臨床醫(yī)技人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)（醫(yī)療、綜合管理）上海市第六人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2019.3.28PAGEPAGE104目錄TOC\o"1-3"\h\u27265社會(huì)主義核心價(jià)值觀 11252醫(yī)院宗旨 111222醫(yī)院院訓(xùn) 123584發(fā)展目標(biāo) 11429一、知曉所在科室的規(guī)章制度和崗位職責(zé) 17465二、知曉衛(wèi)生法律法規(guī) 123660三、精神文明方面 213249四、監(jiān)察審計(jì)方面 313753五、門急診管理相關(guān)制度 419993（一）門診急危重癥患者診療制度 418320（二）門診區(qū)域（含醫(yī)技科室）突發(fā)應(yīng)急患者搶救管理制度 531511（三）急診“綠色通道”工作制度 72476（四）急診搶救患者優(yōu)先住院制度 81958（五）九類重點(diǎn)病種患者的急診服務(wù)流程 910720（六）急診手術(shù)管理制度 199332（七）急診會(huì)診制度 2031006（八）急診重危病人搶救工作制度 208543（九）預(yù)約診療制度及應(yīng)急預(yù)案 227057（十）預(yù)約門診違約管理 2425352（十一）門診高峰時(shí)段人員調(diào)配管理制度 2432176六、醫(yī)療核心制度（掌握） 2624829（一）、首診負(fù)責(zé)制 2618938（二）、三級(jí)查房制度 274163（三）、會(huì)診制度 2830499（四）、分級(jí)護(hù)理制度 2832449（五）、值班和交接班制度 338326（六）、疑難病例討論制度 3421130（七）、急危重患者搶救制度 3429427（八）、術(shù)前討論制度 3514607（九）、死亡病例討論制度 3520645（十）、醫(yī)療查對(duì)制度 3527731（十一）、手術(shù)安全核查制度 3720837（十二）、手術(shù)分級(jí)管理制度 387049（十三）、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 3811265（十四）、危急值報(bào)告制度 4023843（十五）、病歷管理制度 4621648（十六）、抗菌藥物分級(jí)管理制度 4630338（十七）、臨床用血審核制度 4815857（十八）、信息安全管理制度等 4819969七、醫(yī)療服務(wù)相關(guān)制度（掌握） 5124613（一）加強(qiáng)醫(yī)患溝通——告知及簽字制度 5117006（二）加強(qiáng)醫(yī)患溝通——醫(yī)師接受訪視家屬詢問制度 5429287（三）保護(hù)患者隱私權(quán)的規(guī)定 5515149（四）關(guān)于少數(shù)民族和有宗教信仰患者接診就醫(yī)制度 5532572（五）出院病人隨訪制度 557834八、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度（掌握） 5627088（一）關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的若干規(guī)定 562156（二）醫(yī)療工作質(zhì)量考核制度 5830547（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和處置工作方案 5910267（四）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案 5917467（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的若干規(guī)定 6412192（六）非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控、管理制度 653219（七）醫(yī)療不良事件的報(bào)告制度 6515621（八）加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人安全的規(guī)定 6810174（九）患者病情評(píng)估制度 7015771（十）沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度 7123382（十一）模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程 7132733（十二）住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 721557（十三）院科兩級(jí)診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度 734405（十四）疑難、危重患者和惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度及程序 7527367九、院感與防保相關(guān)制度（掌握） 7612112十、臨床路徑與單病種相關(guān)制度（熟悉） 7725997（一）、我院臨床路徑實(shí)施范圍 774252（二）、臨床路徑的組織管理與職責(zé) 7723944（三）、臨床路徑實(shí)施流程圖 799764（四）、科室實(shí)施臨床路徑工作流程 8012577（五）、臨床路徑管理相關(guān)規(guī)定 8118668（六）、路徑相關(guān)的名詞解釋 8425018十一、醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度（知曉） 846000十二、首頁書寫要求（掌握） 8421474十三、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理制度、報(bào)告流程、監(jiān)測網(wǎng)絡(luò) 9211264十四、臨床醫(yī)師“三基”培訓(xùn)考核制度 9618616十五、醫(yī)療設(shè)備管理相關(guān)制度 9623304十六、醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急管理相關(guān)制度 979116（一）火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及處理流程 9724711（二）停電應(yīng)急預(yù)案及處理流程 9926181（三）停水應(yīng)急預(yù)案及處理流程 10124124（四）停汽應(yīng)急預(yù)案及處理流程 10324246（五）防汛抗臺(tái)方案 10422618（六）醫(yī)院內(nèi)線程控交換機(jī)發(fā)生故障應(yīng)急預(yù)案 1053266（七）醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急預(yù)案與調(diào)配流程 10616730（八）計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)故障應(yīng)急方案 1098461十七、院務(wù)公開應(yīng)知應(yīng)會(huì)參考題 111PAGEPAGE104社會(huì)主義核心價(jià)值觀富強(qiáng)、民主、文明、和諧，自由、平等、公正、法治，愛國、敬業(yè)、誠信、友善醫(yī)院宗旨病人至上質(zhì)量第一醫(yī)院院訓(xùn)仁愛誠信敬業(yè)創(chuàng)新發(fā)展目標(biāo)建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制；建成現(xiàn)代化智慧醫(yī)院，醫(yī)院管理效能進(jìn)一步提升；醫(yī)療服務(wù)流程持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)護(hù)質(zhì)量不斷提高，費(fèi)用不合理增長得到有效控制，患者感受度和滿意度顯著提升；診治急危重癥、疑難病癥的功能定位進(jìn)一步凸顯，醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力達(dá)到國際先進(jìn)水平。醫(yī)院將緊緊圍繞此奮斗目標(biāo)，以上海交通大學(xué)和上海交大醫(yī)學(xué)院為依托，積極參與國際合作與競爭、對(duì)接國家戰(zhàn)略、服務(wù)上海發(fā)展，實(shí)現(xiàn)從“重點(diǎn)突破、優(yōu)勢凸顯”向“全面提升、整體一流”發(fā)展的轉(zhuǎn)變，力爭達(dá)到醫(yī)療水平高超、學(xué)科建設(shè)一流、優(yōu)秀人才輩出、科研成果豐碩、教育體系卓越、國際合作頻繁、硬件設(shè)施先進(jìn)、管理品牌顯著，使醫(yī)院成為具有一定國際影響力的特大型綜合性醫(yī)學(xué)中心。一、知曉所在科室的規(guī)章制度和崗位職責(zé)詳見崗位職責(zé)書二、知曉衛(wèi)生法律法規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》、《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》、《上海市醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定(試行)》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、PAGEPAGE104《治理商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)摘編》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》等。三、精神文明方面1、員工的儀容儀表要規(guī)范（胸卡：要有照片，粘貼位置要規(guī)范，不能反戴；不穿拖鞋及大頭鞋；穿護(hù)士服時(shí)要戴護(hù)士帽；手術(shù)衣褲不直接外穿；工作服按規(guī)定穿著，不能當(dāng)風(fēng)衣穿）。2、按規(guī)定開窗、開診，出示的工號(hào)牌與當(dāng)班者相符。3、全體員工要知曉并落實(shí)本部門、本崗位的履職要求和服務(wù)規(guī)范。（如：掛號(hào)、收費(fèi)唱收唱付；檢驗(yàn)采血嚴(yán)格按消毒要求執(zhí)行，做到一人、一針、一筒、一帶、一紙、戴口罩、帽子；電梯落實(shí)報(bào)站服務(wù)，主動(dòng)照顧行動(dòng)不便的病員進(jìn)出電梯等）。上班時(shí)不做與工作無關(guān)的事（不干私活、不扯談、不看報(bào)等）。4、就診秩序良好，做到一人一診室，不圍觀。5、落實(shí)首問負(fù)責(zé)制（熱情指點(diǎn)，不能說“不知道”）。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制（無法診療的負(fù)責(zé)聯(lián)系診療，不要推諉）。6、醫(yī)護(hù)人員在為病人做治療時(shí)必須戴口罩、帽子。7、做好隱私保護(hù)，超聲醫(yī)學(xué)科、注射室、心電圖、針推傷科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及有關(guān)科室，醫(yī)護(hù)人員包括護(hù)工操作時(shí)要使用屏風(fēng)、幕簾等遮擋物。8、放射科、核醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室要落實(shí)好放射防護(hù)措施。9、就醫(yī)設(shè)施完好（輪椅、電話、微波爐、候診椅、飲水設(shè)施、查詢系統(tǒng)、呼叫系統(tǒng)等均處于可使用狀態(tài)；無障礙通道保持通暢）。10、我院是無煙醫(yī)院，本院職工不要在工作及公共場所吸煙，主動(dòng)及時(shí)對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸阻，或請(qǐng)吸煙者到規(guī)定室外吸煙點(diǎn)吸煙，做好禁煙宣傳。我院的二處室外吸煙點(diǎn)是：風(fēng)雨走廊醫(yī)技樓處、北區(qū)病房底樓花壇拐角處。11、樓道、病房、診室、衛(wèi)生間、陽臺(tái)環(huán)境整潔。12、文字使用規(guī)范（不能有繁體、簡體或錯(cuò)別字）。13、健康宣教資料箱中應(yīng)每天按時(shí)補(bǔ)充相關(guān)資料。14、病區(qū)醫(yī)患溝通本中對(duì)意見、建議的處理需有落實(shí)、處理、反饋的記錄。15、每天下午病區(qū)接待家屬不僅有制度公示，應(yīng)有相應(yīng)記錄。16、盡量滿足患者合理的特殊需求，降低投訴率。四、監(jiān)察審計(jì)方面關(guān)于重申拒收“紅包”的相關(guān)規(guī)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有良好個(gè)人品德和高尚職業(yè)道德，積極進(jìn)取，努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，踐行“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，全心全意為病人提供服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行廉潔行醫(yī)各項(xiàng)規(guī)定，不得索要并堅(jiān)決拒收“紅包”。醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間無法拒絕患者或其請(qǐng)托人贈(zèng)送的“紅包”后，均應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理。流程如下：一、醫(yī)務(wù)人員本人或委托他人，及時(shí)退還患者或其請(qǐng)托人。二、醫(yī)務(wù)人員本人或委托他人，將現(xiàn)金交納到患者住院賬戶中。交款原始憑證在適當(dāng)時(shí)候交予患者或其請(qǐng)托人；憑證復(fù)印兩份，一份件科室留存，一份交院紀(jì)檢監(jiān)察室備案并錄入醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)德檔案。三、醫(yī)務(wù)人員本人或委托他人，將“紅包”交醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室，由紀(jì)檢監(jiān)察室登記后退還患者或其請(qǐng)托人；無法退還的由紀(jì)檢監(jiān)察室登記后交醫(yī)院財(cái)務(wù)。四、未能按照前三款處理的，由醫(yī)務(wù)人員本人或委托他人報(bào)告紀(jì)檢監(jiān)察室（非正常上班時(shí)間報(bào)告醫(yī)院總值班），再按前三款方式處理。五、收受“紅包”，逾期未按該流程處理者，均按收受論處。六、對(duì)查實(shí)收受“紅包”者，按照醫(yī)院《關(guān)于對(duì)收受、索要“紅包”、回扣人員從重處罰的規(guī)定》（附后）進(jìn)行處理。2014年4月2日關(guān)于規(guī)范臨床醫(yī)技、職能部門處（科）室接待關(guān)聯(lián)企業(yè)人員的有關(guān)規(guī)定滬六院內(nèi)字（2017）第1號(hào)各臨床醫(yī)技、職能部門處（科）室：為進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)廉潔自律各項(xiàng)要求，深入推進(jìn)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，規(guī)范臨床醫(yī)技、職能部門處（科）室接待關(guān)聯(lián)企業(yè)相關(guān)人員，特規(guī)定如下：第一條各科室（部門）在接待時(shí)，必須做到：（一）定人員科室（部門）指定專人負(fù)責(zé)接待工作，嚴(yán)禁私自接待。接待必須2人或2人以上共同在場，嚴(yán)禁單獨(dú)接待。（二）定時(shí)間科室（部門）接待應(yīng)有較為固定的接待時(shí)間，原則上安排在工作時(shí)間。如有多人、多批次業(yè)務(wù)接待的，在不影響業(yè)務(wù)工作的情況下，盡量集中接待?？衫秒娫?、郵件等方式預(yù)約，提高工作效率。（三）定場所科室（部門）指定辦公場所（如本科室的會(huì)議室、主任辦公室、醫(yī)師辦公室等）為接待地點(diǎn)。嚴(yán)禁關(guān)聯(lián)企業(yè)相關(guān)人員隨意進(jìn)入診療區(qū)域。（四）有記錄建立科室（部門）接待記錄臺(tái)賬，參加接待的人員做好接待記錄。接待記錄由專人統(tǒng)一保管。格式可參考《接待來訪情況登記表》。第二條本規(guī)定所指關(guān)聯(lián)企業(yè)包括藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用器械、醫(yī)用材料以及與醫(yī)院有采購關(guān)系的生產(chǎn)及銷售企業(yè)。本規(guī)定適用于本院各臨床醫(yī)技、職能部門處（科）室（包括科研、教學(xué)部門）。第三條醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門將會(huì)同有關(guān)部門檢查規(guī)定的落實(shí)情況。一旦查實(shí)違規(guī)情況，將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第四條本規(guī)定自公布之日起實(shí)施。醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)解釋及修訂。2017年1月3日五、門急診管理相關(guān)制度（一）門診急危重癥患者診療制度為了及時(shí)診斷與搶救門診區(qū)域內(nèi)的急危重癥患者，使其得到優(yōu)先診療，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制訂本制度。1、按照衛(wèi)生部分級(jí)分診指導(dǎo)原則，在門診區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)Ⅰ類（病情危重如呼吸心跳驟停、嚴(yán)重心律失常、重度創(chuàng)傷大出血等）、Ⅱ類（有潛在危及生命的可能如心腦血管意外、消化道出血等）患者實(shí)施優(yōu)先診療；2、對(duì)門診區(qū)域發(fā)現(xiàn)急危重癥患者，應(yīng)即刻按照《門診區(qū)域（含醫(yī)技科室）突發(fā)應(yīng)急患者搶救管理制度》啟動(dòng)搶救流程并參加搶救3、經(jīng)主救醫(yī)師判斷病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到急診搶救室或相關(guān)科室。4、急診急危重癥患者進(jìn)入搶救室，按《急診“綠色通道”工作制度》進(jìn)行救治。門診急危重癥患者診療處置程序（二）門診區(qū)域（含醫(yī)技科室）突發(fā)應(yīng)急患者搶救管理制度定義：突發(fā)應(yīng)急患者是指在門診區(qū)域（含醫(yī)技科室）等場所突然發(fā)生意外的患者。1、發(fā)現(xiàn)患者的所有醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)即刻啟動(dòng)搶救流程并參加搶救，不得逃避或推諉，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并確實(shí)，將按醫(yī)院制度予以處理。2、被呼叫到的各級(jí)人員，應(yīng)在第一時(shí)間趕至現(xiàn)場實(shí)施搶救。3、主救醫(yī)師是指本次搶救中被呼叫到的大內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師，應(yīng)全面負(fù)責(zé)搶救醫(yī)療工作并按病史書寫要求做好記錄，直至患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)并規(guī)范交接后。為確保搶救成功，主救醫(yī)師有權(quán)呼叫原就診科室的醫(yī)生到場。4、搶救過程中所需的藥品、物品等應(yīng)實(shí)行先救治后付費(fèi)的原則。5、門診部應(yīng)對(duì)搶救中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行指揮和協(xié)調(diào)，保障搶救的成功。6、各樓層搶救車、平板車應(yīng)按規(guī)定定點(diǎn)放置，未經(jīng)門診部許可不得擅自更換放置點(diǎn)。7、各部門應(yīng)保持區(qū)域內(nèi)的搶救車、平板車呈備用狀態(tài)，除搶救專用外，一律不得外借。8、內(nèi)科門診護(hù)士聯(lián)系普內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)師并做好應(yīng)急呼叫的登記，門診護(hù)士長應(yīng)按照質(zhì)控要求定期對(duì)搶救車進(jìn)行檢查。9、門診部應(yīng)根據(jù)醫(yī)院大樓布局變動(dòng)對(duì)搶救流程及時(shí)修訂并公告。10、門診部應(yīng)定期對(duì)門診范疇醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本項(xiàng)制度的培訓(xùn)和考核。

門診區(qū)域（含醫(yī)技科室）突發(fā)應(yīng)急患者搶救流程發(fā)現(xiàn)病患發(fā)現(xiàn)病患就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫區(qū)域內(nèi)最高年資醫(yī)師現(xiàn)場搶救就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫區(qū)域內(nèi)最高年資醫(yī)師現(xiàn)場搶救門診內(nèi)科心內(nèi)科58554EQ\o\ac(○,1)EQ\o\ac(○,2)EQ\o\ac(○,3)EQ\o\ac(○,4)門診內(nèi)科心內(nèi)科58554心電圖醫(yī)師攜帶相關(guān)器材到場77436心電圖醫(yī)師攜帶相關(guān)器材到場77436門診護(hù)士長72410門診辦公室58399指揮、協(xié)調(diào)搶救視情況通知補(bǔ)液/插管指揮、協(xié)調(diào)搶救視情況通知補(bǔ)液/插管主診醫(yī)師/工務(wù)員到場經(jīng)主救醫(yī)師判斷病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)主救醫(yī)師判斷病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)科室急診搶救

門診各樓層搶救車、平板車放置點(diǎn)相關(guān)科室急診搶救樓層搶救車放置點(diǎn)平板車放置點(diǎn)備注-1FPET-CT治療室PET-CT候診室1F取報(bào)告處取報(bào)告處2F門診手術(shù)室門診手術(shù)室走廊3F超聲醫(yī)學(xué)科20診室放射科CT檢查室超聲醫(yī)學(xué)科走廊4F門診心電圖檢查室心內(nèi)科（心血管疾病聯(lián)合診療部）5F內(nèi)科搶救室內(nèi)科11號(hào)診室6F婦產(chǎn)科手術(shù)室產(chǎn)科候診區(qū)中醫(yī)痔科手術(shù)室無簡易呼吸器7F眼科手術(shù)室耳鼻喉科治療室耳鼻喉科治療室無簡易呼吸器8F整形外科手術(shù)室口腔科種植室9F胃腸鏡復(fù)蘇室胃腸鏡造影室10FA區(qū)5號(hào)診室A區(qū)5號(hào)診室13F特需治療室特需準(zhǔn)備室14F抽血中心骨質(zhì)疏松診室注：搶救車、平板車放置點(diǎn)未經(jīng)門診部審核、備案，不得擅自變更。（三）急診“綠色通道”工作制度1、急診危重?fù)尵炔∪诉M(jìn)入“急診綠色通道”。2、救護(hù)車到院，由專人接車，并護(hù)送至搶救室，實(shí)行“先救治，后掛號(hào)、收費(fèi)”制度。3、搶救室24小時(shí)由急診科專職醫(yī)師、護(hù)士值班接診，對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療救治，并邀請(qǐng)主診科室會(huì)診，確定分流方向。4、各醫(yī)技科室窗口設(shè)立“綠色通道標(biāo)志”。急危重?fù)尵炔∪私毁M(fèi)、取藥及檢驗(yàn)、放射檢查等給予優(yōu)先。搶救室病人需檢驗(yàn)采樣、超聲、心電圖檢查時(shí)，工作人員到床邊。CT、拍片等其他檢查有佩戴綠色標(biāo)志牌的工作人員陪檢。5、急診科實(shí)行主任、護(hù)士長24小時(shí)值班制，全面負(fù)責(zé)、組織協(xié)調(diào)醫(yī)療救治和醫(yī)療秩序的督導(dǎo)，確?！熬G色通道”的暢通。（四）急診搶救患者優(yōu)先住院制度1、經(jīng)急診搶救，診斷明確，符合收治入院指征的病人，各科室中的空床應(yīng)優(yōu)先收治，急診搶救病人在搶救室滯留時(shí)間不得超過24小時(shí)。2、經(jīng)搶救生命體征平穩(wěn)，但診斷尚不明確者，可收入急診觀察病房，繼續(xù)診治，病情危重者可收入急診監(jiān)護(hù)病房。3、急診手術(shù)病人，手術(shù)后不得再次進(jìn)入急診搶救室，應(yīng)及時(shí)收入各手術(shù)科室病房；有收入急診監(jiān)護(hù)病房指征的，應(yīng)及時(shí)收治急診監(jiān)護(hù)病房；擇期手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)收入相應(yīng)病區(qū)。4、非手術(shù)病人，各?？撇^(qū)無床收治病人時(shí)，可放急診觀察病房，繼續(xù)觀察和治療；有收入急診監(jiān)護(hù)室指征的患者，及時(shí)收治急診監(jiān)護(hù)室，進(jìn)一步搶救和治療。5、綠色通道病人，按照綠色通道要求，優(yōu)先入院。6、急診高危患者，根據(jù)危重病人診療流程嚴(yán)格執(zhí)行，迅速收入相應(yīng)的治療區(qū)域。7、病人如果涉及多科室疾病時(shí)，急診科醫(yī)生有權(quán)根據(jù)病人疾病主要診斷，決定收治科室，急診搶救室醫(yī)生有權(quán)開具各病區(qū)的入院卡。8、急診科主任或/和值班主任進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)責(zé)各科室間的協(xié)調(diào)。9、必要時(shí)由門急診辦公室和醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)收治危重病患，周末和節(jié)假日由醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。（五）九類重點(diǎn)病種患者的急診服務(wù)流程為了保障急診對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、群體性（3人以上）傷、病、中毒、可疑急性呼吸道傳染病隔離者、危重孕產(chǎn)婦、九類重點(diǎn)病種在綠色通道停留時(shí)間小于60分鐘，特制定搶救流程如下：上海市第六人民醫(yī)院急性創(chuàng)傷的搶救流程上海市第六人民醫(yī)院急性心肌梗死的搶救流程為了縮短急性心肌梗死患者急診入院的診斷時(shí)間，使患者得到最快和最有效的治療，特制定此流程。心電圖心電圖預(yù)檢臺(tái)護(hù)士，掛急救科，送搶救室急救科醫(yī)生開心肌酶和D-二聚體化驗(yàn)單急救科醫(yī)生開心肌酶和D-二聚體化驗(yàn)單上海市第六人民醫(yī)院急性心力衰竭的搶救流程上海市第六人民醫(yī)院急性腦卒中的搶救流程轉(zhuǎn)他科治療轉(zhuǎn)他科治療收入腦卒中中心病房進(jìn)一步診斷治療手術(shù)治療收入腦卒中中心病房進(jìn)一步診斷治療手術(shù)治療

上海市第六人民醫(yī)院急性顱腦損傷的搶救流程上海市第六人民醫(yī)院急性呼吸衰竭的搶救流程

群體性（3人以上）傷、病、中毒等急診搶救流程可疑急性呼吸道傳染病隔離者流程危重孕產(chǎn)婦急救工作流程危重孕產(chǎn)婦急救工作流程（六）急診手術(shù)管理制度一、目的為規(guī)范急診手術(shù)醫(yī)療程序，保證病人安全，制定本管理制度。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）由手術(shù)科室值班的最高年資醫(yī)師決定手術(shù)、手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)間，并按手術(shù)權(quán)限的規(guī)定，安排手術(shù)醫(yī)師。（二）主刀者應(yīng)做好術(shù)前談話并記錄在《手術(shù)知情同意書》上，交由病人或其授權(quán)委托人簽字同意。然后逐項(xiàng)準(zhǔn)確填妥手術(shù)通知書：包括病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱（手術(shù)部位）、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者。需特殊器械應(yīng)注明，并將手術(shù)通知書送達(dá)急診手術(shù)室。估計(jì)術(shù)中需輸血者，手術(shù)者應(yīng)事先提出用血申請(qǐng)，同時(shí)填好《用血知情同意書》，交由病家簽字。（三）涉及重要臟器部分切除或摘除、截肢的手術(shù)，須由本科副主任醫(yī)師或以上人員審定，并事先征得病人或其授權(quán)委托人同意簽字。（四）手術(shù)通知書送達(dá)后，急診手術(shù)室麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前器械配備等準(zhǔn)備工作。（五）麻醉師應(yīng)根據(jù)?。▊┣椤⒙樽硪螅龊寐樽砬霸L視，并記錄在病史上。（六）病人術(shù)后需住院或留觀者，手術(shù)者應(yīng)事先開出住院（留觀）卡，敦促病家辦妥相關(guān)手續(xù)。三、術(shù)后處理（一）術(shù)畢，手術(shù)者應(yīng)及時(shí)完成手術(shù)記錄，記載麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中重要所見與操作及用藥用血情況。下達(dá)術(shù)后治療醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。（二）術(shù)后需住院或留觀的，由手術(shù)室通知相關(guān)科室值班護(hù)士，做好收治準(zhǔn)備，由手術(shù)室工務(wù)員將病人送至病房或留觀病區(qū)。病情不穩(wěn)定者，交由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師護(hù)送，并向住院（留觀）病室值班人員交待術(shù)后處理注意事項(xiàng)。四、適用范圍本制度適用于急診室手術(shù)。（七）急診會(huì)診制度一、本常規(guī)適用于急診病人、急診留觀室病人的科間會(huì)診。二、接到急診會(huì)診邀請(qǐng)后，被邀請(qǐng)會(huì)診人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，會(huì)診留觀病人除加急外，按病房會(huì)診要求執(zhí)行。三、請(qǐng)坐班制科室醫(yī)師會(huì)診，可由邀請(qǐng)醫(yī)師陪送病人至相關(guān)診室；病情不允許搬動(dòng)時(shí)，被邀醫(yī)師應(yīng)到病人所在診室會(huì)診。四、請(qǐng)非坐班制科室醫(yī)師會(huì)診，邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)告知急診預(yù)檢臺(tái)或搶救室護(hù)士或觀察室護(hù)士，通知相關(guān)科室的醫(yī)師到急診室會(huì)診（8:00～17:00，分機(jī)電話或值班手機(jī)；17:00～8:00電話通知相關(guān)科室值班護(hù)士或值班醫(yī)生。）五、邀請(qǐng)或被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)是本院主治醫(yī)師或以上人員；必要時(shí)邀請(qǐng)科室可指定副主任醫(yī)師或以上人員會(huì)診。六、除病情特別緊急者外，提出會(huì)診之前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)完成本科的病史、體檢、初步診斷及必要的輔助檢查，明確會(huì)診的目的與要求。七、會(huì)診結(jié)束的界定：輔助檢查結(jié)果有反饋；診斷明確或病情確定；協(xié)助醫(yī)療處置完成；病人分流去向明確。八、對(duì)急危重病人的會(huì)診所需的輔助檢查，醫(yī)技科室應(yīng)予以優(yōu)先安排，并及時(shí)發(fā)出檢查（驗(yàn)）報(bào)告。（八）急診重危病人搶救工作制度一、急診重危病人救治應(yīng)迅速、安全、有序二、首診職責(zé)（一）重危病人到院后，急診預(yù)檢護(hù)士應(yīng)迅速接車，將病人護(hù)送至搶救室交與搶救室值班醫(yī)師和護(hù)士。（二）急診搶救室值班醫(yī)師是首診醫(yī)師，依照首診負(fù)責(zé)制開展工作。具體職責(zé)是：1.復(fù)蘇。2.保持通氣、給氧，建立靜脈通道。3.初級(jí)救治。4.必要的檢查。5.請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定主診科室。6.在主診科室接管病人或病人最終離開搶救室之前，做好病人的觀察和治療工作并記錄病史。7.成批或涉及兩科以上病人，立即報(bào)告急診科值班主任。三、主診職責(zé)（一）依據(jù)危及生命的主要臨床表現(xiàn)和程度，或科室收治病種類別，確定主診科室。（二）主診或會(huì)診后，一旦診斷明確或病情確定，主診科室負(fù)責(zé)續(xù)后的醫(yī)療處置。（三）主診和會(huì)診醫(yī)師應(yīng)遵守《急診會(huì)診制度》、《急診主診負(fù)責(zé)制》有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)。四、醫(yī)技保障（一）放射、檢驗(yàn)等項(xiàng)檢查，憑綠色標(biāo)志，予以優(yōu)先檢診，檢診畢后及時(shí)發(fā)出診斷報(bào)告。（二）接到通知后，床旁攝片應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)搶救室；超聲診斷、心電圖檢診應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá)搶救室。檢診畢后及時(shí)發(fā)出診斷報(bào)告。（三）除特殊血型外，應(yīng)在用血申請(qǐng)單送達(dá)后30分鐘內(nèi)完成備血。五、醫(yī)療安全（一）休克、昏迷、致命性心律失常、腦水腫、重度呼吸衰竭等重癥病人的放射檢查和特殊治療，須有急診搶救室值班醫(yī)師或主診醫(yī)師陪檢或護(hù)送。（二）需手術(shù)病人應(yīng)由手術(shù)科室醫(yī)師通知手術(shù)室并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。需住院或手術(shù)治療病人應(yīng)由急診科工務(wù)員陪送至病房或手術(shù)室，危重病人由手術(shù)者或經(jīng)治醫(yī)師陪送。（三）一切搶救記錄，應(yīng)記錄于病史及醫(yī)囑單。應(yīng)記錄病人到達(dá)時(shí)刻、醫(yī)師檢診時(shí)間和轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室時(shí)刻。（四）遇到值班換班，主診科室醫(yī)師、急診搶救室值班醫(yī)師應(yīng)向本科接班醫(yī)師交待病情及處理情況，并在病史上雙方簽字。六、病人分流（一）搶救暫告一段落后，病情允許時(shí)，主診科室應(yīng)及時(shí)收病人至病房繼續(xù)治療。需手術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備完畢后應(yīng)迅速送手術(shù)室。（二）病人需住院或手術(shù)，主診科室應(yīng)開具住院通知單或手術(shù)通知書，并告知病房、手術(shù)室做好準(zhǔn)備。（三）分流病人意見不一時(shí)，根據(jù)生命優(yōu)先原則，由急診科值班主任決定收治科室。（九）預(yù)約診療制度及應(yīng)急預(yù)案診療制度：1、預(yù)約中心與門診開診日時(shí)間相一致，早上按醫(yī)院規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)開窗，實(shí)行中午連續(xù)預(yù)約；2、門診病人作各項(xiàng)檢查的預(yù)約時(shí)需先付費(fèi)后預(yù)約；3、準(zhǔn)確登記病人的身份證、姓名、性別、年齡信息，準(zhǔn)確記錄（核對(duì)）病人的聯(lián)系方式；4、正確、快捷辦理各類預(yù)約，辦理后應(yīng)將《預(yù)約生效單》交予病人（電話預(yù)約需告知流水號(hào)），告知病人預(yù)約的日期、時(shí)間及注意事項(xiàng)；5、遇有停改診，應(yīng)及時(shí)與病人聯(lián)系，通知改期信息；6、對(duì)經(jīng)預(yù)約就診的病人如有特殊檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，在同等病情情況下，予以優(yōu)先預(yù)約檢查及檢驗(yàn)。7、為體現(xiàn)公正公平原則，每位專家每人每次只能預(yù)約一次。應(yīng)急預(yù)案：因醫(yī)院醫(yī)、教、研工作的特殊性導(dǎo)致少見情況發(fā)生，如應(yīng)診專家的緊急停診，由門診部確認(rèn)后，通知預(yù)約中心。預(yù)約中心應(yīng)安排專人通知預(yù)約該專家的病人，更改預(yù)約時(shí)間或取消預(yù)約。如遇當(dāng)天停診而因種種原因未聯(lián)系上的病人，則安排科室同等年資特長相近的的醫(yī)生代診。預(yù)約門診流程預(yù)約檢查流程預(yù)約門診的預(yù)約方法、內(nèi)容和注意事項(xiàng)為了方便患者就醫(yī)，我院已全面推出門診免費(fèi)預(yù)約就診。預(yù)約方法：1、微信預(yù)約：手機(jī)關(guān)注“上海市第六人民醫(yī)院門診部”，實(shí)名注冊(cè)后即可線上預(yù)約，是最方便快捷的預(yù)約方式2、電話預(yù)約：預(yù)約中心電話：95169、64757781、64757782；特需門診預(yù)約電話：54972001、64369181*8613；3、現(xiàn)場預(yù)約：地點(diǎn)在門診大廳預(yù)約中心、門診十三樓特需門診4、診間預(yù)約：您可以在就診結(jié)束時(shí)請(qǐng)醫(yī)生直接幫您預(yù)約5、自助預(yù)約：在醫(yī)院自助服務(wù)區(qū)的自助掛號(hào)預(yù)約機(jī)上預(yù)約6、住院預(yù)約：出院時(shí)由病房醫(yī)生預(yù)約7、網(wǎng)上預(yù)約：；或8、社區(qū)預(yù)約：由您的家庭醫(yī)生為您預(yù)約預(yù)約時(shí)間：周一～周六：上午8：00～下午4：00（請(qǐng)?zhí)崆?-7個(gè)工作日預(yù)約）。預(yù)約內(nèi)容：特需門診、專家門診、普通門診、專病題門診、專病專家門診、整合門診預(yù)約注意事項(xiàng)1、預(yù)約時(shí)請(qǐng)按實(shí)名提供有效證件，例如醫(yī)保就醫(yī)提供社?？ㄌ?hào)，自費(fèi)提供身份證號(hào)和/或自費(fèi)卡號(hào)。如果姓名與證件號(hào)不符則不予辦理。2、預(yù)約時(shí)請(qǐng)主動(dòng)提供正確的電話號(hào)碼，以便醫(yī)生停診時(shí)能及時(shí)通知。3、患者因故不能按約就診者，應(yīng)提前電話告知預(yù)約中心取消預(yù)約號(hào)，否則醫(yī)院按失約處理，一定的失約后醫(yī)院將不再提供預(yù)約服務(wù)（詳見違約管理）；建議選擇專家或特需之前先在普通門診就診，待資料完備后預(yù)約專家門診。4、按就診時(shí)間預(yù)約的門診由于醫(yī)療的特殊性，就診時(shí)間與預(yù)約時(shí)間有一定偏差，敬請(qǐng)諒解。5、為減少對(duì)其他病人的影響，預(yù)約病人請(qǐng)按預(yù)約時(shí)間前來就診，超過預(yù)約時(shí)間30分鐘者或醫(yī)院規(guī)定的掛號(hào)時(shí)間，各科有權(quán)根據(jù)當(dāng)時(shí)就診情況處理解決。預(yù)約病人就診過程有適當(dāng)優(yōu)先。6、醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行流程及制度具有解釋權(quán)。（十）預(yù)約門診違約管理為了方便患者就診及滿足不同需求，醫(yī)院開放免費(fèi)預(yù)約門診，為了確保預(yù)約門診工作順利開展，特對(duì)醫(yī)患雙方違約行為規(guī)定如下：醫(yī)方：專家及醫(yī)生因故停診，必須在3個(gè)工作日前通知門診辦公室，再由相應(yīng)部門通知到患者。1、患者應(yīng)在預(yù)約時(shí)間前至少1小時(shí)前通知取消就診，由預(yù)約處點(diǎn)擊取消預(yù)約，否則按違約處理，連續(xù)3次違約將被列入黑名單，帳號(hào)鎖定不能預(yù)約，鎖定時(shí)間為第一次違約時(shí)間往后延續(xù)3個(gè)月。2、患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)仍未掛號(hào)將不再保留預(yù)約名額。3、醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行流程及制度具有解釋權(quán)，管理部門為門診部。（十一）門診高峰時(shí)段人員調(diào)配管理制度為了切實(shí)落實(shí)門診高峰時(shí)段的合理就診，努力縮短患者等候時(shí)間，合理調(diào)配人員，特制訂管理制度如下:門診部根據(jù)各科室目前接診量及出診情況確定候診人數(shù)合理數(shù)（一樓大廳實(shí)時(shí)顯示各科室候診人數(shù)的實(shí)時(shí)流量監(jiān)測）1、等候人數(shù)超過合理候診人數(shù)20％措施一:診區(qū)管理人員、護(hù)士檢查各診室，確保當(dāng)班醫(yī)生全部到崗。措施二:調(diào)整午休時(shí)間，醫(yī)生輪流用餐。措施三：通知備班人員做好上崗準(zhǔn)備。2、等候人數(shù)超過合理候診人數(shù)35％，實(shí)時(shí)顯示為黃色預(yù)警措施一:同上措施二:診區(qū)管理人員、護(hù)士通知科室門診組長，啟動(dòng)備班程序，逐一通知備班人員到崗。措施三:由護(hù)士長通知掛號(hào)室，患者掛號(hào)的同時(shí)說明等候時(shí)間長，患者知情同意后再掛號(hào)。措施四：護(hù)士長抽調(diào)護(hù)士，充實(shí)一線力量，增加巡回，加強(qiáng)解釋、做好疏導(dǎo)工作。措施五：安排早班醫(yī)生推遲下班時(shí)間。措施六：加強(qiáng)預(yù)檢分診，避免某一科室掛號(hào)過分集中。3、等候人數(shù)超過合理候診人數(shù)50％，實(shí)時(shí)顯示為紅色預(yù)警措施一:同上措施二:門辦通知科室分管門急診副主任或主任，調(diào)配病房力量支援門診。措施三:便民服務(wù)中心通知后勤管理中心，加強(qiáng)該診區(qū)的保潔力量，增加巡回人員以及確保電梯運(yùn)能。措施四:便民服務(wù)中心通知總服務(wù)臺(tái),預(yù)檢、分診時(shí)提前告知患者等候時(shí)間，取得諒解。措施五：便民服務(wù)中心通知藥房、收費(fèi)、相關(guān)的檢查科室，啟動(dòng)本科室的高峰應(yīng)急預(yù)案。包括：開足窗口、調(diào)整用餐午休時(shí)間，落實(shí)加班人員，按實(shí)際庫存調(diào)撥藥品，保證供應(yīng)等。措施六：所有醫(yī)、護(hù)、檢驗(yàn)、藥房等部門延長工作時(shí)間，直至所有已掛號(hào)病人全部結(jié)束診療。六、醫(yī)療核心制度（掌握）（一）、首診負(fù)責(zé)制為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度:1、因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。2、危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實(shí)好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。3、危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急無法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵?，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。4、在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處直至院長。5、危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級(jí)，請(qǐng)護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管(治)親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。6、各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時(shí)候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時(shí)應(yīng)急并建立制度。7、急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。8、危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費(fèi)診治需請(qǐng)示醫(yī)療行政審批。9、如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。（二）、三級(jí)查房制度1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2-3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。2、對(duì)重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5、查房內(nèi)容：（1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對(duì)新入院、疑難重危病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對(duì)新入院的一般病人在首次查房時(shí)應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對(duì)疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對(duì)已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪?，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。（2）主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄;了解病員的病情變化并征求他們對(duì)飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。（3）住院醫(yī)師查房，要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員的飲食情況;主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見。6、院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。（三）、會(huì)診制度1、凡遇到需會(huì)診的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，可讓病員到專科檢查。3、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨叫隨到，接到會(huì)診通知后，必須及時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。4、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診;也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會(huì)診意見要認(rèn)真組織實(shí)施。（四）、分級(jí)護(hù)理制度1.分級(jí)護(hù)理原則 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2.分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1)密切觀察患者的生命體征和病情變化；2)正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.分級(jí)護(hù)理原則及護(hù)理要點(diǎn)(1)特級(jí)護(hù)理 1)符合以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：①維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；②病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2)對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班。(2)一級(jí)護(hù)理 1)符合以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；④自理能力重度依賴的患者。2)對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(3)二級(jí)護(hù)理1)符合以下情況之一的患者，可確定為二級(jí)護(hù)理：①病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2)對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(4)三級(jí)護(hù)理1）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理。2)對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4.自理能力分級(jí)依據(jù)采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見附表）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)。表1自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)表2Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050--2洗澡503修飾504穿衣1050--5控制大便1050--6控制小便1050--7如廁1050--8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050--Barthel指數(shù)總分：________分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”。5.Barthel指數(shù)評(píng)定細(xì)則1.進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴地人，或留置胃管。2.洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。0分：在洗操過程中需他人幫助。3.修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。4.穿衣：包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。5.控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控。6.控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管。7.如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。8.床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5分；需極大幫助。0分：完全依賴他人。9.平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。10.上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。（五）、值班和交接班制度1、醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度（1）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。（2）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。（3）醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。（4）值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。（5）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。（7）值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。（8）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。（9）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（10）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。2、有關(guān)科室值班交接班制度（1）藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。（2）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。（3）盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。（4）如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。（六）、疑難病例討論制度1、入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論;入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。2、療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論;仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。3、門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。4、醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由副主任醫(yī)(技)師審核簽發(fā)。5、危重病例討論：病危病重的病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論;病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。（七）、急危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。3、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。6、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時(shí)辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。7、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。8、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（八）、術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難(四、特類手術(shù))及新開展的手術(shù)、科研項(xiàng)目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。3、術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。（九）、死亡病例討論制度1、凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。2、死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時(shí)間等。死亡原因不明的要注明。3、如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院防保科、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報(bào)院部領(lǐng)導(dǎo)。（十）、醫(yī)療查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品(如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等)，必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。1、手術(shù)病人查對(duì)制度（1）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標(biāo)志。（2）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。2、有關(guān)科室查對(duì)制度（1）檢驗(yàn)科查對(duì)制度1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。（2）血庫查對(duì)制度1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。3、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對(duì)。（3）病理科查對(duì)制度1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。（4）放射科查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位及目的。2、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。（5）理療科及針灸室查對(duì)制度1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。4、針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無斷針。（6）特檢科室查對(duì)制度1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。（7）藥房查對(duì)制度1、配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：⒈查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符;2.查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;3.查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期;4.查對(duì)姓名、年齡;5.交待用法及注意事項(xiàng)。（十一）、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(1)麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。(2)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(3)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(4)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（十二）、手術(shù)分級(jí)管理制度1、一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在時(shí)，由指定高年資住院醫(yī)師審批)決定安排手術(shù)人員。2、三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。3、使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。4、毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。（十三）、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。第一、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。第二、對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度，申報(bào)內(nèi)容須包括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、防范措施等。第三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可實(shí)施。第四、新開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù);條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。第五、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報(bào)機(jī)制。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，一旦意外發(fā)生，應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng)，積極采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。第六、新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。第七、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。（十四）、危急值報(bào)告制度臨床危急值管理制度““危急值”項(xiàng)目和范圍（1）檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及范圍（2）心電圖“危急值”項(xiàng)目及范圍1、心臟停博2、急性心肌缺血3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心律失常A、室性心動(dòng)過速B、多源性、RonT型室性早搏C、大于2秒的心室停搏D、頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長E、預(yù)激伴快速房顫F、心室率大于180次/分的心動(dòng)過速G、高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯H、心室率小于45次/分的心動(dòng)過緩（3）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：A、嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期;B、硬膜下/外血腫急性期;C、腦疝、急性腦積水;D、顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上);E、腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過15%以上。嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：A、X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形;B、多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸;C、骨盆環(huán)骨折。呼吸系統(tǒng)：A、氣管、支氣管異物;B、氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮比例大于50%以上);C、肺栓塞、肺梗死;D、一側(cè)肺不張;E、急性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)：A、心包填塞、縱膈擺動(dòng);B、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;C、心臟破裂;D、縱膈血管破裂及出血;E、急性肺栓塞;消化系統(tǒng)：A、食道異物;B、急性消化道穿孔、急性腸梗阻;C、急性膽道梗阻;D、急性出血壞死性胰腺炎;E、肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血;F、腸套疊。頜面五官急癥：A、眼眶或眼球內(nèi)異物;B、眼球破裂、眼眶骨折;C、頜面部、顱底骨折。超聲發(fā)現(xiàn)：A、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者;B、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者;C、考慮急性壞死性胰腺炎;D、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血;E、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快;F、心臟擴(kuò)大并合并急性心衰;G、大面積心肌壞死;H、大量心包積液合并心包填塞。（4）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3、常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4、送檢標(biāo)本與送檢單不符。5、快速病理特殊情況(如標(biāo)本過大，取材過多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等)，報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。6、對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。2、“危急值”報(bào)告流程（1）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告流程1、檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2、在確認(rèn)臨床及檢查(驗(yàn))過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實(shí)標(biāo)本信息(包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項(xiàng)目等)。3、在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測定，有必要時(shí)須重新采樣。4、復(fù)檢結(jié)果無誤后，對(duì)于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。5、檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6、檢驗(yàn)科按“危急值”登記要求在《檢驗(yàn)“危急值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名等。7、盡快將書面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)應(yīng)通知臨床重新采樣。8、必要時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。（2）心電圖室“危急值”報(bào)告流程1、檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核實(shí)信息(包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項(xiàng)目等)，第一時(shí)間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。3、在心電圖室“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。4、對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。（3）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報(bào)告流程1、檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。2、立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實(shí)患者基本信息，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。3、在“危急值報(bào)告登記本”上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。4、積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。（4）病理科“危急值”報(bào)告流程1、病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查(驗(yàn))者首先要確認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確;。在確認(rèn)檢查(驗(yàn))過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查(驗(yàn))危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。2、病理科必須在《檢查(驗(yàn))危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，并簡要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。3、對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。4、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查;如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。（5）如患者檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入“危急值”提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將提示。1、醫(yī)師工作站，患者列表界面的患者床號(hào)前、化驗(yàn)報(bào)告的條目前、以及報(bào)告單內(nèi)的異常指標(biāo)前都會(huì)顯示一個(gè)紅色警示。2、前兩處紅色警示在報(bào)告后16小時(shí)自動(dòng)消失。3、異常指標(biāo)前的危字永久保留。3、臨床科室對(duì)于“危急值”按以下流程操作：（1）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。（2）臨床科室在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。（3）接收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。（4）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。（5）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診;一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。（6）普通“危急值”報(bào)告當(dāng)日晚5點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)擊，急診”危急值”在急診報(bào)告后2個(gè)小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊。（7）接到“危急值”報(bào)告后15分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)“危急值”報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。4、“危急值”項(xiàng)目和范圍