二級質(zhì)控優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)及護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（護理文件書寫及登記本管理）項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值評價方法扣分原因（存在問題）扣分書寫基本要求15分用藍(lán)黑墨水筆書寫，文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確4一處不符合要求扣1分記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)用書面語言記錄，表述準(zhǔn)確，不得涂改5一處不符合要求扣1分護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘2一處不符合要求扣1分書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。數(shù)字、時間、姓名禁止修改4一處不符合要求扣2分手術(shù)分記錄單手術(shù)護理記錄單由手術(shù)室巡回護士填寫，分術(shù)前訪視、術(shù)中護理及術(shù)后回訪三部分，各部分按規(guī)定時間完成，不得提前填寫，不能漏項。眉欄及術(shù)前訪視部分在術(shù)前一天完成（急診及局麻手術(shù)無術(shù)前訪視、及術(shù)后回訪）8一處不符合要求扣2分術(shù)中護理部分，各項目按要求即時填寫，醫(yī)囑執(zhí)行及時、準(zhǔn)確，簽名規(guī)范，抗菌藥物的使用應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時以內(nèi)8一處不符合要求扣2分術(shù)后訪視部分在術(shù)后規(guī)定時間內(nèi)對患者進(jìn)行術(shù)后訪視并填寫4一處不符合要求扣1分手術(shù)物品清點單20分由手術(shù)室巡回護士填寫，術(shù)前，巡回及洗手護士共同清點臺上器械、敷料、縫針等數(shù)目，由巡回護士及時記錄在清點單上，并復(fù)述一遍，核對無誤。術(shù)中增、減的物品及時記錄并核對。并在關(guān)體腔（切口）前、關(guān)體腔（切口）后、術(shù)畢清點核對，數(shù)目應(yīng)與術(shù)前相符。洗手及巡回護士共同簽名。8一處不符合要求扣2分手術(shù)滅菌包經(jīng)洗手、巡回護士共同檢查無誤后，將滅菌包標(biāo)識粘貼于清點單背面相應(yīng)欄內(nèi)，手術(shù)所用內(nèi)置物及高值耗材合格證，粘貼于清點單背面相應(yīng)欄內(nèi)。手術(shù)取出內(nèi)固定物及手術(shù)切除肢體備注于清點單背面相應(yīng)欄內(nèi)，并有醫(yī)生簽名。8一處不符合要求扣2分多切口手術(shù)，應(yīng)在關(guān)閉每個切口時，按要求進(jìn)行物品清點，并記錄。4一處不符合要求扣1分手術(shù)安全核查表適用于各級各類手術(shù)。住院患者《手術(shù)安全核查記錄單》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。2一處不符合要求扣1分手術(shù)安估全表核分及風(fēng)險評手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查記錄單》。手術(shù)安全核查必須按照步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名6一處不符合要求扣2分手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下達(dá)醫(yī)囑并做好記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查6一處不符合要求扣2分每名手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，術(shù)者、麻醉醫(yī)師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表的內(nèi)容對患者進(jìn)行逐項評估，三方確認(rèn)后分別在表格上簽名。6一處不符合要求扣2分分接術(shù)5者手術(shù)患者交接單由巡回護士與病房護士進(jìn)行手術(shù)患者交接時，及時，逐項填寫，雙方簽名。5一處不符合要求扣1分管一分控一級質(zhì)控檢查落實情況2一處不符合要求扣2分登理手術(shù)室登記本：手術(shù)間使用登記本，手術(shù)室物品交接登記本，輸血登記本，感染手術(shù)登記本，手術(shù)取出內(nèi)置物登記本，急救藥品、物品登記本，冰箱使用登記本，急診手術(shù)登記本，腔鏡器械清洗消毒登記，腔鏡儀器、設(shè)備運行登記本，搶救記錄本，輸血、輸液反應(yīng)登記本等記錄規(guī)范。一處不符合要求扣2分科室整改落實情況：追蹤整改落實效果評價：