全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體第十二節(jié)：神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估一、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估二、腦神經(jīng)的評(píng)估三、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估四、感覺功能評(píng)估五、神經(jīng)反射評(píng)估一、腦神經(jīng)的評(píng)估1.嗅神經(jīng)2.視神經(jīng)3.動(dòng)眼4.滑車5.三叉神經(jīng)6.展神經(jīng)7.面神經(jīng)8.位聽神經(jīng)9.舌咽神經(jīng)10.迷走神經(jīng)11.副神經(jīng)12.舌下神經(jīng)I–嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維

除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)II–視神經(jīng)

視力

視野

眼底檢查III–動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射IV–滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動(dòng))VI–外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng))V–三叉神經(jīng)

檢查顳肌和咀嚼肌力量

檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺

檢查角膜反射VII–面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動(dòng)作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配

因此如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII–聽神經(jīng)聽力檢查

Weber試驗(yàn)

Rinne

試驗(yàn)IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。

測(cè)咽反射XI–副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙

讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜二、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（一）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力隨意運(yùn)動(dòng)是指意識(shí)支配下的動(dòng)作，有錐體束控制。

肌力是被檢查者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉收縮力。肌力的檢查方法：

肌力分級(jí)分級(jí)描述0/5無肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力肌力的檢查及分級(jí)臨床意義：隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失則為癱瘓。依肌力減退的程度不同可分為完全癱瘓和不完全癱瘓。依形式不同可分為：①單癱；②偏癱：③交叉癱；④截癱。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性2.肌張力：

指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。檢查方法：患者放松，伸、屈患者各關(guān)節(jié)，感受其阻力肌張力異常有：

1)肌張力增強(qiáng)：折刀樣、鉛管樣

2)肌張力減弱：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大肌張力增高:類型

病灶定位折刀樣---上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))異常姿勢(shì)和步態(tài)：

1)蹣珊步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病等。

2)醉酒步態(tài)：見于小腦疾患、酒精中毒等。

3)慌張步態(tài)：見于震顫性麻痹者。

4)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于小腦病變。

5)跨閾步態(tài)：腓神經(jīng)麻痹足下垂者

6)剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱病人。異常姿勢(shì)和步態(tài)（二）不隨意運(yùn)動(dòng)是隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的無目的的異常動(dòng)作。常見如下：

1）手震顫：見于甲亢、肝昏迷者。

2）舞蹈癥：見于兒童腦風(fēng)濕病變。

3）手足搐搦：見于低鈣血癥、高熱或堿中毒。

4）手足徐動(dòng)：見于腦癱、腦炎或中毒等。

5）摸空癥：見于腦膜炎、傷寒有意識(shí)障礙者。

不隨意運(yùn)動(dòng)（三）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1)指鼻試驗(yàn):正常人動(dòng)作準(zhǔn)確；2)指指試驗(yàn):正常人可準(zhǔn)確完成。3)輪替運(yùn)動(dòng):共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作緩慢而不勻。4)跟—膝—脛試驗(yàn):共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作不穩(wěn)或失誤。5)龍貝格征:又稱閉目難立征共濟(jì)失調(diào)類型定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng))聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(龍貝格征)聯(lián)系通路三、感覺功能檢查檢查時(shí)被檢查者應(yīng)意識(shí)清晰、合作，注意左右側(cè)、遠(yuǎn)近端對(duì)比，一般從感覺障礙區(qū)向健處逐步移行。內(nèi)容包括：（一）淺感覺檢查（二）深感覺檢查（三）復(fù)合感覺檢查（一）淺感覺檢查：包括皮膚、粘膜的痛覺和觸覺檢查。痛覺檢查：觸覺檢查：檢查結(jié)果為感覺正常、感覺過敏、感覺減退或感覺消失。臨床意義：神經(jīng)根病變時(shí)，各種感覺均發(fā)生障礙。觸覺障礙見于后索病損。（二）深感覺檢查

1)關(guān)節(jié)覺：

2)震動(dòng)覺：臨床意義：上述感覺障礙見于脊髓后索病損。（三）復(fù)合感覺：1）皮膚定位覺：皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變。2）兩點(diǎn)辨別覺：觸覺正常而兩點(diǎn)辨別感障礙， 見于額葉病變。3）實(shí)體辨別覺：實(shí)體辨別覺障礙見于皮質(zhì)損害。4）體表圖形覺：有障礙示丘腦水平以上病變。四、神經(jīng)反射檢查（一）淺反射檢查（二）深反射檢查（三）病理反射檢查（四）腦膜刺激征（一）淺反射檢查

1)角膜反射：

2)腹壁反射：(上、中、下節(jié)段)3)提睪反射：

4)跖反射：

1.角膜反射

方法：神經(jīng)傳入——三叉；傳出——面神經(jīng)直、間接反射均消失：三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）直接存在，間接消失：對(duì)側(cè)面神經(jīng)病變（傳出障礙）直接消失，間接存在：患側(cè)面神經(jīng)病變完全消失：深昏迷

2.腹壁反射和提睪反射腹壁反射反射中樞：胸7--12上部消失：胸7、8脊髓病變中部消失：胸9、10脊髓病變下部消失：胸11、12脊髓病變提睪反射反射中樞：腰1、2雙側(cè)消失：腰1、2脊髓病變一側(cè)消失：椎體束損害3.跖反射用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（巴彬斯基征Babinski標(biāo)記)淺反射檢查檢查原則（二）深反射檢查

檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法（二）深反射檢查

1)肱二頭肌反射：頸髓5、62)肱三頭肌反射：頸髓7、83)橈骨骨膜反射：頸髓5--84)膝腱反射：腰髓2--4節(jié)5)跟腱反射：骶髓1--2節(jié)6)踝陣攣深反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無陣攣4+or++++反射增強(qiáng)，有陣攣肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈反射膝反射跟腱反射深反射的檢查臨床意義深反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，見于①末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等所致反射弧受損；②周期性麻痹、重癥肌無力、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、深昏迷、腦或脊髓急性損傷休克期；③骨關(guān)節(jié)病和肌營(yíng)養(yǎng)不良。深反射亢進(jìn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的重要體征。（三）病理反射檢查

病理反射系指當(dāng)錐體束受損時(shí)因失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。一歲半內(nèi)的嬰兒錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射。成人出現(xiàn)上述反射時(shí)則為病理反射。檢查內(nèi)容包括：*1)巴賓斯基征(Babinski)：

2)奧本海姆征(Oppenheim)3)戈登征(Gordon)4)查多克征(Chaddock)5)霍夫曼征(Hoffmann)BabinskiOppenheimGordon霍夫曼征(Hoffmann‘s標(biāo)記)病理反射（四）腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。常包括以下：

1)頸強(qiáng)直