一例肺癌患者的護理查房

老年病科二病區(qū)袁菲2015.07.30Page2主要內(nèi)容病史匯報護理體檢護理診斷及措施疾病相關(guān)知識病史匯報治療原則Page3一、基本資料：105床何正應男86歲二、入院診斷：左肺占位性質(zhì)待定（肺癌）高血壓3級—極高危組三、現(xiàn)病史：患者因“發(fā)現(xiàn)左上肺占位1月余”入院，多次CT及增強CT檢查提示左肺上葉前段占位，考慮肺癌可能。4天前在無明顯誘因下出現(xiàn)干咳，在外院抗感染治療后稍好轉(zhuǎn)，偶有黑便。四、既往史：既往有高血壓、十二指腸潰瘍、消化道出血、輸血史病史匯報查體：T：36.6℃P：75次/分R：20次/分BP：137/75mmHg雙肺呼吸音粗，瞼結(jié)膜蒼白。Morse50分護理體檢

保護胃黏膜:雷貝拉唑提高免疫力:脾多肽、甘露聚糖肽控制血壓:硝苯地平控釋片

坎地沙坦脂片

治療原則項目/時間7.287.29正常值白蛋白

36.0↓

／40~55g/L高密度脂蛋白0.87↓／0.91~1.55mmol/L低密度脂蛋白

1.67↓／2.5~3.6mmol/L鐵蛋白15.3↓

／30~400ug/LRBC

4.29↓

／4.3-5.810*12/L血紅蛋白濃度110↓

／130~175降鈣素原

0.51

↑

／0~0.046ng/ml乙肝兩對半／小三陽／丙肝／（+）／尿液（WBC）

57.0

↑／／實驗室檢查Page7CT：左肺上葉前段占位,考慮肺癌可能增強CT:

左肺上葉前段占位,考慮肺癌可能PET-CT：肺Ca

輔助檢查營養(yǎng)失調(diào)排便異常活動無耐力有感染的危險知識缺乏護理診斷有受傷的危險潛在并發(fā)癥有感染的危險焦慮護理診斷及措施排便異常：與消化道出血有關(guān)目標：患者不再出現(xiàn)黑便，大便恢復正常措施:（1）觀察大便的次數(shù)、顏色、量及性狀等，及時留取標本送檢。（2）當患者出現(xiàn)黑便(50~70ml以上)時，指導患者進食溫涼飲食，避免粗糙、堅硬熱食，以免加重出血。

（3）定期復查RBC、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血試驗，以了解貧血程度、出血是否停止。

（4）遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用。

評價：患者偶有黑便。護理診斷及措施營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量目標：患者營養(yǎng)狀況有所提高。措施：（1）評估患者的飲食習慣、營養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，制定合理的飲食計劃。（2）指導進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，動、植配物蛋白應合理搭配，如蛋、瘦肉、大豆等，根據(jù)病人的情況，增加食物的種類。（3）創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，鼓勵多食新鮮蔬菜及水果，少量多餐，防止便秘，定期監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標。評價：患者營養(yǎng)狀況維持良好。護理診斷及措施活動無耐力:與貧血有關(guān)目標：患者活動耐力有所提高。措施：（1）集中護理操作，保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。（2）活動后臥床休息，注意勞逸結(jié)合，避免勞累，保障活動安全。（3）加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。評價：活動耐力有所提高，基本滿足自身日常生活需要。護理診斷及措施有受傷的危險：與高齡有關(guān)目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒/墜床等受傷事件。措施：（1）對病人及家屬講解預防跌倒/墜床的相關(guān)知識，留陪護一人，加強看護。

（2）指導患者起床三部曲，切記動作過快，防止摔倒。

（3）外出檢查、上廁所時應有家屬陪同，保證其安全，指導患者著長短合適的衣褲，穿防滑鞋。

（4）活動時應有人在旁，注意加強安全管理，防止意外發(fā)生。評價：患者未發(fā)生受傷等不良事件。知識缺乏：與疾病知識缺乏有關(guān)目標：能掌握一定的疾病相關(guān)知識。措施：（1）向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導致疾病加重的因素，避免病情加速發(fā)展。（2）主動向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準備，主動積極配合治療。（3）以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識，自我護理的重要性，使其積極參與治療。（4）做好健康宣教，耐心解答患者疑問。評價：病人及家屬掌握了一定的疾病相關(guān)知識，積極配合治療。護理診斷及措施焦慮：與疾病預后不良，可威脅生命有關(guān)目標：患者自述焦慮、恐懼減輕或消失。措施：（1）創(chuàng)造安靜的環(huán)境，將病人安置舒適體位，指導患者保持情緒穩(wěn)定。（2）評估病人的情緒，主動與病人交流，告之病情進展，增強其信心，最大限度的使病人舒適與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法，鼓勵其傾訴。（3）尋求家庭支持，給予感情慰籍。（4）鼓勵病人樹立信心，積極配合治療，提高生存質(zhì)量。

評價：患者焦慮情緒仍較明顯。護理診斷及措施護理診斷及措施有感染的危險：與機體免疫力下降有關(guān)目標：患者未發(fā)生感染或發(fā)生感染時能得到控制。措施：1）保持口腔清潔，減少口腔細菌滋生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。2）鼓勵患者多飲水，定期留小便標本送檢。3）適當有氧運動，提高機體抵抗力，預防感染。4）定期監(jiān)測白細胞數(shù)量，低下時遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物。評價：患者暫未發(fā)生感染。護理診斷及措施潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、窒息、大咯血目標：患者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生時能及時處理。措施：1）嚴密監(jiān)測病情，觀察病人有無出現(xiàn)咯血，若有及時清咯出的血塊，避免窒息。

2）減少有害顆粒的吸入，減輕氣道和肺的異常炎癥反應，避免肺部感染。

3）預防感冒，根據(jù)天氣變化，及時增添衣物，避免受涼。4）避免導致疾病加重因素，如呼吸道感染，引起呼吸衰竭。

評價：患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥。健康指導1.定期復查，一般1-2個月進行一次胸部X片，進行化療或放療的病人，應根據(jù)病情而定。2.改善生活環(huán)境，遠離一切呼吸道刺激物（煙、霧、煙塵、嚴重的空氣污染），避免被動吸煙，以免影響余肺的功能。3.提倡健康的生活方式，保持口腔清潔，適當活動和休息，預防感冒。4.進高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物，多吃新鮮水果，合理搭配飲食，提高食欲，加強營養(yǎng)。5.保持情緒穩(wěn)定，正確面對疾病，積極參加力所能及的社會活動及家庭事務(wù)。Page18

4疾病相關(guān)知識定義病理治療臨床表現(xiàn)實驗室檢查Page19原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，簡稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀。近年來，世界各國肺癌發(fā)病率和死亡率急劇上升。定義肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉病因

吸煙職業(yè)致癌因子電離輻射空氣污染飲食與營養(yǎng)其他病理和分類解剖學部位分類：中央型周圍型

2.組織病理學分裂：非小細胞癌（NSCLC）小細胞癌

是肺癌中惡性程度最高的一種（SCLC）鱗狀上皮細胞癌：多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機會多腺癌大細胞癌等1）細胞學檢查

一般收集上午9~10時深咳嗽產(chǎn)生的新鮮痰液送檢，標本送檢以3~4次為宜。2）影像學檢查X線、CT、MRI實驗室檢查影像學檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段。臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽早期：刺激性干咳或少量粘痰，繼發(fā)感染時痰量增多呈粘液膿性，腫瘤增大引起支氣管狹窄時，咳嗽加重，為持續(xù)性高調(diào)金屬音

。

2.咯血

痰中帶血或間斷血痰，侵蝕大血管時，引起大咯血。3.喘鳴

腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人吸氣時可聞及局限性喘鳴音

4.胸悶、氣短5.體重減輕晚期惡病質(zhì)

6.發(fā)熱（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀

胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征。（三）由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移。（四）肺外表現(xiàn)

包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。臨床表現(xiàn)沒有手術(shù)禁忌癥的首選—手術(shù)小細胞癌—化療為主，輔以手術(shù)或放療非小細胞癌—早期：手術(shù)

病變局部可切除的晚期病人：化療+手術(shù)+放療病變局部不可切除的晚期病人：化療+放療生物反應調(diào)節(jié)劑作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等其他治療如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等治療要點放療效果：小細胞癌?鱗癌、腺癌化療方案TP:紫杉醇+鉑類藥物NP:長春瑞濱+鉑類藥物GP:吉西他濱+鉑類藥物化療的護理1.化療前對病人解釋化療的目的，方法及可能產(chǎn)生的毒副反應，使病人有充分的思想準備。2.化療期間少量多餐，避免刺激性食物。如有惡心嘔吐可遵醫(yī)囑給予止吐藥物。3.嚴密觀察血象變化，每周查1-2次血常規(guī)。4.化療后病人涎腺分泌常減少，出現(xiàn)口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。口腔護理可用鹽水漱口；若為真菌感染時可選用碳酸氫鈉溶液漱口并局部涂敷制霉菌素。5.注意保護和合理使用靜脈血管。6.對由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應做好解釋和安慰，向病人說明停藥后可使毛發(fā)再生，以消除其思想顧慮。7.鼓勵病人多飲水，既補充機體需要，又可稀釋尿內(nèi)藥物濃度，防止腎功能損害。

放療的護理1.放療皮膚的護理①應選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣。②照射野（區(qū)域）可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或熱水浸浴。③局部放療的皮膚禁用碘酒、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物和護膚品。④局部皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領(lǐng)、首飾的摩擦；避免冷熱刺激；外出時，局部放療的皮膚避免日光直射。⑤放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗、皺折處時，要保持清潔干燥。⑥局部皮膚禁用手指抓撓，并經(jīng)常修剪指甲，勤洗手。放療的護理2.飲食指導

1）在食物調(diào)配上注意色、香、味，為患者創(chuàng)造一個清潔舒適的進食環(huán)境2）在消化吸收功能良好的情況下，給予濃縮優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必要營養(yǎng)素，以迅速補足患者的營養(yǎng)消耗。對于食欲差的患者，提倡高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。3）放療期間多鼓勵患者飲用綠茶，以減輕射線對正常組織的輻射損傷。多飲水（每日約3000ml),可使放療所致腫瘤細胞大量破裂、死亡而釋放的毒素隨尿液而排出體外減輕全身放療反應。放療的護理3.放療患者造血系統(tǒng)反應的護理放療可引起骨髓抑制，先是白細胞下降，后是紅細胞、血小板下降⑴接受放療期間定時測定血常規(guī)（每周1-2次），并觀察患者有無發(fā)熱、出血等現(xiàn)象。⑵如白細胞≤2×109/L或血小板≤50×109/L，或體溫≥38.5℃應暫停放療。⑶如白細胞低于正常，予以升白治療：藥物如重組人粒細胞生長因子等，中性粒細胞低下予以抗生素預防感染。在白細胞低于正常期間，囑患者注意休息，不去公共場所，盡量減少親友探望，以防交叉感染。⑷貧血會使放療的敏感性下降，另外血小板過低會引起出血，因此嚴重貧血或血小板過低，則需成分輸血。謝謝！

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。44HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡45如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通49做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細專科疾病護理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關(guān)于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%