽不完整，多數(shù)是不穩(wěn)定的，特別是潰瘍型斑塊表面易形成新鮮的血栓，是導(dǎo)致顱動脈栓塞的重要栓子來源。1.3.2斑塊聲學(xué)特征：型（內(nèi)部回聲相對均勻一致和不均質(zhì)型回（內(nèi)部回聲超過20%不均勻的斑塊，其中均質(zhì)型斑塊進(jìn)一步分類為中等回聲（回聲密度與血管壁及周圍組織一致、低回聲（回聲低于血管壁結(jié)構(gòu)但高于腔內(nèi)血液）和強(qiáng)回聲（回聲高于血管壁且斑塊后方因聲波的全反射形成回聲信號的缺失即聲影。通常均質(zhì)型、扁平型斑塊相對穩(wěn)定，而潰瘍型或低回聲、不規(guī)則型斑塊具有不穩(wěn)定性，斑塊表面易形成新的血栓、斑塊內(nèi)出血。Sitzer等人(6)研究發(fā)現(xiàn)潰瘍型斑塊與顱內(nèi)TCD檢測出高強(qiáng)頻率的微栓子信號密切相關(guān)，是引起顱內(nèi)動脈栓塞的重要原因。斑塊內(nèi)出血可導(dǎo)致短時間內(nèi)斑塊體積增大，血管內(nèi)徑迅速縮小，血管狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血發(fā)作[7-9]。Lushy、Jonathan等[7，10的研究也證實癥狀性和非癥狀性頸動脈硬化兩組患者斑塊內(nèi)出血的發(fā)生率存在明顯不同前者48%后者31%。1．4頸動脈硬化性血管狹窄的檢測側(cè)半球血流明顯減低，引發(fā)ICVD。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對于頸動脈硬化性血管狹窄導(dǎo)致的ICVD的治療不再局限于藥物。國外學(xué)者50年代初開展了頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)（CarotidEndarterectomy,CEA、90年初血管內(nèi)氣囊擴(kuò)張加支架（Stent）置入，可以有效治療頸動脈硬化性血管狹窄，預(yù)防和減少ICVD的發(fā)生。因此，準(zhǔn)確檢測出血管狹窄的程度、范圍，是臨床選擇治療手段的關(guān)鍵。CDFI的檢測，不應(yīng)單純檢測出頸動脈硬化斑塊，更重要的在于準(zhǔn)確評估狹窄的程度特別是≥70%的血管狹窄，以及狹窄局部斑塊的形態(tài)及回聲特征，為CEA手術(shù)或介入性檢查和治療提供可靠的信息。國外對于血管狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)報道不一，通常采用收縮期縫值流速（PSV、舒張期（EDV頸內(nèi)動脈與頸總動脈峰值流速比（PSVica/PSVccaAbuRahma等人[11]提出對ICA≥70%狹窄準(zhǔn)①ICA的PSV≥195cm/s為%，特異性為75%，準(zhǔn)確率為87%②EDV≥97.5cm/s,敏感性82%，性96%準(zhǔn)率89%，③PSV>185cm/s、EDV>75cm/s，PSVica/PSVcca≥2.7，敏感性82%，特異性96%，準(zhǔn)確率89。2003年,美國放射年會超聲會議（Societyofradiologistsinultrasoundconsensusconference）[12]就頸動脈狹窄的超聲檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性達(dá)成共識，提出所有頸動脈CDFI檢測應(yīng)選擇二維灰階顯像、彩色血流顯像和多普勒頻譜分析三種方式，將頸動脈狹窄的診斷分類為6正常或狹窄<50%、狹窄50%-69%、狹窄≥70%到接近閉塞、完全閉塞等級，并制狹窄定參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)如下： <50％：PSV<125cm/s、EDV<40cm/s、PSV/PSV<2.0。ICA CC狹窄狹窄50%-69％：125cm/s<PSV<230cm/s、40cm/s<EDV<100cm/s、2.0<PSV/PSV<4.0；狹窄≥70％至接近閉塞：PS>30ms、EDV10c/s、ICA CCA床的PSV/PSV>4.0。國內(nèi)對診斷頸動脈≥70%狹窄的標(biāo)準(zhǔn)很少報道，我們在臨ICA CCA床的檢測實踐表明，采用綜合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：PSV>170cm/s，EDV>100cm/s,并采用頸ICA CCA動脈狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段的峰值流速比（PSV/PSV>4:1較PSV/PSV>4:1IICA CCA準(zhǔn)確率更高[13],并與TCD檢測相結(jié)合，診斷結(jié)果與腦血管造影比較，診斷準(zhǔn)確率達(dá)98.7%[14]。2．顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)檢測自從1982年Aaslid發(fā)明TCD以來TCD檢測技術(shù)已在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，對腦血管病血流動力學(xué)變化，可以提供客觀的檢測診斷依據(jù)，特別是對頸動脈硬化性血管狹窄或閉塞的顱內(nèi)外血流動力學(xué)異常的檢測具有較高的準(zhǔn)確性[15-17]。2．1TCD對顱內(nèi)動脈的基本檢測TCD通過特定的聲窗對顱底動脈主干血流動力學(xué)進(jìn)行檢測，評價的客觀指標(biāo)包括血流速度、血流頻譜、血流方向、頻譜內(nèi)部分布、頻峰形態(tài)、血流聲頻、血管搏動指數(shù)（PI）等。并通過CCA壓迫試驗及屏氣或換氣試驗前后腦動脈血流速度的變化對腦血管自動調(diào)節(jié)功能狀態(tài)血液中CO濃度變化產(chǎn)生的血管舒縮2功能變化進(jìn)行綜合評估。常規(guī)檢測的動脈包括雙側(cè)大腦中動脈（MCA、前動脈（ACA）交通前段、后動脈（PCA、頸內(nèi)動脈末段（ICAICA顱外段ICA虹1 1（CCC（A（A（A。2 3 42．2頸動脈狹窄或閉塞的T