冠心病診斷評價方面的常見誤區(qū)第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法是什么？冠脈造影心電圖常規(guī)心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖心臟超聲冠脈血管內(nèi)超聲放射性核素檢查病史采集體格檢查第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第一個誤區(qū)知道冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，“金色的光芒籠罩一切”，而忽略仔細(xì)詢問病史，造成誤診或漏診第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月冠病的臨床分型中，癥狀在診斷中起作用的有幾個？穩(wěn)定型心絞痛（stableangina）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）變異型心絞痛（variantangina）急性心肌梗塞（AMI）無痛性心肌缺血（silentmyocardialischemia）缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）心臟性猝死（suddencardiacdeath30%）第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于胸痛和心絞痛臨床上沒有胸痛（悶），能否診斷心絞痛？臨床上沒有痛（悶），能否診斷心絞痛？少數(shù)病人無胸痛或無典型心絞痛老年糖尿?。?0%）第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病史診斷心絞痛中，最重要的一點是什么？痛的部位痛的性質(zhì)痛的時程痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第二個誤區(qū)病史診斷心絞痛中，認(rèn)為胸痛的性質(zhì)最為重要第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛的性質(zhì)壓迫樣，悶壓感（30-40%）緊縮、懸吊感（10-20%）燒灼樣痛（10-20%）刺痛，刀割樣痛（5-10%）隱痛（10-20%）胸部不適（10-20%）第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月再問，最重要的一點是什么？部位性質(zhì)時程誘發(fā)因素緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月典型心絞痛的時程大概是多長？第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月下列疾病的胸痛時程大概是多長？

胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動脈夾層？心包炎？呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月再問，除時程外又最重要的一點是什么？部位性質(zhì)誘發(fā)因素緩解因素有無放射痛有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月下列疾病的胸痛誘因是由勞累活動誘發(fā)的又有多少？

胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動脈夾層？心包炎？呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最為重要，若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達(dá)90%以上。女性病人診斷的特異性可能為80％。第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛可能性?。?lt;5％）的疼痛表現(xiàn)胸膜炎樣疼痛（尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限，可以1指尖描指胸部有觸痛或壓痛持續(xù)數(shù)小時的胸痛持續(xù)時間非常短的胸痛<15s向下肢放射的疼痛第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病人男性，57歲，反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加而就診。病人無高血壓、糖尿病史，門診血脂檢查正常，且部分偏低（HDL高）問題：該病人是否是冠心??？第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病人女性，45歲，反復(fù)胸前區(qū)隱痛不適1年，休息時易發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，活動時可減輕。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻繁而就診。病人有高血壓史7年，糖尿病史2年，門診血脂檢查總膽固醇、LDL-膽固醇明顯增高。問題：該病人是否診斷冠心?。康?7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第三個誤區(qū)：過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等）在冠心病診斷中的作用癥狀、心電圖等異?；A(chǔ)上增加冠心病診斷可靠性沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，診斷的確切性與癥狀、心電圖等異常最相關(guān)單純的冠心病危險因素，沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月女，57歲，無糖尿病，無胸痛，此心電圖能否診斷冠心病？第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第四個誤區(qū)：心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月下列ST-T改變，哪種診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)該是E，但還有圖上沒有的特異性更高的ST-T改變J點本身就已壓低的斜下型ST壓低ST水平壓低伴T波對稱倒置第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ST-T波改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質(zhì)性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見于心肌梗死.可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物的影響可見于其他系統(tǒng)疾病病人膽道腦可見于正常人第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月此ST-T能否診斷冠心?。康?5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月左束支阻滯阻滯時（本身就有ST-T改變），ST-T改變診斷冠心病相當(dāng)復(fù)雜，不能輕易根據(jù)ST抬高就診斷冠心病第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月男，62歲，20年慢支炎病史，無胸痛，此ST-T能否診斷冠心??？第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月不診斷，診斷為右室肥厚伴勞損第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月男57歲，胸痛20分鐘，此能否診斷冠心??？第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷，ST-T改變特異性高，伴胸痛第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月男，67歲，無胸痛，糖尿病病史15年，此能否診斷冠心病？

第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷，ST-T改變特異性高，糖尿病病人可能沒有胸痛癥狀第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月女，43歲，16年風(fēng)心病史，無胸痛，3年房顫病史，此能否診斷冠心病？第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月典型的洋地黃作用心電圖，不診斷第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月男，34歲，車禍傷，12小時，顱內(nèi)血腫能否診斷冠心病？第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的ST-T改變，不診斷第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病人男性，57歲，反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加而就診。病人今日發(fā)作時心電圖見下頁：問題：該病人是否是冠心?。康?7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病人癥狀發(fā)作時心電圖第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第五個誤區(qū)：心電圖沒有ST-T改變就能排除冠心病不是每個冠心病病人胸痛發(fā)作時都有心電圖改變，若癥狀典型，不能排除冠心病診斷第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病人男性，57歲，反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛無顯著變化，未予診治，因來出差而就診問題：該病人是否該做冠脈造影？第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病人女性，45歲，反復(fù)胸前區(qū)隱痛不適1年，休息時易發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，有時活動亦可誘發(fā)。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻繁，而就診。問題：該病人是否該做冠脈造影？第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月病人男性，78歲，反復(fù)活動后心累、氣緊2+年，無明顯胸痛，感冒后易發(fā)作，伴夜間不能平臥。病人無高血壓、糖尿病。心臟超聲見左心室長大，EF34%。問題：該病人有無可能是冠心病？是否該做冠脈造影？第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第六個誤區(qū)：冠狀動脈造影檢查的濫用第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動脈造影的應(yīng)用對冠心病診斷確切的病人，若病人不愿意冠脈介入或CABG，無需行冠脈造影對冠心病診斷可基本排除的病人，無需行冠脈造影對心臟長大的心力衰竭患者，其病因可能是冠心病，若病人沒有心絞痛，沒有發(fā)作性心衰，無需行冠脈造影第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)病史和常規(guī)心電圖檢查不能明確診斷的病人，但也不能排除，為明確診斷，首選何種檢查A超聲心動圖B動態(tài)心電圖C運動試驗D冠脈造影第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月高級誤區(qū)第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月男，65歲。因活動后胸痛6年，加重5天入院。近6年，體力活動后感胸痛，位于胸骨中下段后，為壓榨性疼痛，伴燒灼感，持續(xù)3-5分鐘，休息可緩解。5天前，疼痛加重，每天發(fā)作5-10次，每次持續(xù)20分鐘，伴出汗、乏力、夜間和白天休息時也有胸痛發(fā)作。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓（200/100mmHg）長期服羅布麻，未監(jiān)測血壓。半年前發(fā)生腦梗塞，吸煙7-8支/天。第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月T36.8℃、P68次/分、R22次/分、BP180/100mmHg；病人能平臥，心界無擴(kuò)大，心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及啰音查體第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)作時心電圖第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月問題：此時能否診斷冠心病？第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月能診斷冠心病的哪一型？穩(wěn)定型心絞痛（stableangina）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）變異型心絞痛（variantangina）急性心肌梗塞（AMI）無痛性心肌缺血（silentmyocardialischemia）缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）心臟性猝死（suddencardiacdeath30%）第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林300mg/天氯吡格雷75mg/天依諾肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油靜脈滴注β-阻滯劑倍他樂克25mgbid他丁類：來適可40mgqnACE抑制劑：洛丁新10mgqd通便藥：麻仁丸1包tid治療用藥物第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第二天，他又痛了，怎么辦？哪些沒做好導(dǎo)致心絞痛不易控制？血壓？心率？是否有冠脈痙攣？第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月BP110-138/60-86mmHgHR50-62次/分仍有心絞痛發(fā)作，加用恬爾心

第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月仍有心絞痛發(fā)作，怎么辦？嗎啡能控制第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月3天后發(fā)生前壁心肌梗死CK升至1219U/L（5-130）第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月心梗發(fā)生后仍有胸痛發(fā)作，伴呼吸困難，血壓下降，使用多巴胺升壓，停用ACE抑制劑、硝酸甘油、倍他樂克第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第五天，他走了

從本例中應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月高級誤區(qū)診斷冠心病時，注重冠心病的分型診斷而不注重冠心病的危險分層第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月早就該解決的問題：如何對本例病人危險分層分層確定是否該“早期介入”還是“早期保守”立即24-48小時3天是否做冠狀動脈造影？何時？第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月以TnT分層，介入和保守治療結(jié)果迥然不同第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月以ST是否持續(xù)壓低分層，死亡率大有區(qū)別第63頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛危險分層高危險中度危險低危險病史48小時內(nèi)缺血癥狀進(jìn)行性加重過去有心梗、腦血管病、CABG歷史，已使用阿司匹林胸痛休息時胸痛>20分鐘，仍發(fā)作休息時胸痛>20分已緩解休息時胸痛<20分含硝酸甘油可緩解過去2周內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，分級為Ⅲ或Ⅳ級（CCS）第64頁，課件共