NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN指南）?)骨髓增生異常綜合征版本2.2020—2020年2月28日NCCN.orgNCCN患者指南?可用地址/patients繼續(xù)NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContents骨髓增生異常/骨髓增生過度腫瘤(MDS/MPN)，2017WHO分類和管理1,2亞型血液骨髓頻繁突變治療慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)-0單核細(xì)胞>1x10<unk>/L，原始細(xì)胞≥1個(gè)造血系統(tǒng)發(fā)育不良TET2、SRSF2、ASXL1、RUNX1、NRAS、CBL3,4觀察結(jié)果e,f,11-21<2%線，原始細(xì)胞<5%單核細(xì)胞≥10%>1x10<unk>/L單核細(xì)胞，2%-4%原始細(xì)胞單核細(xì)胞≥10%TET2、SRSF2、ASXL1、R考慮HMAe,f,≥1個(gè)造血系統(tǒng)發(fā)育不良線，5%–9%原始細(xì)胞11-2CMML-1CMML-2UNX1、NRAS、CBL3,41>1x10<unk>/L單核細(xì)胞，5%-19%原始細(xì)胞或Auer棒≥1個(gè)造血系統(tǒng)發(fā)育不良線，10%-19%原始細(xì)胞或Auer桿HMA±蘆可替尼和/或同種異體HSCTe,f,11-24TET2、SRSF2、ASXL1、RUNX1、NRAS、CBL3,4單核細(xì)胞≥10%WBC>13x10<unk>/L，中性粒細(xì)胞前體原始細(xì)胞≥10%，<20%，粒細(xì)胞生成障礙考慮HMA和/或蘆可替尼非典型慢性粒細(xì)胞白血病細(xì)胞過多，原始細(xì)胞<20%SETBP1、ETNK15(aCML)，g和/或同種異體BCR-ABL陰性HSCTh,25,26>1x10<unk>/L單核細(xì)胞<20%原始細(xì)胞Ph陰性幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)單核細(xì)胞>1x10<unk>/L，原始細(xì)胞<20%單核細(xì)胞≥10%，HbF升高PTPN11、NF1、N/KRAS、CBL、SETBP1、JAK36,7異基因HSCTGM-CSF超敏異型增生+骨髓增生特征，無既往MDS或MPNMDS/MPN，不可分類（“重疊綜合征”）考慮HMA和/或同種異體HSCT異型增生+骨髓增生特征異型增生+骨髓增生特征TET2、NRAS、RUNX1、CBL、SETBP1、ASXL18MDS/MPN伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)SF3B1、JAK29,10MPL,CALR發(fā)育不良+骨髓增生特征，血小板≥450x10<unk>/L，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%考慮HMA和/或來那度胺27gcnLOH在MDS/MPN中普遍存在且BCR-ABL1–陰性MPN，報(bào)告頻率為6%-41%。CGAT/CMA是目前唯一可行的鑒定cnLOH的技術(shù)。h罕見的aCML患者伴有CSF3RorJAK2由于JAK-STAT通路激活，突變可能對(duì)蘆可替尼治療有反應(yīng)。et(5；12)易位患者與ETV6-PDGFRβ融合基因可能對(duì)甲磺酸伊馬替尼有反應(yīng)。fCMML患者可伴有系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥(SM-AHN)和試劑盒816V突變對(duì)米哚妥林有反應(yīng)。參考文獻(xiàn)見第頁MDS-注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。A(4/4)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContents基于WHO的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(WPSS)3,4可變?cè)u(píng)分變量012RAEB-1差3RAEB-2—RCUD、RARS、MDS伴有孤立del(5q)WHO分類RCMD核型f良好中間體重度貧血（血紅蛋白男性<9g/dL或女性<8g/dL）不存在存在——至AML進(jìn)展的中位時(shí)間（年）單個(gè)值總和可變?cè)u(píng)分自診斷起的中位生存期（年）WPSS風(fēng)險(xiǎn)來自診斷極低低01211.69.35.71.8NR14.77.81.8中間體高3–4極高5–1.11.063MalcovatiL,DellaPortaMG,StruppC,etal.貧血程度對(duì)骨髓增生異常綜合征患者預(yù)后的影響及其納入WHO基于分類的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(WPSS)。Haematologica2011;96:1433-1440.4DellaPortaMG,TuechlerH,MalcovatiL,etal.驗(yàn)證基于WHO分類的骨髓增生異常綜合征預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(WPSS)，并與修訂的國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS-R)進(jìn)行比較。骨髓增生異常綜合征預(yù)后國(guó)際工作組(IWG-PM)的研究。Leukemia2015;29:1502-1513.f細(xì)胞遺傳學(xué)：良好=正常，-Y單獨(dú)，del(5q)單獨(dú)，del(20q)單獨(dú)；不良=復(fù)雜（≥3個(gè)異常）或7號(hào)染色體異常；中間=其他異常。[這排除了核型t(8；21)、inv16和t(15；17)，它們被認(rèn)為是AML而不是MDS。]NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContentsMDS中頻繁體細(xì)胞突變的基因a,e該表列出了可能為體細(xì)胞（獲得性，非先天性）和疾病相關(guān)的基因突變，因此是

MDS的假定證據(jù)。這些基因的其他突變（未在下表中列出）可發(fā)生在

MDS中。此外，其中一些突變可發(fā)生在衰老背景下，不能單獨(dú)確定

MDS的診斷，在正確的臨床背景下，這些基因突變的缺失也不能排除

MDS的診斷。突變基因b選擇的

MDS相關(guān)基因中典型的體細(xì)胞突變類型和位置示例c總體發(fā)生率臨床意義與正常核型相關(guān)。CMML更常見

(40%-60%)。20%–25%常見于不確定潛能的克隆性造血

(CHIP)和未確定的克隆性血細(xì)胞減少癥顯著性

(CCUS)。無意義

or移碼

or拼接部位錯(cuò)義突變：密碼子

1134–1444或

1842–1921中的任何一個(gè)TET2無意義

or移碼

or拼接部位錯(cuò)義突變密碼子

G543、R635、S741、R736、R739、S770、M880、R882、W893、P904、A910AML中更常發(fā)生，尤其是

R882突變。常見于

CHIP和

CCUS。DNMT3A12%–18%與

MDS和

CMML的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。CMML更常見

(40%-50%)。常見于

CHIP和

CCUS。ASXL1EZH2無意義

or移碼無意義

or移碼15%–25%5%–10%與

MDS和

MDS/MPN的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。CMML更常見

(12%)。錯(cuò)義突變：E622、Y623、R625、N626、H662、T663、K666、K700E、I704、G740、G742、D781與環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞密切相關(guān)，在

MDS-RS中更常見

(80%)。與預(yù)后更有利無關(guān)。SF3B120%–30%SRSF2U2AF1ZRSR2RUNX1d錯(cuò)義突變

or幀內(nèi)刪除：涉及密碼子

P95錯(cuò)義突變:S34,Q157無意義

or移碼10%–15%在

CMML中更常見

(40%)，與不良預(yù)后相關(guān)。8%–12%5%–10%與預(yù)后不良相關(guān)。與預(yù)后不良相關(guān)。無意義

or移碼10%–15%與

MDS的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。無意義

or移碼

or拼接部位錯(cuò)義突變：除

P47S和

P72R外的任何密碼子與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)。復(fù)雜核型

(50%)和

del(5q)(15%-20%)更常見?？深A(yù)測(cè)來那度胺耐藥或復(fù)發(fā)。TP53d8%–12%5%–10%階段

2無意義

or移碼

or拼接部位與預(yù)后不良相關(guān)。與預(yù)后不良相關(guān)，尤其是在預(yù)測(cè)

MDS風(fēng)險(xiǎn)較低的患者中。在

CMML和

JMML中更常見（約

15%）。美國(guó)國(guó)家呼吸學(xué)會(huì)dCBLd錯(cuò)義突變：G12、G13、Q615%–10%錯(cuò)義突變：密碼子

366-420中的任何一個(gè)無意義

or移碼

or拼接部位<5%<5%在

CMML(10%-20%)和

JMML(15%)中更常見。NF1d在

CMML(5%-10%)和

JMML(30%)中更常見，通常為生殖系。c突變類型定義：無義突變-將氨基酸密碼子變?yōu)樘崆敖K止密碼子的突變。移碼-改變氨基酸閱讀框的

DNA堿基對(duì)的插入或缺失。錯(cuò)義突變-將一個(gè)氨基酸密碼子變?yōu)榱硪粋€(gè)氨基酸密碼子的突變（例如，K700E表示賴氨酸[K]在密碼子

700突變?yōu)楣劝彼?/p>

[E]）。如果表中密碼子沒有指定新的氨基酸，那么它可能突變?yōu)閹追N可能的氨基酸之一（例如，R882表示

882位的精氨酸

[R]可以以一種以上的方式突變）。剪接位點(diǎn)-在外顯子前后立即改變第一個(gè)或第二個(gè)堿基的突變。ab本表中列出的特定突變?nèi)绻谀[瘤材料中發(fā)現(xiàn)，很可能是體細(xì)胞突變。它們?cè)诜窃煅M織中的缺失將需要證明它們是獲得性的。人群中常見的已知基因多態(tài)性應(yīng)從

DNA測(cè)序結(jié)果中排除，因?yàn)樗鼈兛赡苁欠N系變異，而不是克隆造血的證據(jù)。de這些基因可能發(fā)生結(jié)構(gòu)性（種系）突變，并引起造血表型。突變?cè)跈z測(cè)血液或骨髓中發(fā)現(xiàn)的與

MDS相關(guān)的體細(xì)胞突變可以確定體質(zhì)（生殖系）突變。區(qū)分體質(zhì)性突變和體細(xì)胞突變通常需要對(duì)

MDS中非造血組織的

DNA進(jìn)行測(cè)序。幾個(gè)

MDS相關(guān)基因的體細(xì)胞突變（例如，TET2,DNMT3A,TP53）可發(fā)生于非病狀態(tài)和無基因突變可診斷

MDS。一些基因突變可發(fā)生在

MDS以外的腫瘤中，包括淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，如

CLL和ALL。當(dāng)不符合

MDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，突變不應(yīng)作為

MDS的推定證據(jù)。存在會(huì)被典型的基因測(cè)序或核型遺漏的微缺失，影響一些可能指示克隆造血的相同基因。續(xù)參考文獻(xiàn)

MDS-C注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。(3/10)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。MDS-C1OF10NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContentsMDS中頻繁體細(xì)胞突變的基因a該表列出了可能為體細(xì)胞（獲得性，非先天性）和疾病相關(guān)的基因突變，因此是

MDS的假定證據(jù)。這些基因的其他突變（未在下表中列出）可發(fā)生在

MDS中。此外，其中一些突變可發(fā)生在衰老背景下，不能單獨(dú)確定

MDS的診斷，在正確的臨床背景下，這些基因突變的缺失也不能排除

MDS的診斷。突變基因b選擇的

MDS相關(guān)基因中典型的體細(xì)胞突變類型和位置示例c總體發(fā)生率臨床意義JAK2卡路里MPL錯(cuò)義突變:V617F移碼：密碼子

352后錯(cuò)義突變：W515L/K無意義

or移碼<5%<5%<5%<5%在

MDS/MPN-RS-T中更常見

(50%)；可與SF3B1.在

MDS/MPN-RS&T中觀察到，可能與SF3B1突變。在

MDS/MPN-RS&T中觀察到，可能與SF3B1突變。與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)。ETV6d無意義

or移碼

or拼接部位

錯(cuò)義突變：密碼子

349-398中GATA2dDDX41d與預(yù)后不良相關(guān)。無意義

or移碼

or拼接部位

錯(cuò)義突變：密碼子

R525H中該基因可發(fā)生結(jié)構(gòu)性（種系）突變。IDH1IDH2錯(cuò)義突變:R132<5%<5%在

AML中更常見。錯(cuò)義突變：R140Q、R172在

AML中更常見。與預(yù)后不良相關(guān)。SETBP1錯(cuò)義突變：E858、T864、I865、D868、S869、G870<5%與疾病進(jìn)展相關(guān)。在

CMML(5%-10%)和

JMML(7%)中更常見。PHF6BCOR無意義

or移碼

or拼接部位<5%<5%原始細(xì)胞過多的病例更常見，但與生存期無關(guān)。無意義

or移碼

or拼接部位與預(yù)后不良相關(guān)。CMML更常見

(5%-10%)。內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)

or錯(cuò)義突變：密碼子

D835中FLT3與預(yù)后不良相關(guān)。WT1無意義

or移碼

or拼接部位移碼：W288fs*12與預(yù)后不良相關(guān)。NPM1與預(yù)后不良相關(guān)。發(fā)生于與

MDS相關(guān)的大顆粒淋巴細(xì)胞白血病

(LGL)；與免疫性骨髓衰竭相關(guān)。STAT3PPM1D錯(cuò)義突變：任何密碼子

584-674無意義

or移碼<5%~5%與治療相關(guān)

MDS相關(guān)，但與不良預(yù)后無關(guān)，獨(dú)立于TP53。常見于

CHIP和

CCUS。c突變類型定義：無義突變-將氨基酸密碼子變?yōu)樘崆敖K止密碼子的突變。移碼-改變氨基酸閱讀框的

DNA堿基對(duì)的插入或缺失。錯(cuò)義突變-將一個(gè)氨基酸密碼子變?yōu)榱硪粋€(gè)氨基酸密碼子的突變（例如，K700E表示賴氨酸密碼子

700的

[K]突變?yōu)楣劝彼?/p>

[E]）。如果表中密碼子沒有指定新的氨基酸，那么它可能突變?yōu)閹追N可能的氨基酸之一（例如，R882表示

882位的精氨酸

[R]可以以一種以上的方式突變）。剪接位點(diǎn)-在外顯子前后立即改變第一個(gè)或第二個(gè)堿基的突變。a本表中列出的特定突變?nèi)绻谀[瘤材料中發(fā)現(xiàn)，很可能是體細(xì)胞突變。它們?cè)诜窃煅M織中的缺失將需要證明它們是de這些基因可能發(fā)生結(jié)構(gòu)性（種系）突變，并引起造血表型。突變獲得性的。人群中常見的已知基因多態(tài)性應(yīng)從

DNA測(cè)序結(jié)果中排除，因?yàn)樗鼈兛赡苁欠N系變異，而不是克隆造血的證在檢測(cè)血液或骨髓中發(fā)現(xiàn)的與

MDS相關(guān)的體細(xì)胞突變可以確定體質(zhì)（生殖系）突變。區(qū)分體質(zhì)性突變和體細(xì)胞突變通常需要對(duì)

MDS中非造血組織的

DNA進(jìn)行測(cè)序。據(jù)。b幾個(gè)

MDS相關(guān)基因的體細(xì)胞突變（例如，TET2,DNMT3A,TP53）可發(fā)生于非病狀態(tài)和無基因突變可診斷

MDS。一些基因突變可發(fā)生在

MDS以外的腫瘤中，包括淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，如

CLL和ALL。當(dāng)不符合

MDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，突變不應(yīng)作為

MDS的推定證據(jù)。存在會(huì)被典型的基因測(cè)序或核型遺漏的微缺失，影響一些可能指示克隆造血的相同基因。續(xù)參考文獻(xiàn)注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。MDS-C(3/10)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。MDS-C2OF10NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContents遺傳性骨髓惡性腫瘤傾向綜合征?

識(shí)別這些易感綜合征具有臨床相關(guān)性。?

準(zhǔn)確解釋生殖系（或體細(xì)胞）突變是對(duì)有效醫(yī)療至關(guān)重要?；颊呖赡苄枰O(jiān)測(cè)疾病特異性的嚴(yán)重造血外并發(fā)癥和惡性克隆性造血，通常對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)不佳，如果考慮造血干細(xì)胞移植

(HSCT)，需要專門考慮家族供者和潛在的降低強(qiáng)度預(yù)處理方案。對(duì)家族性遺傳病的認(rèn)識(shí)也允許對(duì)受累家庭成員進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪z傳咨詢和隨訪。?

易患髓系惡性腫瘤的結(jié)構(gòu)性突變可發(fā)生，由于表型異質(zhì)性，無遺傳性疾病的臨床特征或家族史，這反映了基因檢測(cè)的解釋仍然是主觀和復(fù)雜的。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室間分類規(guī)則、訪問唯一病例水平數(shù)據(jù)和其他證據(jù)，解釋可能不同。此外，最初認(rèn)為突變是由于田間出現(xiàn)了其他數(shù)據(jù)，可能需要重新考慮非致病性，并重新歸類為致病性，反之亦然（即，可能需要重新考慮最初認(rèn)為具有致病性的突變，并重新歸類為非致病性）。遺傳綜合征之間的重疊特征和綜合征內(nèi)的可變表達(dá)性。此外，相關(guān)家族史的遺傳性疾病預(yù)期不會(huì)在致病突變新發(fā)的患者中發(fā)生。鑒于這些復(fù)雜性，用于診斷的單基因檢測(cè)在對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)價(jià)時(shí)可能缺乏足夠的靈敏度（但可用于已知家族突變患者的突變導(dǎo)向檢測(cè)）。應(yīng)考慮基于小組的基因檢測(cè)。?

在檢測(cè)血液或骨髓中與

MDS相關(guān)的體細(xì)胞突變時(shí)發(fā)現(xiàn)的突變可以確定體質(zhì)性（生殖系）突變。區(qū)分體質(zhì)突變和體細(xì)胞突變通常需要對(duì)

MDS中非造血組織的

DNA進(jìn)行測(cè)序。?

用于鑒定惡性腫瘤細(xì)胞中出現(xiàn)的體細(xì)胞突變的基因檢測(cè)通常不用于檢測(cè)生殖系（即遺傳）突變，因此可能不足以進(jìn)行評(píng)價(jià)的潛在遺傳性血液系統(tǒng)惡性腫瘤傾向綜合征。具體而言，這些體細(xì)胞突變組可能不會(huì)靶向相關(guān)基因組位點(diǎn)和/或檢測(cè)與遺傳性疾病有關(guān)的相關(guān)拷貝數(shù)畸變。?

新一代測(cè)序和染色體基因組陣列檢測(cè)在檢測(cè)與這些疾病相關(guān)的基因中的突變和拷貝數(shù)畸變以及拷貝中性雜合性缺失方面是互補(bǔ)的。續(xù)

參考文獻(xiàn)

MDS-C(10/10)注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。MDS-C4OF10臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContents遺傳性骨髓惡性腫瘤傾向綜合征?

在臨床可能的情況下，培養(yǎng)的皮膚成纖維細(xì)胞是生殖系檢測(cè)的推薦

DNA來源，以排除體細(xì)胞突變，并避免由于外周血/骨髓體細(xì)胞嵌合體導(dǎo)致的假陰性。使用這種

DNA來源的前期檢測(cè)（與血液或骨髓

DNA的初始檢測(cè)相反）可以避免不必要的治療延遲、精力、成本和焦慮，咨詢患者關(guān)于在僅腫瘤檢測(cè)中檢測(cè)到的可能遺傳變異體，隨后證明是獲得的。?

攜帶這些體質(zhì)突變的患者可以就診于兒科和成人護(hù)理中心。例如，攜帶生殖系易感突變的老年患者可能表現(xiàn)出更長(zhǎng)的疾病發(fā)展?jié)摲?，如生殖系DDX41突變。年輕的

MDS患者和治療相關(guān)的骨髓惡性腫瘤患者可能更有可能在這些易感基因中攜帶生殖系變異。?

在進(jìn)行生殖系基因檢測(cè)時(shí)，建議進(jìn)行仔細(xì)的檢測(cè)前和檢測(cè)后遺傳咨詢。這應(yīng)包括對(duì)檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)、獲益和局限性以及檢測(cè)結(jié)果對(duì)家庭成員的影響的討論。?

其他實(shí)驗(yàn)室檢查（基因檢測(cè)除外）可輔助診斷這些疾病。通過染色體斷裂分析評(píng)價(jià)范可尼貧血。Shwachman-Diamond綜合征血清胰腺異淀粉酶（兒童和成人患者）和血清胰蛋白酶原（兒童患者）常較低。端粒生物學(xué)疾病，如先天性角化不良，證明端粒長(zhǎng)度縮短，這可以通過使用白細(xì)胞亞群的FISH檢測(cè)來測(cè)量。Diamond-Blackfan貧血時(shí)紅細(xì)胞腺苷脫氨酶常升高。續(xù)

參考文獻(xiàn)

MDS-C(10/10)注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。MDS-C5OF10NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContentsGENEMUTATIONSASSOCIATEDWITHHEREDITARYMYELOIDMALIGNANCIESa髓系腫瘤的種系易感性無

骨髓惡性腫瘤表現(xiàn)前血細(xì)胞減少、發(fā)育不良或其他器官功能障礙血液學(xué)結(jié)果/骨髓惡性腫疾病頭孢吡肟1DDX414基因其他表型和臨床特征瘤AML通常是有利的風(fēng)險(xiǎn)，軀體頭孢吡肟突變是常見的第二種AML復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)生的不同體細(xì)胞突變事件2),~5%–10%of頭孢吡肟雙突變

AML病例攜帶生殖系突變。3頭孢吡肟急性髓系白血病血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病年齡較晚；NHL，霍奇金淋巴瘤。5DDX41AML、MDS、CML14q32.2包括ATG2B和G基因組復(fù)制6SKIPAML、MPN、CMML（高滲透性）家族性

MPN。與散發(fā)性

MPN相比，發(fā)病年齡更早。a與遺傳性骨髓惡性腫瘤傾向相關(guān)的基因列表不斷演變。續(xù)

參考文獻(xiàn)

MDS-C(10/10)注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。MDS-C6OF10NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContentsGENEMUTATIONSASSOCIATEDWITHHEREDITARYMYELOIDMALIGNANCIESa髓系腫瘤的種系易感性與骨髓惡性腫瘤表現(xiàn)前既存血細(xì)胞減少和/或其他器官功能障礙血液學(xué)結(jié)果/骨髓惡性腫瘤疾病基因其他表型和臨床特征中度血小板減少伴輕度出血表現(xiàn)；血小板大小通常不增大；巨核細(xì)胞生成異常8/AML、MDSANKRD267ANKRD26血小板減少和輕度出血表現(xiàn)；血小板大小通常不擴(kuò)大11/AML、MDSETV69,10ALL（通常為前體B細(xì)胞ALL）9,11ETV6GATA2缺乏綜合征12,13骨髓衰竭；B-/NK-/CD4-細(xì)胞淋巴細(xì)胞減少，單核細(xì)胞減少14/AML/MDS（高滲透性）免疫缺陷（病毒感染、疣、播散性非結(jié)核分枝桿菌感染）、廣泛的造血外表現(xiàn)（例如淋巴水腫、感音神經(jīng)性聽力喪失、肺泡蛋白沉積癥）15).GATA2家族性血小板疾病伴相關(guān)骨髓惡性腫瘤b,16,17血小板減少和血小板功能異常/AML/MDSAML/MDS的典型發(fā)病年齡為20-40歲。預(yù)期可能導(dǎo)致后代中的年輕個(gè)體發(fā)生；濕疹；ALL。RUNX1SAMD9（高滲透性）通常出現(xiàn)在嬰兒期；與新生突變相反，與遺傳性突變相關(guān)的表型可能不太嚴(yán)重19；骨髓發(fā)育不良、感染、生長(zhǎng)受限、腎上腺發(fā)育不全、生殖器表型和腸??；造血細(xì)胞中7/-7q單體、體細(xì)胞遺傳畸變的MDS經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致突變體的丟失SAMD9等位基因。18泄漏綜合征18一過性或永久性血細(xì)胞減少和骨髓衰竭/AML、MDS不同的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)（例如步態(tài)障礙、眼球震顫、小腦萎縮和白質(zhì)高信號(hào)）22）；免一過性或永久性血細(xì)胞減少和骨髓衰竭/AM疫缺陷；7/-7q單體的MDS，常發(fā)生造血細(xì)胞的體細(xì)胞遺傳畸變而導(dǎo)致突變體的丟失SAMD9等位基因。20L、MDS共濟(jì)失調(diào)-全血細(xì)胞減少綜合征20,21SAMD9LSRP72SRP7223骨髓衰竭/MDS先天性感音神經(jīng)性耳聾。a與遺傳性骨髓惡性腫瘤傾向相關(guān)的基因列表不斷演變。b其他實(shí)驗(yàn)室檢查：RUNX1突變血小板可出現(xiàn)α顆粒異常、δ顆粒缺乏等血小板超微結(jié)構(gòu)改變。血小板聚集率測(cè)定和血小板功能分析儀檢測(cè)可顯示血小板聚集和分泌缺陷，如對(duì)腎上腺素的聚集減少和膠原蛋白（所謂的阿司匹林樣缺損）。續(xù)參考文獻(xiàn)MDS注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。-C(10/10)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。MDS-CNCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContentsGENEMUTATIONSASSOCIATEDWITHHEREDITARYMYELOIDMALIGNANCIESa典型遺傳性骨髓衰竭綜合征疾病血液學(xué)結(jié)果/骨髓惡性腫瘤基因其他表型和臨床特征RPL5、RPL11、RPL15、RPL23、RPL26、RPL27、RPL31、RPL35A、RPS7、RPS10、RPS17、RPS19、RPS24、RPS26、RPS27、RPS28、RPS29、TSR2、GATA1心臟異常、Cathie面容、泌尿生殖系統(tǒng)異常、唇腭裂、身材矮?。蝗饬?；紅細(xì)胞腺苷脫氨酶升高。貧血和骨髓紅系發(fā)育不全/AML、MDSDiamond-Blackfan貧血c身材矮小、皮膚色素沉著（咖啡斑或色素減退斑）、骨骼異常（拇指、手臂）、多種其他先天性異常；頭頸部/外陰/陰道鱗狀細(xì)胞癌、肝腫瘤、其他與以下疾病相關(guān)的實(shí)體瘤FANCD1包括腦和腎母細(xì)胞瘤；實(shí)體瘤治療后可能出現(xiàn)治療相關(guān)腫瘤；染色體脆性增加。FANCA、FANCB、FANCC、FANCD1/BRCA2、FANCD2、FANCDE、FANCF、FANCG、FANCI、FANCJ/BRIP1/BACH1、FANCL、FANCM、FANCN/PALB2、FANCO/RAD51C、FANCP/SLX4、FANQ/ERCC4、FANCR/RAD51、FANCS/BRCA1、FANCT/UNE2T、FANCU/XRCC2、FANCV/REV7范可尼貧血d,e骨髓衰竭/AML、MDS骨髓衰竭/AML、MDS骨髓衰竭/AML、MDSShwachman-Diamond綜合征f胰腺功能不全，骨骼異常；低血清胰蛋白酶原或胰腺異淀粉酶。SBDS、EFL1、DNAJC21特發(fā)性肺纖維化，肺氣腫，早期毛發(fā)變白，骨質(zhì)疏松，肺動(dòng)靜脈畸形和肝肺綜合征，肝纖維化-肝硬化、食管狹窄、小腸結(jié)腸炎、免疫缺陷；罕見病例表現(xiàn)為先天性角化不良伴指（趾）甲營(yíng)養(yǎng)不良、皮疹、口腔白斑；頭頸部/胃腸道鱗狀細(xì)胞癌；端粒長(zhǎng)度縮短。ACD、CTC1、DKC1、NAF1、NHP2、NOP10、PARN、POT1、RTEL1、TERC、TERT、TINF2、USB1、WRAP53端粒生物學(xué)疾病g先天性中性粒細(xì)胞減少癥ELANE,G6PC3,GFI1,HAX1中性粒細(xì)胞減少/AML、MDS與唐氏綜合征相關(guān)的髓系腫瘤21三體，GATA1一過性骨髓細(xì)胞生成異常/AML、MDS唐氏綜合征；急性巨核細(xì)胞白血病。acd與遺傳性骨髓惡性腫瘤傾向相關(guān)的基因列表不斷演變。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞腺苷脫氨酶常升高。一些范可尼貧血基因與遺傳性乳腺癌和卵巢癌基因重疊。e其他實(shí)驗(yàn)室檢查：暴露于

DNA交聯(lián)劑如絲裂霉素

C(MMC)或二環(huán)氧丁烷

(DEB)后染色體斷裂增加。通常對(duì)外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。一部分患者外周血淋巴細(xì)胞可發(fā)生基因體細(xì)胞回復(fù)為野生型。與未回復(fù)的范可尼貧血淋巴細(xì)胞相比，該回復(fù)具有生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)。在這種情況下，檢測(cè)可能看起來正常，或僅發(fā)現(xiàn)染色體斷裂增加的一小部分細(xì)胞亞群。如果臨床上強(qiáng)烈懷疑范可尼貧血，盡管血液檢查結(jié)果為陰性，但可在皮膚活檢獲得的成纖維細(xì)胞上檢測(cè)染色體斷裂。fg其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血清胰腺異淀粉酶（兒童和成人患者）和血清胰蛋白酶原（兒童患者）通常較低。其他實(shí)驗(yàn)室檢查：通過

FISH檢測(cè)外周血白細(xì)胞亞群測(cè)量端粒長(zhǎng)度縮短。續(xù)

參考文獻(xiàn)

MDS注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。-C(10/10)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。MDS-C第

8頁，NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContentsGENEMUTATIONSASSOCIATEDWITHHEREDITARYMYELOIDMALIGNANCIESa髓系腫瘤和實(shí)體瘤癌癥的種系傾向血液學(xué)結(jié)果/骨髓惡性腫瘤疾病基因其他表型和臨床特征結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配修復(fù)缺陷EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2咖啡斑；ALL、淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、GI和其他腫瘤；腫瘤細(xì)胞的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。AML、MDS遺傳性乳腺癌和卵巢癌d乳腺癌和卵巢癌，其他腫瘤。實(shí)體瘤治療后可能出現(xiàn)治療相關(guān)腫瘤。BRCA1、BRCA2AML、MDSAML、MDSAML和

MDS與復(fù)雜的核型相關(guān)，如體細(xì)胞TP53突變；ALL、腎上腺皮質(zhì)癌、腦癌、乳腺癌、脈絡(luò)叢癌、結(jié)腸癌、肺癌、肉瘤、其他腫瘤；實(shí)體瘤治療后可能出現(xiàn)治療相關(guān)腫瘤。利-弗二氏綜合征TP53突變誘導(dǎo)

RAS/MAPK通路的組成性激活，并導(dǎo)致許多綜合征結(jié)果以及血液和實(shí)體瘤癌癥風(fēng)險(xiǎn)（神經(jīng)-心臟-筋膜皮膚綜合征），例如

1型神經(jīng)纖維瘤病和努南綜合征，易于發(fā)生

JMML或

MPN。皮疹CBL、KRAS、NF1、PTPN11BLM，MBD4AML、MDSAML，MBD4：具有以

CG>TG變化為特征的高體細(xì)胞突變負(fù)荷的早發(fā)性

AML包括

DNMT3A中的雙等位基因

CG>TG突變24Bloom綜合征：產(chǎn)前和產(chǎn)后生長(zhǎng)遲緩、光敏性皮膚改變、免疫缺陷、胰島素抵抗、小頭畸形、高調(diào)聲音、性腺功能減退和多種癌癥早發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。其他罕見的

DNA修復(fù)綜合征a在髓系惡性腫瘤中，并非所有列于基因列下的單個(gè)基因均有報(bào)告。d一些范可尼貧血基因與遺傳性乳腺癌和卵巢癌基因重疊。續(xù)

參考文獻(xiàn)

MDS-C(10/10)MDS-C注：除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。9OF10NCCNGuidelinesVersion2.2020MyelodysplasticSyndromesNCCNGuidelinesIndexTableofContentsNCCN證據(jù)和共識(shí)分類1類基于高水平證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)摹；谳^低水平的證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)摹；谳^低水平的證據(jù)，NCCN一致認(rèn)為干預(yù)是適當(dāng)?shù)?。基于任何證據(jù)等級(jí)，NCCN對(duì)干預(yù)是否適當(dāng)存在重大分歧。2A類2B類類別

3除非另有說明，否則所有建議均為

2A類。概述文獻(xiàn)檢索標(biāo)準(zhǔn)和指南更新方法骨髓增生異常綜合征(MDS)代表具有相對(duì)異質(zhì)性表現(xiàn)譜的髓系克隆性血液病。這些疾病的主要臨床問題是血細(xì)胞減少引起的疾病和MDS演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)的可能性。在普通人群中，MDS的發(fā)病率約為每年4.5/10萬人。1MDS在兒童/青少年和青年中罕見，年齡小于40歲者發(fā)病率為每年0.1/10萬人。但在70～79歲的個(gè)體中，發(fā)病率上升到26.9/10萬人，在80歲及以上的個(gè)體中進(jìn)一步上升到55.4/10萬人。1在本版NCCN指南更新之前?對(duì)于骨髓增生異常綜合征，使用以下檢索詞對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行電子檢索以獲得關(guān)鍵文獻(xiàn)：骨髓增生異常綜合征。選擇PubMed數(shù)據(jù)庫的原因是其仍然是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用最廣泛的資源，并且僅索引同行評(píng)審的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。4通過選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結(jié)果的范圍。結(jié)果局限于以下文章類型：臨床試驗(yàn)，I期；臨床試驗(yàn)，II期；臨床試驗(yàn)，III期；臨床試驗(yàn)，IV期；指南；薈萃分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)綜述和驗(yàn)證研究。MDS的治療因患者年齡普遍較大（診斷時(shí)中位年齡為70-75歲）而變得復(fù)雜，2伴隨的非血液學(xué)合并癥，以及老年患者相對(duì)不能耐受某些強(qiáng)化治療形式。此外，當(dāng)疾病進(jìn)展為AML時(shí)，這些患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療的緩解率低于新發(fā)AML患者。3在指南更新會(huì)議期間，專家小組選擇用于綜述的關(guān)鍵PubMed文章的數(shù)據(jù)，以及認(rèn)為與這些指南相關(guān)并由專家小組討論的其他來源的文章，均包含在本版本的討論部分中。缺乏高級(jí)別證據(jù)的建議是基于小組對(duì)較低級(jí)別證據(jù)和專家意見的審查。根據(jù)NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN指南?），MDS多學(xué)科專家小組每年召開會(huì)議，更新成人MDS診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)方法的建議。這些建議是基于對(duì)近期臨床證據(jù)的回顧，這些證據(jù)使治療取得了重要進(jìn)展，或產(chǎn)生了可能對(duì)MDS有預(yù)后意義的生物學(xué)因素的新信息。NCCN指南開發(fā)和更新的完整詳情可參見www.NCCN.org.與WHO所述的這些建議一致，除血細(xì)胞減少外，MDS診斷的核心特征還包括一個(gè)或多個(gè)造血細(xì)胞系中明確的異型增生。血細(xì)胞減少需要持續(xù)存在（至少4-6個(gè)月），并且缺乏作為血細(xì)胞減少主要原因的其他基礎(chǔ)疾病。7此外，對(duì)包括MDS數(shù)據(jù)庫在內(nèi)的研究進(jìn)行分析，生成了國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPSS)和修訂版IPSS(IPSS-R)，結(jié)果顯示使用標(biāo)準(zhǔn)用于定義MDS血細(xì)胞減少臨界點(diǎn)的血液學(xué)數(shù)值診斷比WHO推薦的更合適預(yù)后血細(xì)胞減少切點(diǎn)。8診斷分類骨髓增生異常綜合征對(duì)疑似MDS患者的初步評(píng)價(jià)需要仔細(xì)評(píng)估外周血涂片和血細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓形態(tài)、細(xì)胞遺傳學(xué)、異常血細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)時(shí)間、血細(xì)胞減少的其他潛在原因和伴隨疾病。為了確定MDS的診斷，仔細(xì)的形態(tài)學(xué)審查和與患者臨床特征的相關(guān)性非常重要，因?yàn)樵S多藥物和病毒感染（包括HIV感染）可引起與MDS相似的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。3,5NCCN骨髓增生異常綜合征指南包括WHO2016診斷評(píng)價(jià)分類系統(tǒng)。2001年，WHO提出了MDS的替代分類，并對(duì)原始的法-美-英(FAB)定義進(jìn)行了修改。9-11此后，WHO分類更新了兩次，一次是2008年，另一次是2016年。目前WHO指南確定了MDS的6個(gè)實(shí)體：MDS伴單系發(fā)育異常(MDS-SLD)；MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(MDS-RS)；MDS伴多系發(fā)育異常(MDS-MLD)；MDS伴原始細(xì)胞增多(MDS-EB)；MDS伴孤立del(5q)±除-7/del(7q)外的其他1種異常；MDS不可分類(MDS-U)（見2016年WHOMDS分類在算法中）。還有一種被稱為“兒童難治性血細(xì)胞減少癥”(RCC)的臨時(shí)疾病。MDS-SLD包括難治性貧血（RA；單系紅細(xì)胞發(fā)育不良）、難治性中性粒細(xì)胞減少（單系粒細(xì)胞生成異常）和難治性血小板減少（單系巨核細(xì)胞生成異常）。后兩者之前在2001年被歸類為MDS-U，但在2008年更新時(shí)被重新歸類。12在MDS-SLD背景下，髓系和紅系細(xì)胞系異型增生的閾值≥10%；但對(duì)于巨核細(xì)胞，約30%-40%的閾值可提高區(qū)分正常和異型增生骨髓的特異性。13為了保持MDS診斷指南的一致性，國(guó)際共識(shí)工作組建議，該疾病的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)包括兩個(gè)先決條件：穩(wěn)定的血細(xì)胞減少（至少持續(xù)6個(gè)月，除非伴有特定的核型或雙系發(fā)育異常，在這種情況下，僅需要2個(gè)月的穩(wěn)定血細(xì)胞減少），以及排除作為發(fā)育異?；蜓?xì)胞減少或兩者主要原因的其他潛在疾病。此外，MDS的診斷至少需要符合以下3個(gè)MDS相關(guān)（決定性）標(biāo)準(zhǔn)中的1個(gè)：1）發(fā)育異常（3個(gè)主要骨髓譜系中的1個(gè)或多個(gè)譜系≥10%）；2）原始細(xì)胞計(jì)數(shù)為5%-19%；3）特異性MDS相關(guān)核型[例如del(5q)、del(20q)、+8或-7/del(7q)]。此外，一些共同標(biāo)準(zhǔn)可能有助于確診MDS。這些共同標(biāo)準(zhǔn)包括流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定的異常免疫表型、異常骨髓組織學(xué)和免疫組織化學(xué)或存在分子標(biāo)志物（即異常CD34抗原表達(dá)、纖維化、發(fā)育不良的巨核細(xì)胞、不成熟祖細(xì)胞的非典型定位、髓系克隆性）。6一篇綜述文章討論了

2016年

WHOMDS和由

MDS演變而來的

AML分類中的主要變更和修訂背后的基本原理。142016年

WHO分類根據(jù)單系發(fā)育異常(MDS-RS-SLD)和多系發(fā)育異常

(MDS-RS-MLD)對(duì)

MDS-RS進(jìn)行分層。存在SF3B1突變與環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞的存在有關(guān)。15更新的

WHO分類擴(kuò)展了

MDS-RS的定義，納入了以下患者SF3B1突變但缺乏過多的原始細(xì)胞或孤立的

del(5q)異常。MDS-EB病例分為骨髓原始細(xì)胞少于

10%者

(MDS-EB-1)和骨髓原始細(xì)胞

10%～19%者

(MDS-EB-2)。還應(yīng)注意的是，重新定義了用于確定所有髓系腫瘤中原始細(xì)胞百分比的分母，以包括所有有核骨髓細(xì)胞，而不是僅包括非紅系細(xì)胞。這一修改將使之前歸類為“AML，未另行說明”（特定亞實(shí)體為

M6AML[紅白血病]）的選定患者組轉(zhuǎn)變?yōu)椤癕DS-EB”。變更。”20在

2008年

WHO分類中注意到，一些骨髓原始細(xì)胞占

20%～29%的伴有骨髓增生異常相關(guān)改變的

AML患者的表現(xiàn)可能與

MDS比

AML更相似。數(shù)據(jù)表明，與原始細(xì)胞超過

30%的患者相比，這些患者的侵襲性疾病較少，結(jié)局和治療反應(yīng)改善，應(yīng)視為

AML的有利組。21NCCN專家組認(rèn)識(shí)到，與新發(fā)

AML相比，MDS不僅與原始細(xì)胞定量有關(guān)，而且與獨(dú)特的生物學(xué)特征相關(guān)的疾病進(jìn)展速度也不同。22,23因此，NCCN專家組將骨髓原始細(xì)胞占20%-29%的患者歸類為“轉(zhuǎn)化中的

MDS-EB(MDS-EB-T)”，這是原始

FAB分類的延續(xù)術(shù)語。MDS專家組建議使用

WHO分類和限定條件，將

MDS-EB-T患者亞組視為

MDS或

AML。如算法所示（參見2016年

WHOMDS分類），NCCN指南允許原始細(xì)胞占

20%～29%且臨床過程穩(wěn)定至少

2個(gè)月的患者被認(rèn)為患有

MDS或

AML。個(gè)體FLT3和NPM1突變比

MDS更容易患

AML。24對(duì)這些患者進(jìn)行強(qiáng)化

AML治療的決策是復(fù)雜的，應(yīng)個(gè)體化。既往已納入

MDS治療試驗(yàn)并從

MDS治療試驗(yàn)中獲益的患者應(yīng)繼續(xù)有資格接受

MDS型治療。臨床醫(yī)生應(yīng)考慮年齡、前期因素、細(xì)胞遺傳學(xué)、合并癥、疾病進(jìn)展、體能狀態(tài)和患者的治療目標(biāo)等因素。幾項(xiàng)驗(yàn)證研究和分析的結(jié)果進(jìn)一步支持了該建議。25-29del(5q)實(shí)體定義為存在該缺失，可包括一種額外的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，7號(hào)單體或

del(7q)除外，其與不良結(jié)局相關(guān)。16該定義的修改源于數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示

del(5q)患者的預(yù)后分層基于與單一突變

del(5q)相比的額外細(xì)胞遺傳學(xué)異常數(shù)量。17-19由于重現(xiàn)性較低，2016年更新中的另一項(xiàng)變更包括在診斷

MDS-U前在兩種不同情況下要求外周血中原始細(xì)胞占

1%。MDS和

AML之間的劃分是一個(gè)持續(xù)爭(zhēng)論的領(lǐng)域。MDS的原始

FAB定義包括原始細(xì)胞高達(dá)

30%的患者。2001年

WHO分類將

MDS原始細(xì)胞百分比的上限降低至

19%，而不是之前的截止值

29%，因此將這些患者重新分類為“伴有骨髓增生異常相關(guān)的

AML對(duì)世衛(wèi)組織的分類進(jìn)行了修訂，以提高這些實(shí)體的診斷和預(yù)后能力。伴有del(5q)的

MDS一般預(yù)后相對(duì)較好16并且對(duì)來那度胺治療高度敏感。30具有中等程度的變異性，MDS-EB和

MDS-EB-T患者一般預(yù)后相對(duì)較差，中位生存期5～12個(gè)月不等。相比之下，MDS-RS-SLD(RA)或MDS-RS患者的中位生存期約為3-6年。這些疾病轉(zhuǎn)化為AML的個(gè)體比例從低危MDS-RS-SLD/MDS-RS組的5%～15%到相對(duì)高危MDS-EB/MDS-EB-T組的40%～50%。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展時(shí)間的研究中，25%的MDS-EB病例和55%的MDS-EB-T病例在第一年發(fā)生了向AML的轉(zhuǎn)化，2年內(nèi)增加到35%的MDS-EB病例和65%的MDS-EB-T病例。3相反，RA轉(zhuǎn)化的發(fā)生率在第一年為5%，在2年內(nèi)為10%。MDS-RS患者2年內(nèi)均未發(fā)生白血病。骨髓增生異常/骨髓增生性腫瘤2008年更新的WHO髓系腫瘤分類增加了骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(MDS/MPN)類別。這一類包括慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)；非典型慢性髓系白血病(aCML)，BCR-ABL1幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)為具有重疊異型增生和增殖特征的疾病。伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多的MDS/MPN(MDS/MPN-RS-T)和MDS/MPN不可分類(MDS/MPN-U)組也包括在該類別中。33,34（參見骨髓增生異常/骨髓增生性重疊腫瘤(MDS/MPN)，2017WHO分類和管理在算法中）。生物學(xué)證據(jù)表明，在MDS-EB、MDS-EB-T和一些AML類別中存在剪接因子(SF)突變的患者中，與SF非突變病例相比，存在相似的臨床表型，包括原始細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、年齡較大、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)較低和骨髓中幼紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較高。這表明SF-突變病例在MDS/AML中構(gòu)成了一個(gè)不同的實(shí)體31,32而SF突變的MDS-EB/MDS-EB-T構(gòu)成了一種超越AML和MDS之間人工分離的相關(guān)疾病。由MDS演變而來的AML(AML-MDS)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞毒化療的耐藥性通常高于新發(fā)AML，尤其是不伴有TP53突變或繼發(fā)性MDS的典型突變，32在沒有已知前期血液系統(tǒng)疾病。與具有新發(fā)AML標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)的患者相比，高風(fēng)險(xiǎn)MDS、AML-MDS和一些老年AML患者在短期進(jìn)展方面可能具有更惰性的臨床病程。這強(qiáng)調(diào)了至少需要治療一些具有新發(fā)AML標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)的患者32與惰性MDS患者不同（見NCCN指南急性髓系白血病).根據(jù)分子和臨床差異將CMML細(xì)分為兩組：增殖型CMML（WBC計(jì)數(shù)≥13x109/L）和發(fā)育不良型CMML（WBC<13x109/L）。除WBC計(jì)數(shù)外，外周血和骨髓中原始細(xì)胞加單核細(xì)胞的百分比也顯示了預(yù)后意義。2016年分類中創(chuàng)建了3個(gè)基于囊胚的組（之前僅確定了2組），定義如下：CMML-0，針對(duì)外周血原始細(xì)胞低于2%和骨髓原始細(xì)胞低于5%的患者；CMML-1，針對(duì)外周血原始細(xì)胞為2%-4%和/或骨髓原始細(xì)胞為5%-9%的患者；CMML-2，針對(duì)外周血原始細(xì)胞為5%-19%、骨髓原始細(xì)胞為10%-19%和/或存在Auer桿的患者（參見骨髓增生異常/骨髓增生性重疊腫瘤(MDS/MPN)，2017WHO分類和管理在算法中）。以下基因突變經(jīng)常與CMML相關(guān)：TET2,SRSF2,ASXL1,RUNX1,美國(guó)國(guó)家呼吸學(xué)會(huì)和CBL.35,36事件CMML的治療取決于患者疾病的特征，通常集中于支持治療和細(xì)胞減滅術(shù)治療。37可對(duì)無癥狀的低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行觀察，直至疾病進(jìn)展。37-39在CMML-1和CMML-2患者中，低甲基化藥物地西他濱和阿扎胞苷(AzaC)已證實(shí)有效，37-41新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明蘆可替尼在這種情況下有效。42具有高風(fēng)險(xiǎn)IPSS-R的患者和具有低風(fēng)險(xiǎn)遺傳特征、嚴(yán)重血細(xì)胞減少和高輸血負(fù)荷的低風(fēng)險(xiǎn)IPSS-R患者是造血干細(xì)胞移植(HSCT)的候選者。37,38,43,44t(5；12)易位患者與ETV6-PDGFRβ融合基因可能對(duì)甲磺酸伊馬替尼有反應(yīng)。37,45,46CMML患者也可能有系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥伴相關(guān)的血液系統(tǒng)腫瘤(SM-AHN)和試劑盒816V突變對(duì)米哚妥林有反應(yīng)。47,48109/L；外周血和骨髓中原始細(xì)胞百分比低于20%；脾腫大；無BCR/ABL1重排。雖然沒有這種疾病亞型特有的突變，但JMML中最常發(fā)生突變的基因是PTPN11(40%–50%),美國(guó)國(guó)家呼吸學(xué)會(huì)(15%–20%),KRAS(10%–15%),CBL(15%-18%)，和NF1(10%–15%).61,62在一些患者中，這些突變可能表現(xiàn)為生殖系變異，它們經(jīng)常與努南綜合征或其他先天性綜合征相關(guān)（見MDS中常見體細(xì)胞突變的基因算法中).62在沒有JMML遺傳特征的患者中，單體7或任何其他染色體異常必須存在以下至少兩種情況：血紅蛋白F隨年齡增長(zhǎng)而增加；外周血涂片上有髓系或紅系前體；第二種亞型aCML罕見，與MPN的慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)亞型具有相似的中性粒細(xì)胞增多。然而，分子表征可以區(qū)分這兩個(gè)實(shí)體?？截愔行噪s合性缺失(cnLOH)常見于MDS/MPN和BCR-ABL1–陰性MPN，報(bào)告頻率為6%-41%。49目前，染色體微陣列[(CMA)，又稱染色體基因組陣列檢測(cè)(CGAT)]是唯一可用于鑒定cnLOH的可行技術(shù)。49存在CSF3R突變與CNL密切相關(guān)，但存在于不到10%的aCML病例中。50,51其他MPN相關(guān)驅(qū)動(dòng)突變（即，JAK2、CALR、MPL）在aCML中不常見。存在SETBP1orETNK1在高達(dá)三分之一的aCML患者中報(bào)告了突變（或兩者）。52-55在aCML中使用低甲基化藥物是其在MDS和CMML中已確定活性的合理應(yīng)用。56-58新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，罕見的aCML患者伴有CSF3RorJAK2由于JAK-STAT通路激活，突變可能對(duì)蘆可替尼聯(lián)合低甲基化藥物治療有反應(yīng)。49,57,59盡管關(guān)于HSCT程序的數(shù)據(jù)有限，但異基因HSCT是唯一可誘導(dǎo)aCML長(zhǎng)期緩解的治療方式。54,56,57,60集落試驗(yàn)中的粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)超敏反應(yīng)；以及STAT5。異基因HSCT是JMML的主要治療選擇。54,63MDS/MPN-U是一種罕見的診斷，占所有髓系疾病的5%以下。64該疾病是一種在發(fā)病時(shí)具有混合MDS/MPN特征的髓系腫瘤，但不符合任何其他MDS/MPN、MDS或MPN的WHO標(biāo)準(zhǔn)。13診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：符合MDS和血小板增多（血小板計(jì)數(shù)≥450×109/L）和WBC計(jì)數(shù)≥13x109/L.13與MDS/MPN-U相關(guān)的最常見突變基因包括TET2,美國(guó)國(guó)家呼吸學(xué)會(huì),RUNX1,CBL,SETBP1和ASXL1.13,51,53,65對(duì)于不適合異基因HSCT的MDS/MPN-U患者，尚無最佳治療共識(shí)。54在85例WHO定義的MDS/MPN-U患者系列中，大多數(shù)患者接受了去甲基化藥物治療，與其他治療方法相比，總生存期(OS)改善（16.4個(gè)月vs.11.5個(gè)月）。54,64這些替代非移植方法包括干擾素α、沙利度胺和來那度胺。64JMML是一種罕見的兒童癌癥，出現(xiàn)在嬰幼兒。診斷JMML的臨床和血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括：外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)等于或大于1xMDS-RS-T包括表現(xiàn)出與MDS和血小板增多一致的臨床和形態(tài)學(xué)特征的病例（血小板計(jì)數(shù)≥450×109/L).66MDS-RS-T的形態(tài)學(xué)特征為MDS-RS特征（外周血中無原始細(xì)胞，紅系增生異常，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥紅系前體的15%，骨髓中原始細(xì)胞<5%）伴大的異型巨核細(xì)胞增生，與原發(fā)性血小板增多癥或原發(fā)性骨髓纖維化中所見相似。剪接體基因頻率SF3B1高達(dá)60%的MDS-RS-T病例的突變導(dǎo)致納入MDS/MPN-RS-T作為一個(gè)完整實(shí)體。67-70SF3B1突變與環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的存在有關(guān)，并經(jīng)常具有JAK2V617F突變或MPLW515K/L突變。66與MDS-RS相反，SF3B1突變不會(huì)改變?cè)\斷分類所需的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞百分比。MPL和卡路里MDS/MPN-發(fā)生突變CHIP和CCUS定義為存在克隆性核型異常（存在于≥2個(gè)中期分裂相中）和/或參與造血的基因發(fā)生體細(xì)胞突變（存在于>2%的變異等位基因頻率）。這些患者無骨髓發(fā)育不良。CCUS與CHIP的不同之處在于存在血細(xì)胞減少。盡管與其他癌前疾病相比，CHIP通常為良性，進(jìn)展的可能性較低，但與無體細(xì)胞突變的患者相比，后續(xù)發(fā)生血液疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高。75,76此外，已證實(shí)與年齡匹配的對(duì)照相比，這些患者的生存期更短，可能歸因于非血液學(xué)原因。76與CHIP相關(guān)的最常見突變基因包括DNMT3A,TET2,ASXL1,RUNX1,JAK2,PPM1D,TP53和SF基因。76-78致病性突變患者變異等位基因頻率>10%和≥2個(gè)體細(xì)胞突變、剪接體基因突變或以下突變RUNX1orJAK2對(duì)髓系腫瘤（即MDS、MPN、AML）具有陽性預(yù)測(cè)值。79分離突變DNMT3A,TET2和ASXL1預(yù)測(cè)價(jià)值較小。79ICUS和IDUS無已知病因，缺乏體細(xì)胞突變或克隆核型異常，僅分別存在血細(xì)胞減少或骨髓發(fā)育不良而彼此不同。ICUS內(nèi)存在顯著異質(zhì)性，一些患者的疾病自發(fā)消退，其他患者發(fā)生髓系腫瘤。80關(guān)于這兩種疾病的自然史和疾病進(jìn)展的數(shù)據(jù)有限。RS-T，但不常見。71病例報(bào)告提示來那度胺在緩解MDS/MPN-RS-T患者對(duì)紅細(xì)胞(RBC)輸注的需求。71-73如果以血細(xì)胞減少為主，也可考慮將低甲基化藥物作為治療策略。74惰性骨髓造血系統(tǒng)疾病惰性髓系造血障礙疾病譜包括4組：意義不明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥(ICUS)；意義不明的特發(fā)性發(fā)育異常癥(IDUS)；意義不明的克隆性造血(CHIP)；意義不明的克隆性血細(xì)胞減少癥(CCUS)。根據(jù)體細(xì)胞突變、克隆性核型異常、骨髓發(fā)育不良和血細(xì)胞減少特征，可將患者歸類于譜系內(nèi)（見惰性骨髓造血系統(tǒng)疾病譜在算法中）。這些疾病可演變?yōu)镸DS或AML，盡管4組之間的進(jìn)展頻率可能不同。最近的兩項(xiàng)研究集中在突變分析在惰性惡性疾病中的作用。在144名患者的前瞻性分析中，Kwok及其同事81利用22個(gè)基因組合來確定MDS相關(guān)突變頻率。在這些患者中，17%歸類為MDS，15%歸類為ICUS伴輕度異型增生，69%歸類為ICUS不伴異型增生。進(jìn)一步分析顯示，35%的ICUS患者有與MDS相似的體細(xì)胞突變或染色體異常；這些患者被描述為

CCUS。相似的突變特征可能在這些疾病的診斷價(jià)值中發(fā)唐氏綜合征髓系白血?。?。34RCC是兒童

MDS中最常見的亞型，約占病例的

50%。8430%～50%的

MDS患兒發(fā)現(xiàn)異常核型；108最常見的是數(shù)目異常，顯示結(jié)構(gòu)異常的比例不到

10%。7號(hào)單體是最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，發(fā)生率為

30%，109,110其次是

8三體111,112和

21三體綜合征。113del(5q)異常在兒童中罕見。114臨床上，孤立性

RA在兒童中并不常見。血小板減少和（或）中性粒細(xì)胞減少，常伴有骨髓細(xì)胞減少，是常見的表現(xiàn)。胎兒血紅蛋白水平經(jīng)常升高。揮作用。81貨物等人80在進(jìn)展為進(jìn)行性發(fā)育不良或

AML的患者中評(píng)價(jià)了與

ICUS相關(guān)的突變特征。80盡管本研究的目的不是評(píng)價(jià)突變的診斷作用，但檢測(cè)突變特征可預(yù)測(cè)進(jìn)展為高風(fēng)險(xiǎn)疾病和

OS。該研究提出，被定義為低風(fēng)險(xiǎn)的患者可能從早期干預(yù)中獲益。NCCN建議在初始評(píng)估后，至少每

6個(gè)月定期監(jiān)測(cè)這些惰性骨髓造血系統(tǒng)鑒別診斷包括再生障礙性貧血

(AA)和

AML。與

AA相比，MDS兒童的平均紅細(xì)胞體積顯著升高；克隆性造血是確證性的。更高的表達(dá)p53、survivin的低表達(dá)，或存在

MDS相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常也可幫助鑒別

MDS和

AA。115與

AML相比，WBC計(jì)數(shù)低、多系發(fā)育異常、克隆性造血伴細(xì)胞遺傳學(xué)數(shù)目異常，而非結(jié)構(gòu)異常提示

MDS。骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)低于

20%也提示MDS，但生物學(xué)特征比嚴(yán)格的原始細(xì)胞截?cái)嘀蹈匾?。單體

7強(qiáng)烈提示

MDS。當(dāng)患者出現(xiàn)

AML時(shí)，骨髓經(jīng)常表現(xiàn)出異型增生特征，但這并不一定表明

AML是在

MDS之后發(fā)生的。事實(shí)上，AML患者

MDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格。116骨髓細(xì)胞發(fā)育不良也可能由其他病因引起，包括感染（例如，細(xì)小病毒，117,118皰疹病毒，119HIV），B缺陷12和銅，120藥物治療和慢性疾病。121先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血、先天性鐵粒幼細(xì)胞性貧血和

Pearson綜合征也應(yīng)

排除。疾病患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)。根據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)，可能建議進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測(cè)。兒童

MDS成人和兒童脊髓發(fā)育不良之間存在一些差異。MDS和骨髓增生異常在兒童中相當(dāng)罕見，每年每百萬人中有

1-4例發(fā)生，中位年齡為

6.8歲。82-84兒童

MDS與先天性疾病密切相關(guān)。8550%的病例遺傳綜合征明顯，包括唐氏綜合征、86-888三體綜合征，89范可尼貧血，90,91先天性中性粒細(xì)胞減少癥（Kostmann綜合征），92,93Diamond-Blackfan貧血，94Shwachman-Diamond綜合征，95先天性角化不良，961型神經(jīng)纖維瘤病，97布盧姆綜合征，98,99努南綜合征，100和

Dubowitz綜合征。101既往暴露于細(xì)胞毒性治療（例如，烷化劑、表鬼臼毒素、拓?fù)洚悩?gòu)酶

II抑制劑）102-105或輻射106,107增加

MDS的風(fēng)險(xiǎn)。2008年

WHO分類將兒童骨髓增殖性疾病

(MPD)分為

3組：MDS（RCC、MDS-EB、MDS-EB-T或伴有

MDS相關(guān)改變的

AML）；骨髓增生異常疾病/MPD(JMML)；唐氏綜合征疾病（一過性骨髓細(xì)胞生成異常和唐氏綜合征兒童發(fā)生白血病的風(fēng)險(xiǎn)增加（如果年齡小于

5歲，風(fēng)險(xiǎn)增加50倍），通常歸類為患有急性巨核細(xì)胞白血病

(AMKL，M7)。86,88,122,123這通常具有與

MDS相似的血細(xì)胞減少前驅(qū)期，可認(rèn)為是一系列相同的疾病。唐氏綜合征和

AMKL患者的預(yù)后相當(dāng)好，采用強(qiáng)化化療時(shí)治愈率為80%。2歲前確診的患兒預(yù)后最好。不良預(yù)后特征包括高血紅蛋白

F、年齡較大和血小板減少。7號(hào)單體的兒童

AML或

MDS常規(guī)治療預(yù)后差。對(duì)

16例

AML患者和

1992年至

2003年通過兩個(gè)移植項(xiàng)目治療的伴有單體

7的

MDS（MDS，n=5；治療相關(guān)

MDS[t-MDS]，n=3；AML，n=5；治療相關(guān)

AML[t-AML]，n=3）報(bào)告

2年無事件生存率為

69%。1295例死亡中

4例發(fā)生于移植活動(dòng)性白血病患者。8例

MDS患者中

7例存活，無疾病證據(jù)（6例首次完全緩解，1例第二次完全緩解，1例因并發(fā)癥死亡）。129造血細(xì)胞移植

(HCT)不適用于這些兒童的首次完全緩解。唐氏綜合征新生兒可發(fā)生異常的髓細(xì)胞生成，伴有白細(xì)胞增多、循環(huán)原始細(xì)胞、貧血和血小板減少，但在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)可自行消退。大約

20%的唐氏綜合征患兒，有一過性骨髓細(xì)胞生成異常，隨后會(huì)發(fā)生

AMKL。87盡管

MDS病例可發(fā)生在成人和兒童人群中，但治療策略和建議不一定相同。NCCN骨髓增生異常綜合征指南重點(diǎn)關(guān)注成人

MDS患者的診斷、評(píng)估和治療建議；因此，討論

隨訪涉及成人患者。由于兒童

MDS的罕見性和異質(zhì)性，臨床試驗(yàn)較少。治療的主要目的通常是治愈而不是緩解。HCT是兒童

MDS的唯一治愈選擇，3年無病生存率約為50%。124-126白消安、環(huán)磷酰胺和美法侖清髓治療，然后是匹配的家庭或匹配的無關(guān)供體同種異體

HCT是

MDS兒童的首選治療。其他治療如化療、生長(zhǎng)因子、免疫抑制治療

(IST)等作用有限。未經(jīng)治療的

MDS的預(yù)后取決于進(jìn)展為

AML的速度。HCT時(shí)的疾病分期強(qiáng)烈預(yù)測(cè)結(jié)局。110評(píng)價(jià)需要幾種類型的評(píng)價(jià)來確定

MDS患者的臨床狀態(tài)。了解臨床狀態(tài)對(duì)于診斷和預(yù)后分類以及確定治療方案是必要的。RCC患者進(jìn)展為晚期

MDS的中位時(shí)間為

1.7年，110但是，根據(jù)

MDS的根本原因和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后因素，至疾病進(jìn)展的時(shí)間具有高度變異性。127JMML患者預(yù)后不一；一些具有良好遺傳學(xué)和臨床特征的年輕患者未經(jīng)治療

JMML消退，而另一些患者盡管接受了同種異體

HCT，但進(jìn)展迅速。128初步評(píng)價(jià)臨床病史應(yīng)包括異常血細(xì)胞減少的時(shí)間、嚴(yán)重程度和速度；既往感染或出血事件；以及輸血次數(shù)。血細(xì)胞減少定義為了解年齡、性別、種族和海拔高度標(biāo)準(zhǔn)。8需要仔細(xì)評(píng)估伴隨用藥和合并癥。由于

MDS是相對(duì)惰性的疾病，血細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定性用于區(qū)分

MDS和進(jìn)展性

AML。血細(xì)胞減少的其他可能原因需要仔細(xì)評(píng)價(jià)。的促甲狀腺激素。130如果有臨床指征，也應(yīng)進(jìn)行

HIV檢測(cè)。乳酸脫氫酶

(LDH)水平升高預(yù)示著生存率降低。LDH是組織轉(zhuǎn)換或溶血導(dǎo)致的全身性炎癥的指標(biāo)。IPSS和

IPSS-R確定

LDH為預(yù)后特征，其他研究支持該相關(guān)性。在一項(xiàng)回顧性研究中，診斷時(shí)的

LDH水平在歸類為IPSS-R中間型的患者中分層。LDH水平等于或高于

320U/L的患者

(n=8)比水平低于

320U/L的患者（n=28；分別為

347天和

1339天；P=.03).131除了確定當(dāng)前的血液和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)外，臨床醫(yī)生還需要進(jìn)行外周血涂片評(píng)價(jià)，以確定異型增生的程度，從而確定潛在功能障礙的細(xì)胞。需要進(jìn)行骨髓穿刺和普魯士藍(lán)鐵染色以及活檢，以評(píng)價(jià)造血細(xì)胞成熟異常的程度和相對(duì)比例、骨髓原始細(xì)胞百分比、骨髓細(xì)胞結(jié)構(gòu)、是否存在環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（以及鐵本身是否存在）和纖維化。應(yīng)獲得骨髓樣本的細(xì)胞遺傳學(xué)（通過標(biāo)準(zhǔn)核型分析方法），因?yàn)樗鼈兙哂兄匾念A(yù)后意義。如果無法獲得具有

20個(gè)或更多中期分裂相的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞遺傳學(xué)，則采用

CMA/CGAT49或應(yīng)進(jìn)行

MDS相關(guān)熒光原位雜交

(FISH)組合。如果核型正常，應(yīng)考慮

CMA。然而，CMAs同時(shí)檢測(cè)體細(xì)胞和種系或體質(zhì)變化。有報(bào)道銅缺乏可酷似

MDS所見的許多外周血和骨髓表現(xiàn)。132-134銅缺乏是貧血、中性粒細(xì)胞減少和骨髓發(fā)育不良的病因，可能認(rèn)識(shí)不足。罕見患者的臨床表現(xiàn)與

MDS一致，可能缺乏銅，補(bǔ)充銅可緩解血液學(xué)異常。對(duì)于疑似低風(fēng)險(xiǎn)

MDS患者，尤其是伴有胃腸道

(GI)疾病和神經(jīng)病變的患者，銅和銅藍(lán)蛋白水平評(píng)估應(yīng)視為初始診斷檢查的一部分。135與銅缺乏相關(guān)的臨床特征包括髓系和/或紅系前體空泡形成，132-134既往

GI手術(shù)，132,133維生素B病史12缺乏，133,136重度營(yíng)養(yǎng)不良，并有補(bǔ)鋅史。其他有用的實(shí)驗(yàn)室篩查試驗(yàn)包括血清促紅細(xì)胞生成素(sEpo)、維生素

B12RBC葉酸水平、血清鐵蛋白、鐵和總鐵結(jié)合力

(TIBC)。RBC葉酸和血清葉酸水平不應(yīng)視為等效，首選

RBC葉酸。RBC葉酸水平更能指示葉酸儲(chǔ)備，而血清葉酸水平反映了最近的營(yíng)養(yǎng)。但是，如果無法評(píng)價(jià)

RBC葉酸，應(yīng)考慮將血清葉酸作為替代，盡管應(yīng)告知臨床醫(yī)生其局限性。血清鐵蛋白水平可能是非特異性的，特別是面對(duì)炎癥性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)。在這種情況下，獲得血清鐵水平和

TIBC以及血清鐵蛋白可能有幫助。由于甲狀腺功能減退和其他甲狀腺疾病可導(dǎo)致貧血，還應(yīng)評(píng)價(jià)患者的水平骨髓或外周血細(xì)胞應(yīng)測(cè)定與

MDS相關(guān)基因的體細(xì)胞突變（見MDS中常見體細(xì)胞突變的基因在算法中），因?yàn)檫@些基因突變?cè)谔囟ㄇ闆r下可能在臨床上有用。例如，與其他髓系腫瘤相比，剪接因子基因突變?cè)?/p>

MDS、MDS-RS和

CMML患者中更常見。大約40%的MDS患者將攜帶三種最常突變的剪接因子之一的突變：SF3B1,SRSF2和U2AF1.137其中一個(gè)基因的典型突變表明存在克隆來源的造血，并可能有助于在適當(dāng)?shù)呐R床背景下確定診斷。造血，如上所述，具有變異等位基因頻率>10%的致病性突變和≥2個(gè)體細(xì)胞突變、剪接體基因突變或以下突變的造血RUNX1orJAK2對(duì)髓系腫瘤（即MDS、MPN、AML）具有陽性預(yù)測(cè)值。79僅存在突變不能替代MDS的病理診斷（即需要異型增生），也不應(yīng)作為唯一的治療適應(yīng)癥。一些非MDS基因突變可能提示存在與MDS相似的腫瘤。包括卡路里與原發(fā)性骨髓纖維化相關(guān)的突變，CSF3R與aCML和CNL相關(guān)的突變，以及STAT3與大顆粒淋巴細(xì)胞(LGL)白血病相關(guān)的突變。突變SF3B1與環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞的存在有關(guān)，在MDS-RS或MDS-RS-T患者中高發(fā)(>80%)。68突變JAK2在50%的MDS-RS-T中發(fā)現(xiàn)，盡管在其他亞型中更為罕見。突變SRSF2在CMML患者中富集，盡管它不是該亞型所特有的。JMML患者往往會(huì)出現(xiàn)其中一個(gè)酪氨酸激酶信號(hào)基因的突變?nèi)鏟TPN11,NF1,美國(guó)國(guó)家呼吸學(xué)會(huì),KRAS,orCBL.62在許多情況下，這些突變是先天性的，關(guān)于分子異常預(yù)后價(jià)值的討論，參見MDS的分子異常。是更大綜合征的一部分。對(duì)于有遺傳性血液惡性腫瘤傾向的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行額外的分子和基因篩查。其他基因的典型突