卒中相關性肺炎的診治卒中相關性肺炎的診治卒中相關性肺炎的診治卒中相關性肺炎的診治dx概卒中相關性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)指原無肺部感染的患者卒中后早期(有人提出7天內(nèi))出現(xiàn)的肺實質感染。·由Hilker等首先于2003年提出。是卒中患者最常見的感染性疾病,發(fā)生率在3.9%45%之間,平均發(fā)生率79%項薈萃分析(n=639953)顯示:SAP總發(fā)生率143%(腦梗死143%,出血19.4%,混合15.2%)首先，計算機信息技術與文學教育的關系越來越密切，使得我們必然要對計算機信息技術“刮目相看”。新課改的推廣和實施，使得多媒體在教學中的重要性越來越凸顯，而通過計算機這個平臺，初中教師可以向學生更方便地傳遞更多的有益信息，可以給學生更多的展示自我風采的機會。當然，通過熟練掌握計算機技術，還可以幫助教師更加順暢的制作課件，制作相關的視頻和音頻；還可以為學生搜集到世界各地關于某些課程的相關信息，極大地便利教師的教育教學。對于學生而言，學生可以在學好計算機技術的基礎上，更加方便而熟練地在網(wǎng)上搜集學習資料，查閱相關的知識，進一步拓展自己的學習視野，等等。其次，計算機信息技術與工作的關系。除了專門學習計算機專業(yè)的業(yè)內(nèi)精英人才之外，多數(shù)人學習計算機技術的目的，都是能夠熟練地操作計算機辦公軟件和部分與工作內(nèi)容相關的軟件，需要應用計算機與其他人員聯(lián)系，寫工作計劃和總結，制作PPT展示等等。這就意味著，如果我不能很好地掌握計算機技術，那么我們在工作的過程中就會變得比較被動，與其他工作人員形成一定的差距，這對于我們?nèi)蘸蟮墓ぷ鱽碇v是不利的。從這個意義上來講，初中學生學習使用計算機，掌握計算機信息技術也是非常必要的。再次，計算機信息技術與日常生活的必然聯(lián)系。計算機的使用和普及，使得世界之間的聯(lián)系變得更為親密，遠在世界各地的朋友，可以通過MSN、QQ、人人網(wǎng)、微信群等各種方式進行聯(lián)系，而這一系列聯(lián)系的建立，離不開對信息技術的基本掌握和了解這個前提。再比如說，通過電腦我們可以直接在網(wǎng)絡購物、交話費、訂車票、打車等等，對于一個不會使用基本軟件，不懂信息技術基本功的人是很難達成這個目標的?？v然計算機信息技術用途如此廣泛，且與我們的衣食住行息息相關，但是，在初中校園內(nèi)具體地計算機教育的過程中，我們的信息技術教育卻沒有收到該有的禮遇，這主要源自于學校及其廣大師生的普遍不重視。學校對于計算機教學沒有給予足夠的重視，因此，很多教學設備不能及時更新，學生在進行上機操作的實踐練習時，很難做到人手一部電腦，很多學生不得不幾人合用一臺電腦；而且，有的電腦還存在部分軟件不能使用，鼠標等硬件設施失靈等問題，這些設備問題直接影響到學生的學習情緒和計算機課堂教學的效率。而且，由于對學生的實際學習接受情況沒有很好地認知，導致學校在選擇教材的過程中存在教材難易度與學生的實際學習階段不符合等問題，教師在配置上也難以有專門的專業(yè)化出身的教師任教。這些問題的堆疊，使得我們的信息技術教學實效性變低，整體的教學環(huán)境較差。在新課改的新環(huán)境下，要想開展好信息技術教學工作，我們首先要解決這一系列的問題。最后，教師和學生在計算機教學中也存在各自的問題，這些問題的存在和蔓延直接成為影響到信息技術教學實效性降低的關鍵性因素。比如，教師在教學中教學態(tài)度不積極，因為計算機課程作為公共基礎課，只需要學生懂得基本的操作技能即可，而在當前的經(jīng)濟條件下，很多學生家庭中都有電腦，因此教師也疏于對學生這方面教學的關照。而且，教師的教學手段比較老套，在當前的教育環(huán)境下，我們的計算機教育需要為學生提供更多的操作和練習的機會，而非教師一如既往地進行理論知識的傳授，上課方式陳舊，不注意吸引學生的注意力，不懂得如何加強與學生之間的課堂教學互動，這些問題足以引起我們的重視。然而，卻因為學校電腦資源不足的問題，因為教師配置非專業(yè)出身的問題，使得我們的計算機上機演示教學變得難以進行，這直接促成了學校計算機教學不夠成功的關鍵性因素。而學生本身也存在學習態(tài)度不端正的問題，學習動力和積極性遠遠不足，卻對電腦游戲表現(xiàn)出了極大的熱衷，在上課的過程中把玩手機、不認真聽講等等，這些問題也成為影響和制約當前信息繼續(xù)教學實效性的關鍵性因素。英語學科的教學一直是農(nóng)村初中教學的薄弱環(huán)節(jié)，而偏遠鄉(xiāng)村的英語教學更是步履維艱。眾所周知，農(nóng)村孩子的英語相對普遍較差，多數(shù)討厭英語不愿意學。原因有多方面的，家庭環(huán)境，社會環(huán)境，學校因素等。而作為中學英語教師首先要保證英語課堂的教學質量，而教學質量的提高，關鍵是激發(fā)學生學習英語的興趣。如果能把興趣培養(yǎng)成為一種學習英語的心理需要，就可以使學習變“要我學”為“我要學”，逐漸養(yǎng)成自愿、主動學習英語的習慣。因此，對于學習英語的學生，主動或被動，積極或消極，能否學好英語，興趣尤為重要。那么如何來激發(fā)學生學習英語的興趣呢？筆者認為應該從以下四個方面入手：一、加強目的教育，激發(fā)學生學習興趣教師要做有心人，在傳授知識的同時，見縫插針地進行學習目的的教育，端正學生的學習態(tài)度激發(fā)學習興趣。首先，我向學生介紹當今科學技術的發(fā)展和我國改革開放的需要，英語用途最廣泛，是學習文化科學知識、獲取世界各方面信息、進行國際交往的重要工具，掌握英語是新世紀的需要，是時代的需要。其次，我結合他們個人的前途，經(jīng)常介紹社會各方面對英語的需求，這些生動的事例使學生懂得在現(xiàn)實生活和未來生活中，英語都占有非常重要的地位，掌握英語是現(xiàn)代青年應具備的素質之一，從而使他們懂得掌握英語對他們將來自主擇業(yè)、事業(yè)有成有很大好處。二、利用融洽的師生關系，激發(fā)學生學習興趣在教學中，常有學生對學習英語不感興趣，而導致教學效果欠佳，其中主要原因之一是教師忽略了情感效應在課堂教學中的重要作用?！敖藤F情深”，教學藝術的魅力在于感情，有了感情就會增加教學的魅力。所以，教師要放棄課堂上“我說了算的權威”，要樹立“弟子不必不如師，師不必賢于弟子”的觀念，要變教師的單向傳授為師生共同進行學習的雙向交流，建立良好和諧的師生關系。三、創(chuàng)造輕松愉快的學習環(huán)境，激發(fā)學生學習興趣教師的責任在于為學生創(chuàng)造輕松、愉快的學習環(huán)境。課堂上讓學生表演自己編排的小品常常能引起意想不到的教學效果。學生在準備，參與的過程中充分體現(xiàn)教學目標，以親歷親為的感受去領悟語法知識，通過這種師生角色表演，來激發(fā)學生學習英語的濃厚興趣。而且我會用不同的語言對學生表示肯定。如，Good/Excellent/Great/Welldone/Youareclever/Ilikeit/YoureallyhaveagiftforEnglish.等，從而不斷強化學生參與的信心。當學生因為緊張而回答不出來時，我會說Takeiteasy/Tryyourbest/Believeyourself等等，并適時送上一個微笑給與鼓勵。英語中有一則諺語說，“良好的開端，就是成功的一半。”（Agoodbeginningishalfdone），導入新課要講究藝術。語言總是和情景連在一起的，有了情景學生才印象深刻、聲形意有機結合，學得才有趣，掌握才準確，并注意在實踐中滿足學生的“成功欲”，不同水平，不同層次的問題和語言材料，要由不同水平、不同層次的學生實踐。這樣每個學生都可以品嘗成功的喜悅和成就感。四、采用靈活多變的教學方法，激發(fā)學生學習興趣隨著教育的快速發(fā)展，信息技術、教學技術的廣泛應用，學生獲取信息、接受信息的渠道不斷拓寬。因此，教師在教學中必須采用多層次、全方位、多角度、全景式的教學方法，來激發(fā)學生的求知欲望和學習興趣，調(diào)動學生的學習積極性和主動性，激發(fā)學生學好英語。這就要求教師付出心血，不斷地探索，不斷地追求。現(xiàn)代科學技術的發(fā)展為英語教學開辟了廣闊的途徑，特別是多媒體技術的應用，使英語教學突破了單純的、枯燥的、機械的傳授領域，邁上了立體式、多元化的教學新階段。因此，教學中要充分利用數(shù)字技術和網(wǎng)絡資源，在使用實物、圖片、幻燈片等傳統(tǒng)教學手段的同時，借助錄象、電視、多媒體等現(xiàn)代化教育技術手段，來激發(fā)學生的好奇心和學習興趣、調(diào)動學生學習積極性和主動性，提高學習效果。總之，興趣是最好的老師，是學生學習的動力源泉。著名的教育學家托爾斯泰曾經(jīng)說過：“成功的教育所需要的不是強制，而是激發(fā)學生的積極性?！倍鴮W生一旦對學習英語感興趣，那么學習英語對農(nóng)村學生來說則是一件樂事而不是一件苦事，讓更多的農(nóng)村孩子在良好的興趣指引下較快地入門，保持農(nóng)村學生學英語的興趣，提高他們的聽、說、讀、寫能力，縮小城鄉(xiāng)差距，從而提高教學成績，讓學生和教師更協(xié)調(diào)、更好地發(fā)展。卒中相關性肺炎的診治卒中相關性肺炎的診治卒中相關性肺炎的診治1卒中相關性肺炎的診治dx卒中相關性肺炎的診治2概卒中相關性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)指原無肺部感染的患者卒中后早期(有人提出7天內(nèi))出現(xiàn)的肺實質感染?！び蒆ilker等首先于2003年提出。是卒中患者最常見的感染性疾病,發(fā)生率在3.9%45%之間,平均發(fā)生率79%項薈萃分析(n=639953)顯示:SAP總發(fā)生率143%(腦梗死143%,出血19.4%,混合15.2%)概3概念約一半患者SAP發(fā)生在卒中后48小時內(nèi)。也有人將發(fā)生在卒中后72h內(nèi)的SAP稱為早發(fā)性肺炎(eary-onsetpneumina,EOP),72小時以后發(fā)生的SAP稱為晚發(fā)性肺炎(late-onsetnuminalop)SAP使卒中患者死亡風險增高約3倍明顯增加卒中患者致殘率、住院時間及住院費用概念4SAP發(fā)生的常見危險因素卒中類型、部位和嚴重程度:后循環(huán)缺血、卒中超過1個供血區(qū)、腦出血、深部腦梗塞累及基底節(jié)、下丘腦、杏仁核(尤其有意識障礙和/或吞咽困難者)者發(fā)生率升高年齡:65歲以上的老年,年齡每增大1歲,SAP的發(fā)生率增高2%基礎疾病:并存糖尿病、高血壓、心房顫動、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病者發(fā)生率升高醫(yī)源性因素:使用機械通氣、應用抑酸藥物、預防性應用抗生素者發(fā)生率升高其他:男性、有吸煙史、喂養(yǎng)方式、完全仰臥位等。SAP發(fā)生的常見危險因素5常見危險因素風險情況Riskfactorsforlunginfectioninstrokepatients:卒中患者肺部感染ameta-analysisof危險因素:一項臨observationalstudies床觀察的薈萃分析ExpertRev.AntiInfect.Ther.13(10),1289-1298(2015)Background:TheaimsofthismandWebofSciencedatabasestocollectstudiefromJanuary2000toJuly2015.Results:Themeta-analysisidentified23riskfactorstorlunginfectionsinstrokepandthetop5,rankedbyorderaccordingtooddsratiovalue95%confidenceinterval),wereasfollows:multiplevertebrobasilarstroke,22.99(4.04130.83):NationalInstitutesofHealthStrokeScalescore>15points,14.63(8.54,25.08gastrictubedysphagia,7.50(2.C,21,65).CondPreventivemeasuresshouldbetakenagainsttheseriskfactorstoreducetheincidenceoflunginfection常見危險因素風險情況6常見危險因素風險情況危險因素超過20種,但風險程度不一,最高達22.99,最低為1.11Factorsage>65HDCHDCOPD既往卒中史高血壓1.682.472.461.891.61.11Factors吞咽困難鼻胃管抗菌治療B2拮抗劑PPI多發(fā)半球梗塞多發(fā)椎體動脈區(qū)梗塞9.874.985.02FactorsNIHSS)15ccs<=8氣管插管管氣管切開1engthofstay)20天大腦中動脈區(qū)梗塞面超過66%14.63常見危險因素風險情況7常見危險因素風險情況排前5位的SAP危險因素依次為:多發(fā)椎體動脈供血區(qū)梗塞,OR22.99(95%CI4.04130.83)NIHSS〉15分,OR14.63(8.5425.08)機械通氣,OR10.20(95%c17.15=11.57)鼻胃管,OR9.87(95%CI6.21-15.70)吞咽困難,OR7.50(95%CI2.60,21.65)常見危險因素風險情況8卒中相關性肺炎發(fā)病機理較為復雜,目前認為主要有:中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷介導的免疫缺陷綜合征(CNSinjuryinducedimmunodepression,CDS):通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸,釋放相關遞質破壞免疫平衡,使機體免疫功能下降,易于引發(fā)感染誤吸:并存的吞咽障礙及咳嗽反射減弱引發(fā)卒中相關性肺炎發(fā)病機理9卒中相關性肺炎發(fā)病機理CNSinjuryinducesstressresponsndrecasesimmunemodulatorsDysphagiaandaspirationcatecholamineacetylcholineglucocorticoidInvasivetreatments.antacidsandNICUsBasicdiseases:hypertension,diabetesplumonarydiseascsandsoonnofimmunebalanceOtherfactorsage,infarctvolume,alcoholption.sexandsoonstrokeinducedimmunodepressionsyndromeSAP交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)和下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸卒中相關性肺炎發(fā)病機理10腦-肺炎癥反應惡性循環(huán)學說卒中后的免疫抑制可能是機體對腦損傷的一種保護機制,使免疫細胞不會識別因血腦屏障和腦組織破壞而暴露出來的腦部抗原,從而避免免疫系統(tǒng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行攻擊。卒中后發(fā)生的SAP引發(fā)的全身炎癥反應可以反過來作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),重新啟動針對腦部抗原的免疫反應,從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的二次損傷。認為此系SAP增加卒中患者致殘率的機理腦-肺炎癥反應惡性循環(huán)學說11卒中相關性肺炎的診治課件整理12卒中相關性肺炎的診治課件整理13卒中相關性肺炎的診治課件整理14卒中相關性肺炎的診治課件整理15卒中相關性肺炎的診治課件整理16卒中相關性肺炎的診治課件整理17卒中相關性肺炎的診治課件整理18卒中相關性肺炎的診治課件整理19卒中相關性肺炎的診治課件整理20卒中相關性肺炎的診治課件整理21卒中相關性肺炎的診治課件整理22卒中相關性肺炎的診治課件整理23卒中相關性肺炎的診治課件整理24卒中相關性肺炎的診