臨床輸血面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)臨床輸血面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)擅長(zhǎng)專業(yè)免疫檢驗(yàn)()微生物檢驗(yàn)()

凝血檢驗(yàn)()生化檢驗(yàn)()

血液細(xì)胞()分子生物()

輸血檢驗(yàn)()微量元素()

化學(xué)發(fā)光()特殊檢驗(yàn)()

體液檢驗(yàn)()其他專業(yè)()擅長(zhǎng)專業(yè)免疫檢驗(yàn)()微生物檢驗(yàn)()凝血檢驗(yàn)(主要內(nèi)容當(dāng)前臨床用血存在的問(wèn)題---血液短缺

---輸血風(fēng)險(xiǎn)緩解臨床用血的可能措施臨床輸血問(wèn)題的前景展望主要內(nèi)容當(dāng)前臨床用血存在的問(wèn)題---血液短缺我們面臨的危機(jī)---血源短缺總量供不應(yīng)求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”影響對(duì)患者的救治我們面臨的危機(jī)---血源短缺總量供不應(yīng)求影響對(duì)患者的救治血液供需矛盾——供不應(yīng)求合格獻(xiàn)血者減少：某些傳染性疾病在普通人群的感染率增加：瘋牛病使美國(guó)的獻(xiàn)血者減少到僅占人口的5%,供血量減少5.5%。突發(fā)公共衛(wèi)生事件使獻(xiàn)血人數(shù)急劇下降，如SARS、WNV、H1N1流感等。對(duì)獻(xiàn)血者的篩查加強(qiáng)：檢測(cè)項(xiàng)目增加、檢測(cè)方法的改進(jìn)，如WNV檢測(cè)、NAT檢測(cè)等。自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等突發(fā)事件：地震、洪水、暴亂、疾病流行、重大活動(dòng)血液供需矛盾——供不應(yīng)求合格獻(xiàn)血者減少：我們面臨的危機(jī)--需求急劇增加醫(yī)療臨床用血量每年均以兩位數(shù)的比例逐年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。我們面臨的危機(jī)--需求急劇增加醫(yī)療臨床用血量每年均以兩位數(shù)的血液供需矛盾——供不應(yīng)求血液需求量增加：血液的濫用醫(yī)療資源的擴(kuò)展：床位數(shù)增加、手術(shù)量增加新診療項(xiàng)目的普及：器官移植、心血管手術(shù)等血液供需矛盾——供不應(yīng)求血液需求量增加：1900年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型，并把異體輸血用于醫(yī)學(xué)

保障外科手術(shù)患者的安全促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)療搶救和治療疾病必不可少的手段之一血源傳播性疾病影響患者的免疫力導(dǎo)致并發(fā)癥、感染率和死亡率增加利？弊？1900年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型，并把異體輸血用于患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---血源傳播性疾病衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，盡管近年來(lái)隨著乙肝疫苗接種率的提高，乙肝病毒攜帶率較1992年的9.75%明顯降低，但仍有7.18%的人口攜帶乙肝病毒，約9300萬(wàn)人。

《中國(guó)網(wǎng)健康》，2008年4月21日。

特殊人群中丙肝病毒攜帶者達(dá)70%，有90%的丙肝是由輸血傳播的，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10-20%

林夕夕，《協(xié)和醫(yī)院院報(bào)》，2005年第6期。

患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---血源傳播性疾病衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---血源傳播性疾病由于“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染乙肝、梅毒、丙肝、艾滋病的發(fā)生

患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---血源傳播性疾病由于“窗口期”的存在，已NAT/PCR窗口期血清學(xué)窗口期數(shù)量時(shí)間感染的時(shí)間病毒核酸宿主對(duì)抗病毒的抗體PCR可檢測(cè)病毒血清學(xué)試驗(yàn)可檢測(cè)抗體PCR檢測(cè)可縮短窗口期窗口期NAT/PCR窗口期血清學(xué)窗口期數(shù)量時(shí)間感染的時(shí)間病毒核酸新發(fā)傳染病舉例基孔肯雅（Chikungunya）病毒：應(yīng)用NAT檢測(cè)，在600單位血液中發(fā)現(xiàn)1份RNA陽(yáng)性。人類皰疹病毒8型（HHV-8）：獻(xiàn)血者血清學(xué)陽(yáng)性率：美國(guó)0%-0.82%；烏干達(dá)：2%-8%；中國(guó)廣州地區(qū)0.19%。猿泡沫病毒（Simianfoamyvirus，SFV）：在印尼巴里島的一個(gè)短尾猿猴廟里，1/82人抗體和DNA陽(yáng)性。巴貝西蟲(chóng)：輸血傳播危險(xiǎn)幾率為每1000單位輸血1例。利什曼原蟲(chóng)?。↙eishmanosis)：可以通過(guò)輸血傳播人粒細(xì)胞無(wú)形體病：可能通過(guò)直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液等體液傳播。病毒變異：HIV、HBV、HCV新發(fā)傳染病舉例基孔肯雅（Chikungunya）病毒：應(yīng)用輸血存在風(fēng)險(xiǎn)傳播疾病：不良反應(yīng)免疫損傷貯存損傷輸血存在風(fēng)險(xiǎn)傳播疾?。和曰橐龊戏▏?guó)家荷蘭比利時(shí)西班牙加拿大南非挪威瑞典葡萄牙冰島阿根廷全球：1%~4%中國(guó)：處于性活躍期的中國(guó)男性同性戀者，約占性活躍期男性大眾人群的2％至4％，按此估算，中國(guó)有500萬(wàn)至1000萬(wàn)男性同性戀者。同性婚姻合法國(guó)家荷蘭全球：1%~4%輸血存在風(fēng)險(xiǎn)免疫損傷：不良反應(yīng)傳播疾病貯存損傷輸血存在風(fēng)險(xiǎn)免疫損傷：輸血與免疫的關(guān)系血液中的多種成分是免疫活性物質(zhì)免疫細(xì)胞：造血干細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板等；免疫分子：免疫球蛋白、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、粘附分子等上述免疫活性物質(zhì)通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)靶器官和免疫應(yīng)答部位。輸血實(shí)質(zhì)上就是一個(gè)同種異體免疫的過(guò)程，屬于組織與器官移植的范疇，涉及免疫應(yīng)答、超敏反應(yīng)、自身免疫、免疫耐受和移植免疫等領(lǐng)域。輸血與免疫的關(guān)系血液中的多種成分是免疫活性物質(zhì)血液成分的抗原性血液成分為同種異型抗原：來(lái)自同一物種而基因型不同的個(gè)體的抗原性物質(zhì)。組織相容性抗原：HLA

組織特異性抗原：HPA、HGA、HMA分化抗原：CD分子血型抗原：ABO、Rh、Kell等血液成分的抗原性血液成分為同種異型抗原：來(lái)自同一物種而基因型患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官移植，可導(dǎo)致一系列對(duì)機(jī)體有害的免疫反應(yīng)增加術(shù)后感染幾率

Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷Transfusion2006;46:1478-1483

患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)---免疫反應(yīng)每次異體輸血都相當(dāng)于一次小型器官血液成分中的抗原血液成分抗原HLA-IHLA-IICD分子組織特異性抗原血型抗原受體-配基蛋白紅細(xì)胞----ABO，Rh,Kell等CR1血小板+-CD51、CD61、CD62pHPA1-10+FcγRII、FcεRII、PAR4、PPAR-γ粒細(xì)胞+-CD16、CD11b、HGA-1HGA-3+CR1、CR3、FcR單核細(xì)胞++CD11bHMA-1HMA-2+CR3、FcR、CKR、PRRT淋巴細(xì)胞++（活化后）CD2、CD3、CD4、CD7、CD8、CD25、CD28、CD38、CD40L、CD44、CD45、CD56、CD94-+TCR、CR1、CXCR3B淋巴細(xì)胞+++CD19、CD20、CD21、CD35、CD23、CD40、CD45、CD80、CD86--BCR、CKR、CR1、CR2、FcR、絲裂原受體DC+++CD1a、CD4、CD40、CD44、CD58、CD80、CD86--FcR、IgE、B7-1、B7-2ICAM-3NK細(xì)胞CD2、CD3、CD8、CD11b、CD38、CD16、CD56、CD57--FcRIII、KAR、KIR、CR3、IL-2RCXCR3干細(xì)胞-+CD34、CD35、CD38、CD45、CD117---血漿蛋白±----+血液成分中的抗原抗原HLA-IHLA-IICD分子組織特異性輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答多為病理性的多與輸入的白細(xì)胞有關(guān)類型：超敏反應(yīng)：發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR)輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）移植物抗白血?。℅VL）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）血小板輸注無(wú)效（PTR）輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)（TRIM）輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答多為病理性的白細(xì)胞引起的不良后果不良后果相關(guān)細(xì)胞白細(xì)胞閾值FNHTR粒細(xì)胞2.5X108HLA免疫：初次再次T、B淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，粒細(xì)胞T、B淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞，粒細(xì)胞，血小板1-5X1061X102

TA-GVHDT淋巴細(xì)胞>1X104GVLT淋巴細(xì)胞?傳播病毒：

CMVEBVHTLV-1，2粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，T、B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞106~107？？免疫抑制細(xì)胞表面表達(dá)的和可溶性的同種異體抗原？血液保存粒細(xì)胞1X107/U~1X109/U白細(xì)胞引起的不良后果不良后果相關(guān)細(xì)胞白細(xì)胞閾值FNHTR粒細(xì)輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答超敏反應(yīng)：I型超敏反應(yīng)：血漿輸注

輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答超敏反應(yīng)：

輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答II型超敏反應(yīng)：抗同種異型抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)：溶血反應(yīng)、新生兒溶血病抗藥物抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)半抗原粘附型：青霉素免疫復(fù)合物吸附型：奎尼丁補(bǔ)體轉(zhuǎn)運(yùn)型：自身免疫損傷型：自身抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜等。

輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答II型超敏反應(yīng)：輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答移植免疫:輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）移植物抗白血?。℅VL）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）同種異體抗體:血小板輸注無(wú)效（PTR）輸血誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答移植免疫:輸血風(fēng)險(xiǎn)--貯存損傷紅細(xì)胞在貯存過(guò)程中發(fā)生形態(tài)和生化改變。隨意輸血比限制性輸血高出20%的死亡率和56%的缺血性事件。原因：紅細(xì)胞中殘留的白細(xì)胞、血小板所分泌的生物活性物質(zhì)，如細(xì)胞因子、血管活性介質(zhì)、酶類，在某些受血者會(huì)引起輸血副作用。即使輸注新鮮血液，也會(huì)引起組織供氧不足，說(shuō)明還存在另外的貯存損傷機(jī)制。輸血風(fēng)險(xiǎn)--貯存損傷紅細(xì)胞在貯存過(guò)程中發(fā)生形態(tài)和生化改變。機(jī)制探索？直到2007年，這個(gè)謎底才被美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Bennett-GuerreroE和ReynoldsJD揭開(kāi)。庫(kù)存血在貯存3h時(shí)NO已經(jīng)開(kāi)始降低，到21天時(shí)已經(jīng)檢測(cè)不到了。1d70%，1w83%。NO-Hb濃度與庫(kù)存血誘發(fā)的低氧性血管舒張程度強(qiáng)相關(guān)(r2=0.9，P<0.0005)。對(duì)庫(kù)存血重新亞硝基化(補(bǔ)充NO)能夠提高SNO-Hb的含量，并能恢復(fù)庫(kù)存血舒張血管的活性。NO還有助于保持紅細(xì)胞的變形能力，使細(xì)胞可輕易通過(guò)狹窄的血管通道，有利于紅細(xì)胞對(duì)組織供氧。機(jī)制探索？直到2007年，這個(gè)謎底才被美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的輸血存在如此多的弊端為什么還要輸血？如何進(jìn)行輸血？輸血存在如此多的弊端為什么還要輸血？如何進(jìn)行輸血？我們能采取的應(yīng)對(duì)措施一、積極糾正貧血二、采取多種措施減少出血三、嚴(yán)格掌握輸血指征四、增加自體輸血比例

1、術(shù)前儲(chǔ)備自體血2、急性等容血液稀釋

3、術(shù)中/術(shù)后血液回收我們能采取的應(yīng)對(duì)措施一、積極糾正貧血明確輸血目的提高血容量可通過(guò)輸液增加(晶體或膠體)加快傷口的愈合通過(guò)補(bǔ)充能量和蛋白實(shí)現(xiàn)增加攜氧能力唯一真正的適應(yīng)癥明確輸血目的提高血容量術(shù)前貧血的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加60y以上老年人術(shù)前貧血發(fā)生率>10%腫瘤患者術(shù)前貧血發(fā)生率高達(dá)30-90%Anaesthesist.2001;50:73-86.AmJMed.2004;116(suppl7A):11S-26S一、積極糾正患者貧血術(shù)前貧血的發(fā)生率Anaesthesist.2001;50:術(shù)前貧血糾正方法促紅細(xì)胞生成素（EPO）補(bǔ)充鐵劑口服靜脈補(bǔ)充葉酸及VitB12術(shù)前貧血糾正方法促紅細(xì)胞生成素（EPO）避免輸血的藥理方法造血?jiǎng)┲寡獎(jiǎng)┭捍闷繁苊廨斞乃幚矸椒ㄔ煅獎(jiǎng)┲寡獎(jiǎng)┭捍闷吩煅獎(jiǎng)┭a(bǔ)血?jiǎng)╄F、葉酸、維生素B12等。慢性貧血的病人可以選擇服用。重組促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）可以在術(shù)前使用以提高患者自身的紅細(xì)胞數(shù)量，或者在術(shù)中配合或無(wú)需配合自身血液收集。合成代謝激素如康復(fù)龍、Anapolon、長(zhǎng)效多樂(lè)寶靈等。通過(guò)促進(jìn)內(nèi)生性促紅素的分泌或直接作用于骨髓干細(xì)胞刺激紅細(xì)胞的產(chǎn)生。適用于促紅細(xì)胞生成素缺乏或?qū)ζ洳幻舾械幕颊?。增長(zhǎng)因子如G-CSF、M-CSF、GM-CSF、TPO、重組干細(xì)胞因子、重組人白細(xì)胞介素11等，可以加速癌癥患者的造血機(jī)能，刺激嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板的產(chǎn)生，支持外周血干細(xì)胞移植技術(shù)，保證化療過(guò)程按計(jì)劃進(jìn)行。造血?jiǎng)┭a(bǔ)血?jiǎng)╄F、葉酸、維生素B12等。慢性貧血的病人可以選擇止血?jiǎng)┡c凝血因子相關(guān)藥物

促進(jìn)凝血因子合成，如VitK1類凝血因子，如血凝酶(立止血)、醋甘氨酸乙二胺、魚(yú)精蛋白(與肝素結(jié)合，使失去抗凝能力)增加血小板、增強(qiáng)血小板功能藥物

酚磺乙胺(止血敏)、重組人白介素-11(巨和粒)、重組人血小板生成素(特比澳)抗纖溶藥物

EACA、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸降低毛細(xì)血管通通性藥物

卡巴克洛(安絡(luò)血)止血?jiǎng)┡c凝血因子相關(guān)藥物促進(jìn)凝血因子合成，如VitK1類止血?jiǎng)┌被宜?、氨甲環(huán)酸抑制纖維蛋白溶解抑肽酶減少術(shù)中出血去氨加壓素促血管收縮結(jié)合雌激素治療由于激素不平衡而引發(fā)的非正常子宮出血和大手術(shù)期間的腸胃出血。血管加壓素促進(jìn)小血管收縮，減少如燒傷等情況下的血液流失維生素K輔助凝血因子II、VII、IX、X的生成重組凝血因子預(yù)防和控制各型血友病的出血。活化因子VII：A、B型；因子VIII：A型；因子IX：B型。無(wú)血膨脹劑輸入體內(nèi)暫時(shí)替代血液的作用，維持血壓并加速血液循環(huán)。主要包括類晶體（普通鹽水、乳酸鈉林格和高滲鹽水）和類膠體（白蛋白、羥乙基淀粉、明膠和右旋糖酐等）。止血?jiǎng)┌被宜帷奔篆h(huán)酸抑制纖維蛋白溶解抑肽酶減少術(shù)中出血去血液代用品全氟化合物交聯(lián)血紅蛋白重組血紅蛋白承載激活因子的脂質(zhì)體尚都處于臨床試驗(yàn)階段血液代用品全氟化合物EPO作用：有效提升紅細(xì)胞水平和減少異體RBC輸入，可使擇期手術(shù)貧血患者(Hct<39%)或自體采血患者的RBC容積擴(kuò)增50%。還可以使ANH更加有效,并提高對(duì)大量失血的耐受力。劑量：對(duì)于心臟和骨關(guān)節(jié)大手術(shù)患者,如術(shù)前Hb<100g/L,術(shù)前4周可每周皮下注射EPO3～4萬(wàn)單位,以促進(jìn)骨髓造血;同時(shí)口服鐵劑、葉酸和VitB12等,以促進(jìn)鐵的吸收,防止缺鐵。其劑量與RBC增加具有線性量效關(guān)系。EPO作用：有效提升紅細(xì)胞水平和減少異體RBC輸入，可使擇EPO副作用：術(shù)前EPO應(yīng)用耐受良好。晚期腎病患者長(zhǎng)期應(yīng)用EPO產(chǎn)生的諸如高血壓和血栓疾病,在手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用時(shí)很罕見(jiàn)。但也存在形成血栓和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。體育用途(興奮劑)：增加訓(xùn)練耐力和訓(xùn)練負(fù)荷，屬于國(guó)際奧委會(huì)規(guī)定的違禁藥物。在2008年北京奧運(yùn)會(huì)中第一例的興奮劑檢查呈陽(yáng)性的西班牙自行車選手瑪麗亞·莫里諾，就是被發(fā)現(xiàn)使用使用促紅細(xì)胞生成素(EPO)，國(guó)際奧委會(huì)于2008年8月11日宣布取消其參資格。價(jià)格：費(fèi)用與自體儲(chǔ)血相當(dāng)。EPO副作用：術(shù)前EPO應(yīng)用耐受良好。晚期腎病患者長(zhǎng)期應(yīng)用抑肽酶(Aprotinin)

抑肽酶(別名：抑胰肽酶、屈來(lái)密多(Trasylol)、胰蛋白酶抑制劑)【作用與用途】能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰臟中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活。臨床用于預(yù)防和治療急性胰腺炎、纖維蛋白溶解引起的出血及彌漫性血管內(nèi)凝血。還可用于抗休克治療。在腹腔手術(shù)后，直接注入腹腔可預(yù)防腸粘連?？蓽p少手術(shù)出血量54.8%。

抑肽酶(Aprotinin) 抑肽酶(別名：抑胰肽酶抑肽酶(Aprotinin)【劑量與用法】第一、二日，8萬(wàn)U～12萬(wàn)U/日，首劑用量應(yīng)大些，緩慢靜脈推注(每分鐘不超過(guò)2ml)。維持劑量宜采用靜滴，2萬(wàn)U～4萬(wàn)U/日。由纖維蛋白溶解引起的出血，應(yīng)立即靜注8萬(wàn)U～12萬(wàn)U，以后每2小時(shí)1萬(wàn)U，直至出血停止。預(yù)防劑量，手術(shù)前1日開(kāi)始，2萬(wàn)U/日，共3日。預(yù)防術(shù)后腸粘連，在手術(shù)切口閉合前，腹腔內(nèi)直接注入2萬(wàn)U～4萬(wàn)U，注意勿與傷口接觸。【副作用】1注速過(guò)快，偶有惡心、蕁麻疹、發(fā)熱、瘙癢及血管痛等。2多次注射可能產(chǎn)生靜脈炎及脈搏加快、青色癥、多汗、呼吸困難等3少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)病人用藥后發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)停藥。抑肽酶(Aprotinin)【劑量與用法】重組的VII因子激活物(VIIa)新型止血藥,對(duì)于體外循環(huán)、肝移植和其他大手術(shù)的困難止血有顯著功效：直接作用于出血處與局部組織因子TF結(jié)合形成VIIaTF復(fù)合物,再進(jìn)一步激活共同凝血通路上的X因子和內(nèi)源性通路上的IX因子,增加局部凝血酶的產(chǎn)生通過(guò)不同機(jī)制增強(qiáng)血小板功能在嚴(yán)重出血和其他治療手段失敗時(shí),VIIa能有效減弱體外循環(huán)和其他大手術(shù)的出血。由于它不激活全身的凝血系統(tǒng),很少發(fā)生高凝和血栓事件。諾其（Novoseven?），能夠在‘活化’血小板表面將FⅩ轉(zhuǎn)化為FⅩa。經(jīng)過(guò)一系列復(fù)雜的步驟，F(xiàn)Ⅹa在損傷部位形成血凝塊。重組的VII因子激活物(VIIa)新型止血藥,對(duì)于體外結(jié)腸/直腸癌患者術(shù)前補(bǔ)充鐵劑的研究?

569例擬行結(jié)腸/直腸癌根治術(shù)患者

–32例患者Hb≤10g/dL，并且術(shù)前給予補(bǔ)充鐵劑2周

–84例患者Hb≤10g/dL，未補(bǔ)充鐵劑（對(duì)照組）結(jié)果：鐵劑治療可使患者的Hb增加20g/L鐵劑治療組患者的輸血率為9%，對(duì)照組的數(shù)學(xué)率為27%SurgToday.2005;35:36-40結(jié)腸/直腸癌患者術(shù)前補(bǔ)充鐵劑的研究?569例擬行結(jié)腸/直腸二、采取多種措施減少術(shù)中出血外科手術(shù)技術(shù)改進(jìn)（微創(chuàng)、激光、超聲刀等）術(shù)中控制性降壓術(shù)中血液稀釋術(shù)中抬高手術(shù)部位減少圍術(shù)期診斷性失血二、采取多種措施減少術(shù)中出血外科手術(shù)技術(shù)改進(jìn)（微創(chuàng)、激光、超手術(shù)及創(chuàng)傷病人輸注濃縮紅細(xì)胞指南：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。臨床輸血技術(shù)規(guī)范（２０００年６月１日衛(wèi)生部發(fā)布）三、嚴(yán)格掌握輸血指征手術(shù)及創(chuàng)傷病人輸注濃縮紅細(xì)胞指南：用于需要提高血液攜氧能力，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）“圍術(shù)期輸血和輔助治療指南”

【2006年版】血液成分輸血指證紅細(xì)胞Hb<60g/L；但美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）和美國(guó)FDA提出的輸血指征為Hb<70g/L，美國(guó)輸血協(xié)會(huì)則為Hb<80g/L。血小板低于50×109/L。成人輸用一個(gè)治療量血小板，大約可提高血小板數(shù)7.5×109-10×109/L。FFP（1）PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；（2）輸入超過(guò)人體一個(gè)血容量的血液（大約70ml/kg）時(shí)，為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏；（3）用于拮抗華法林治療；（4）糾正已知的凝血因子缺乏；（5）必須使用肝素時(shí)病人發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）。冷沉淀（1）有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80-100mg/dl者；（2）大量輸血發(fā)生大量微血管出血的病人；（3）先天性纖維蛋白原缺乏的病人。輸注冷沉淀前應(yīng)該盡可能知道病人的纖維蛋白原濃度。

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）“圍術(shù)期輸血和輔助治療指南”【中國(guó)：臨床輸血技術(shù)規(guī)范中國(guó)：臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證以Hb為基礎(chǔ)的輸血指證：外科：＜70g/L內(nèi)科：＜60g/LHct＜20~22%生理性輸血指證：VO2

下降>10%O2ER>50%PvO2<32mmHg嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證以Hb為基礎(chǔ)的輸血指證：生理性輸血指證：貧血情況下機(jī)體的代償機(jī)制在出血得到控制和心功能良好的前提下，6-7g/dl的血色素可得到機(jī)體的代償心輸出量增加冠脈血流量增加血液粘度下降氧耗下降氧釋放增加貧血情況下機(jī)體的代償機(jī)制在出血得到控制和心功能良好的前提下，能否降低紅細(xì)胞的輸注起點(diǎn)?Hb7.0g/dL-9.0g/dL

可保證危重癥患者的組織灌注無(wú)合并疾病的患者在非應(yīng)激狀態(tài)下可耐受

5.0g/dL以上的血色素

冠心病患者需要稍高的血色素和避免心率過(guò)快NEnglJMed.1999;340:409-417Anesthesiology.2000;92:1646-1652能否降低紅細(xì)胞的輸注起點(diǎn)?Hb7.0g/dL-9.0g發(fā)生急性貧血時(shí)的其他處理維持正常血容量在保證心輸出量的前提下減慢心率提高吸入氧濃度發(fā)生急性貧血時(shí)的其他處理維持正常血容量各級(jí)政府主管部門(mén)重視軍隊(duì)輸血會(huì)議規(guī)定：各醫(yī)院的自體血回輸率達(dá)到20%以上一些醫(yī)院正在努力接軌國(guó)際水平（30-40%）全國(guó)數(shù)百家開(kāi)展自體血回輸?shù)尼t(yī)院統(tǒng)計(jì)：臨床血液回收已超過(guò)20萬(wàn)例，回收血液近120噸，相當(dāng)于60萬(wàn)人次獻(xiàn)血量，還成功搶救了上千例大出血病人的生命四、增加自體輸血的比例各級(jí)政府主管部門(mén)重視四、增加自體輸血的比例避免或減少輸血的器械方法新型手術(shù)刀氬氣刀、激光刀、微波刀、超聲波刀等止血器：電烙器、電灼器、射頻電灼器等新型腫瘤治療方法包括治療腫瘤和去除病變組織的光動(dòng)力療法、高強(qiáng)度聚焦超聲波療法、冷凍療法和水噴射分離器等。精密放射性治療不需手術(shù)而達(dá)到治療目的，同時(shí)避免輸血。如立體定位放療法、三維適形放療法（3D-CRT）、強(qiáng)調(diào)放療法（IMRT）、近接放療法等。腔鏡手術(shù)方法利用內(nèi)窺鏡、腹腔鏡、血管內(nèi)支架等進(jìn)行的微創(chuàng)療法，是近年來(lái)迅速發(fā)展的避免大切口而減少血液流失的手術(shù)方法。避免或減少輸血的器械方法新型手術(shù)刀氬氣刀、激光刀、微波刀、超了解過(guò)去有無(wú)輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)輸血并發(fā)癥了解有無(wú)先天性或獲得性血液疾病了解有無(wú)服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等了解有無(wú)活動(dòng)性出血或急、慢性貧血情況一般體格檢查了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等術(shù)前重要臟器功能評(píng)估告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備了解過(guò)去有無(wú)輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)輸血并發(fā)癥術(shù)前評(píng)估與手術(shù)前評(píng)估最大失血耐受量（ml）=體重（kg）×70ml/kg（女：65ml/kg）×術(shù)前Hct如：一位體重100kg、Hct為0.4的男性患者，其最大的失血耐受量為：100×70×0.4=2800ml濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)×55×體重—Hct實(shí)際測(cè)定值×55×體重）／0.60。如：一位體重60kg、Hct為0.35的男性患者，擬將Hct提高至0.45,其濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量為：（0.45×55×60—0.35×55×60）/0.6=(1485-1155)/0.6=330/0.6=550ml手術(shù)前評(píng)估最大失血耐受量（ml）=體重（kg）×70ml/k術(shù)前準(zhǔn)備1、填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，簽定《輸血治療知情同意書(shū)》；2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；3、停止或調(diào)整抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改善凝血功能(如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失；4、對(duì)慢性貧血、腎功能不全或拒絕輸血的患者術(shù)前可考慮使用促紅細(xì)胞生成素。5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等；6、如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血；7、Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。術(shù)前準(zhǔn)備1、填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，簽定《輸血治療知情同意書(shū)聯(lián)合應(yīng)用多種方法減少異體輸血ANHAHH控制性低血壓技術(shù)+回收式自體輸血儲(chǔ)存式自體輸血聯(lián)合應(yīng)用多種方法減少異體輸血ANHAHH控制性低血壓技術(shù)+回貯存式自身輸血澳大利亞60％已實(shí)現(xiàn)日本88％-90％備血800-1200mL美國(guó)自身輸血計(jì)劃要求擇期手術(shù)患者用血80％-90％源于自身我國(guó)《獻(xiàn)血法》：“為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血”，蚌埠市僅解放軍第123醫(yī)院開(kāi)展自體輸血貯存式自身輸血澳大利亞60％已實(shí)現(xiàn)自體備血：適應(yīng)證只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書(shū)，都適合貯存式自身輸血術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過(guò)自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者稀有血型配血困難的患者對(duì)輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者自體備血：禁忌證血紅蛋白＜100g/L的患者；有細(xì)菌性感染的患者；凝血功能異常和造血功能異常的患者；對(duì)輸血可能性小的患者不需做自體貯血；對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。自體備血：適應(yīng)證只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/自體備血：注意事項(xiàng)按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完成采集血液（可一次或分多次）每次采血不超過(guò)500ml(或自身血容量的10%)，兩次采血間隔不少于3天在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療自體備血：注意事項(xiàng)自體備血方法蛙跳式采血適用于預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較大者單純式采血適用于預(yù)計(jì)出血量和需要備血量較小的患者。在患者手術(shù)前7～21天采血400～1200mL，每次采血400mL，間隔7天。手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后需要時(shí)進(jìn)行回輸。轉(zhuǎn)換式采血手術(shù)前30d采血400mL，間隔7天后采800mL，同時(shí)回輸上次采血量，第3次采血1200mL，同時(shí)回輸?shù)?次全部采血量,以此類推。自體備血方法蛙跳式采血適用于預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較大者單純式采血適蛙跳式采血蛙跳式采血采血量

自身輸血患者體重

應(yīng)采血量（ml）=━─────────×400ml 50公斤如采用ACD-A方則所需保存液的量為：

采血量ACD-A方保存液（ml）=━─────×100ml 400采血量 自身輸血患者體重自體備血：優(yōu)缺點(diǎn)自體備血：優(yōu)缺點(diǎn)住院時(shí)間及輸血率的改變StartingaBloodManagementProgram-OneHospital’sExperience:EasternMaineMedicalCenter.IrwinGross,M.D.住院時(shí)間及輸血率的改變StartingaBloodMa急性等容血液稀釋（ANH）ANH實(shí)施是在麻醉誘導(dǎo)后,手術(shù)開(kāi)始前,從動(dòng)脈或靜脈放出7.5～20ml/kg全血,同時(shí)輸入等量的膠體液,在整個(gè)稀釋過(guò)程中,血容量保持恒定。采集血液于枸椽酸鈉葡萄糖(ACD)保存液中保存。采血量=全身血容量×(稀釋前Hct值-稀釋后預(yù)期Hct值)/稀釋前后Hct的平均值。一般按總血容量的10％～15％計(jì)算，身體情況較好的患者則可達(dá)20％～30％。急性等容血液稀釋（ANH）ANH實(shí)施是在麻醉誘導(dǎo)后,手術(shù)開(kāi)代償機(jī)制心輸出量增加：氧供=心輸出量×動(dòng)脈血氧含量正常情況下，當(dāng)Hct降至0.20～0.25時(shí)，心輸出量可增加16%～50%血液粘度降低：可能改善了組織灌注，即血粘度越低，血的流速越快氧耗量降低：麻醉可使氧耗量降低約20%氧離曲線右移：Hb與氧的親和力降低，有助于氧釋放代償機(jī)制心輸出量增加：氧供=心輸出量×動(dòng)脈血氧含量正常情況下ANH：適應(yīng)證1

體外循環(huán)或深低溫下進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)2手術(shù)前估計(jì)手術(shù)期間失血400ml以上3作為術(shù)中失血沒(méi)有輸入等量血液的補(bǔ)充治療4因血容量喪失休克、血液濃縮和高血液粘滯性而損害微循環(huán)功能的5用于某些難治之癥的治療，如：肝昏迷、CO中毒、

誤輸大量血型不合的血液等ANH：適應(yīng)證1體外循環(huán)或深低溫下進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)ANH：條件限制1、進(jìn)行血液稀釋的患者血紅蛋白應(yīng)＞110g/L2、紅細(xì)胞壓積(HCT)在35％以上3、血小板計(jì)數(shù)在100×109以上4、凝血酶原時(shí)間正常5、心功能４級(jí)以下，無(wú)明顯肝、腎功能損害6、血液稀釋的最低界限：血紅蛋白＞60～70g/L，紅細(xì)胞壓積20％以上ANH：條件限制1、進(jìn)行血液稀釋的患者血紅蛋白應(yīng)＞110g/ANH：禁忌證血紅蛋白＜100g/L冠心病，嚴(yán)重高血壓，充血性心力衰竭，糖尿病，肺功能代償能力不全者中、重度貧血、肺部疾病及膿毒血癥肝功能衰竭（白蛋白合成障礙、血液凝固障礙）嚴(yán)重腎功能不全ANH：注意事項(xiàng)血液稀釋一般紅細(xì)胞圧積不低于25%密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖、脈搏、氧飽和度、尿量等變化ANH：禁忌證血紅蛋白＜100g/LANH：注意事項(xiàng)血液稀釋急性高容量血液稀釋（AHH）

在術(shù)前快速輸注一定量的晶體液(為補(bǔ)充術(shù)前禁食及基礎(chǔ)生理需要量之半)或膠體液,并在25～30分鐘內(nèi)完成,使血容量增加20～25%。急性高容量血液稀釋（AHH） AHH：血液保護(hù)作用15ml/kgHES實(shí)施AHH,一般達(dá)到輕、中度血液稀釋的目的。由于AHH后的機(jī)體高容量狀態(tài),毛細(xì)血管靜水壓升高,有使組織液生成增加的趨勢(shì),可影響進(jìn)一步的稀釋效果。因而有的學(xué)者認(rèn)為AHH僅在失血量<10%血容量時(shí)有效,而ANH在失血量達(dá)到20%時(shí)仍然有效,AHH并不能完全替代ANH。盡管就減少異體輸血，AHH不能完全替代ANH,但當(dāng)失血量不足血容量40%時(shí),AHH優(yōu)于ANH。對(duì)于AHH的最大血液保護(hù)效力還有待進(jìn)一步研究。AHH：血液保護(hù)作用15ml/kgHES實(shí)施AHH,一般達(dá)AHH：適應(yīng)證復(fù)雜的非心臟外科手術(shù)如食道癌、結(jié)腸癌、肝膽、骨科手術(shù)等術(shù)前肺通氣及彌散功能正常,心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí),肝、腎及凝血功能正常紅細(xì)胞比積(Hct)>35%,血紅蛋白(Hb)>120g/L;估計(jì)失血量在1000ml左右

不能(或不愿)接受異體血的患者AHH：禁忌證貧血(Hb<100g/L)臨床可證實(shí)的心肺功能障礙高血壓未經(jīng)處理存在凝血功能不全AHH：適應(yīng)證復(fù)雜的非心臟外科手術(shù)如食道癌、結(jié)腸癌、肝膽、骨術(shù)中控制性低血壓技術(shù)術(shù)中控制性低血壓，是指在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動(dòng)脈壓降低到一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低面相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血量降低，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間。以平均動(dòng)脈壓（MAP）基礎(chǔ)值的70%～80%為目標(biāo)給予硝酸甘油0.5～5ug/kg/h。

術(shù)中控制性低血壓技術(shù)術(shù)中控制性低血壓，是指在全身麻醉下手術(shù)期適應(yīng)證血供豐富區(qū)域的手術(shù),如頭頸部、盆腔手術(shù)血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)管血畸形創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌癥根治、髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、顱頜面整形區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形、腭咽成形適應(yīng)證血供豐富區(qū)域的手術(shù),如頭頸部、盆腔手術(shù)注意事項(xiàng)麻醉師對(duì)該技術(shù)不熟悉時(shí)應(yīng)視為絕對(duì)禁忌。對(duì)有明顯明機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，或重要器官嚴(yán)重功能不全的患者，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌性使用應(yīng)盡可能采用擴(kuò)張血管方法，避免抑制心肌功能、降低心輸出量必須進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，包括：動(dòng)脈血壓、心電圖、呼氣末CO2、脈搏、血氧飽和度、尿量。對(duì)出血量較多的患者還應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓、血電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積等應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)血壓、重要器官功能狀況、手術(shù)創(chuàng)面出血滲血狀況來(lái)確定該患者最適低血壓水平及降壓時(shí)間注意事項(xiàng)麻醉師對(duì)該技術(shù)不熟悉時(shí)應(yīng)視為絕對(duì)禁忌。對(duì)有明顯明機(jī)體紅細(xì)胞壓積變化：Nelson：估計(jì)失血量=總血容量×（術(shù)前Hct－術(shù)后Hct）/術(shù)前Hct出血后降至0.3以下，估計(jì)出血量超過(guò)1000ml。脈率增快：出血后脈率增快至90～110次/min，估計(jì)出血量為1000ml；超過(guò)120次/min則在1000ml以上。血壓變化：出血后收縮壓降至13.3kPa，估計(jì)出血量為500ml，血壓降至12kPa，出血量為750ml，降至8kPa，則在1000ml以上手術(shù)后輸血—失血量估算紅細(xì)胞壓積變化：手術(shù)后輸血—失血量估算回收式自身輸血用嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械將手術(shù)中或體腔內(nèi)的血液回收，經(jīng)機(jī)器洗凈、濃縮和過(guò)濾后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者?；厥帐阶陨磔斞脟?yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械將手術(shù)中或臨床用血的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)辦法課件回收式自身輸血按回輸時(shí)間分為：術(shù)中回收式自身輸血術(shù)后回收式自身輸血外傷時(shí)回收式自身輸血按處理方式可分為：非洗滌回收式自身輸血洗滌回收式自身輸血回收式自身輸血按回輸時(shí)間分為：適應(yīng)證心血管外科、胸腹外科、整形外科、婦產(chǎn)科、骨科等非惡性腫瘤患者術(shù)中失血較多者，尤其適用于突發(fā)大量出血，如宮外孕、大動(dòng)脈瘤破裂、脾破裂等突然大量出血者，如大動(dòng)脈瘤破裂、脾臟破裂、肝移植、宮外孕、股關(guān)節(jié)置換術(shù)、側(cè)彎矯正術(shù)、脊髓腫瘤摘除術(shù)等使用這一技術(shù)理論上可使60%的術(shù)中失血得到回輸適應(yīng)證心血管外科、胸腹外科、整形外科、婦產(chǎn)科、骨科等非惡性腫禁忌證血液流出血管外超過(guò)6小時(shí)流出的血液嚴(yán)重溶血惡性腫瘤。因血液中可能混有癌細(xì)胞，回輸有導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散的危險(xiǎn)內(nèi)臟穿孔，感染性創(chuàng)傷，血液中可能混有膿液、消化液、羊水、尿液等污染成分肝功能障礙禁忌證血液流出血管外超過(guò)6小時(shí)注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防術(shù)中和引流期間的血液污染嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷的患者及引流時(shí)間較長(zhǎng)的患者，必須注意紅細(xì)胞破壞引起血液游離血紅蛋白升高的問(wèn)題密切觀察監(jiān)視患者的出血傾向、尿量及有關(guān)的化驗(yàn)指標(biāo)，及時(shí)對(duì)癥處理室溫下(20-24℃)不超過(guò)6h，冷藏保存(1-6℃)要在24h之內(nèi)使用注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防術(shù)中和引流期間的血液污染自身成分輸血自身紅細(xì)胞輸血自身血小板輸血自身血漿輸血自身冷沉淀凝血因子、纖維蛋白原輸血自身外周血造血干細(xì)胞移植輸注自身成分輸血自身紅細(xì)胞輸血自身血小板輸血主要用于心臟外科為了減少體外循環(huán)中血小板的消耗，在麻醉后體外循環(huán)開(kāi)始前為患者采集制作血小板濃縮血漿(PRP)，待體外循環(huán)結(jié)束后回輸可提高止血效果主要用于心臟外科在臨床應(yīng)用中未得到普及，仍有待研究自身血小板輸血主要用于心臟外科自身血漿輸血適應(yīng)證：擇期手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后需要使用血漿制劑的患者；符合自身輸血條件；無(wú)嚴(yán)重的肝功能障礙，無(wú)出血傾向。優(yōu)點(diǎn)：貯存量大單采血漿對(duì)患者影響小，恢復(fù)快(72h)，可每周采2次簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)自身血漿輸血適應(yīng)證：聯(lián)合應(yīng)用多種方法減少異體輸血ANHAHH控制性低血壓技術(shù)+回收式自體輸血儲(chǔ)存式自體輸血聯(lián)合應(yīng)用多種方法減少異體輸血ANHAHH控制性低血壓技術(shù)+回能不輸血堅(jiān)決不輸血