遺傳性嗜鉻細胞瘤

FamilialPheochromocytoma.1遺傳性嗜鉻細胞瘤

FamilialP定義1、嗜鉻細胞瘤（PHEO）：起源于腎上腺髓質(zhì)以及交感神經(jīng)節(jié)（嗜鉻性）的腫瘤，有內(nèi)分泌活性。2、副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）：起源于頭頸部副神經(jīng)節(jié)（非嗜鉻性）的腫瘤，無內(nèi)分泌活性。WHO腫瘤分類將嗜鉻細胞瘤定義為來源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞的腫瘤，即腎上腺內(nèi)-副神經(jīng)節(jié)瘤；而將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來源者定義為腎上腺外-副神經(jīng)節(jié)瘤。.2定義1、嗜鉻細胞瘤（PHEO）：起源于腎上腺髓質(zhì)以及交感神經(jīng)流行病學(xué)PHEO的年發(fā)病率約為2~8/100萬人，多見于40～50歲，男女發(fā)病率無明顯差別。占高血壓病人的0.2—0.4%。PHEO惡變率2.4—26%。其遠處轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移——骨、肝臟、肺等在診斷PHEO時：PHEO轉(zhuǎn)移？多中心PHEO？.3流行病學(xué)PHEO的年發(fā)病率約為2~8/100萬人，多見于40PHEO分類25%嗜鉻細胞瘤具有家族遺傳性第1例報道的嗜鉻細胞瘤（1886）——MEN-2嗜鉻細胞瘤相關(guān)癥狀（6類）：

⑴神經(jīng)纖維瘤病1型（NF-1）——1910.bySuzuki

⑵多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN-2）

⑶vonHippel-Lindau病型（VHL）

⑷PGL-1

⑸PGL-3

⑹PGL-4.4PHEO分類25%嗜鉻細胞瘤具有家族遺傳性.4神經(jīng)纖維瘤1型（NF-1）特征：（1）咖啡斑、皮膚神經(jīng)纖維瘤、腋生雀斑、虹膜利舍結(jié)節(jié)（2）1~3%NF-1患者發(fā)生嗜鉻細胞瘤，平均年齡42y。

84~95%單側(cè)腎上腺腫瘤

5~10%雙側(cè)腎上腺腫瘤

0~6%腎上腺外嗜鉻細胞瘤

3~12%惡變率.5神經(jīng)纖維瘤1型（NF-1）特征：.5多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN-2）（1）2種亞型：MEN2A、MEN2B；（2）90%MEN-2型患者有甲狀腺髓樣癌

20%MEN-2A患有甲狀旁腺亢進

MEN-2B患者多合并馬方樣體型和粘膜神經(jīng)瘤（3）50%的MEN-2型發(fā)展為腎上腺嗜鉻細胞瘤，多雙側(cè)發(fā)病，很少發(fā)生腎上腺外以及惡性嗜鉻細胞瘤。.6多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN-2）（1）2種亞型：MEN2A、vonHippel-Lindau病型（VHL）（1）分兩型：VHL-1（無嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)）和VHL-2（伴嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)）；（2）臨床特點：視網(wǎng)膜和CNS血管母細胞瘤、腎囊腫或RCC、胰腺囊腫或腫瘤、內(nèi)淋巴囊腫瘤、附睪囊腫或囊腺瘤等。（3）20~30%VHL-2型患者可發(fā)展為嗜鉻細胞瘤，發(fā)病年齡較散在病例年輕，多為雙側(cè)腎上腺性或多中心腎上腺外嗜鉻細胞瘤，較少發(fā)生惡變。.7vonHippel-Lindau病型（VHL）（1）分兩型副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）（1）PGL-1型（SDHD基因缺失）：多為頭、頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，偶有嗜鉻細胞瘤患者多為良性、多發(fā)。（2）PGL-3型（SDHC基因突變）：主要表現(xiàn)為頭、頸部副神經(jīng)節(jié)瘤（最近也有腎上腺和腎上腺外嗜鉻細胞瘤的報道）（3）PGL-4型（SDHB基因突變）：多發(fā)展為嗜鉻細胞瘤，單發(fā)、或者腎上腺外嗜鉻細胞瘤，并且有高達34%的惡變情況。.8副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）（1）PGL-1型（SDHD基因缺失）：其他伴發(fā)腫瘤腎透明細胞癌（RCC）胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）.9其他伴發(fā)腫瘤腎透明細胞癌（RCC）.9.10.10臨床表現(xiàn)過量分泌兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）頭痛、大汗、心悸——典型“三聯(lián)征”15~24%高血壓

~50%間歇性發(fā)作心功能不全、心律不齊、肺水腫、呼吸衰竭、顱內(nèi)出血，甚至死亡控制不良或未控制其他：腫瘤對鄰近組織的浸潤和遠處轉(zhuǎn)移.11臨床表現(xiàn)過量分泌兒茶酚胺頭痛、大汗、心悸——典型“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn).12臨床表現(xiàn).12診斷

PHEO的診斷

生物化學(xué)檢測（定性診斷）

影像學(xué)（定位診斷）

可疑篩查指征：1、伴有頭痛、心悸、大汗“三聯(lián)征”；2、頑固性高血壓；3、血壓易變不穩(wěn)定者；4、麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動劇烈者，不能解釋的低血壓；5、PHEO/PGL家族遺傳史者；6、腎上腺偶發(fā)瘤；7、特發(fā)性擴張性心肌病。.13診斷PHEO的診斷.13定性診斷定性診斷指標：血漿和尿中的游離CA（E、NE和DA）及其代謝產(chǎn)物如VMA（香草扁桃酸）；血漿游離和尿分餾的甲氧基腎上腺素類物質(zhì)MNs（包括甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素）。方法：分光光度法高壓液相色譜法放射免疫測定法.14定性診斷定性診斷指標：.14定性診斷24小時尿CA血漿游離MNs24小時尿分餾MNs（MN、NMN）24小時尿總MNs24小時尿VMA血漿CA

PHEO患者血液和尿液檢測指標升高≥正常值的2~3倍。假陽性多是由于緊張或者藥物因素（對乙酰氨基酚類、三環(huán)類抗抑郁藥、酚芐明、左旋多巴和大劑量利尿劑等）、飲食因素（咖啡和尼古丁等）。假陰性多是由于腫瘤太小或者腫瘤只分泌多巴胺。.15定性診斷24小時尿CA.15定位診斷包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。1、解剖影像學(xué)：CT和MRI都是可選的影像學(xué)檢查。二者均可發(fā)現(xiàn)0.5~1cm大小的腫瘤。CT花費低一些；MRI敏感性較高，無放射性輻射。2、功能影像學(xué)：、、——PET-奧曲肽顯像.16定位診斷包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)。.16治療嗜鉻細胞瘤的治療目標是完整切除腫瘤。有效的血壓控制、高血壓危象的預(yù)防、充分的術(shù)前準備α-受體阻斷劑（酚芐明）：初始劑量10mg，bid.緩慢增加劑量；

副作用包括心動過速、體位性低血壓低血壓、胃腸不適和鼻粘膜水腫。為預(yù)防體位性低血壓，注意增加含鹽液體的補充。鈣離子通道阻滯劑：1、單用α-受體阻斷劑血壓控制不滿意者；2、α-受體阻斷劑嚴重副作用不能耐受者；3、血壓正常或僅間歇增高，替代α-受體阻斷劑，以免引起低血壓或者體位性低血壓。高血壓危象：推薦硝普鈉、烏拉地爾、酚妥拉明。術(shù)中血壓升高用硝普鈉靜脈泵入。.17治療嗜鉻細胞瘤的治療目標是完整切除腫瘤。.17治療術(shù)前準備的目標：1、Bp：120/80mmHg左右，HR<80~90次/分2、無陣發(fā)性血壓升高、心悸、大汗癥狀3、體重增加，紅細胞壓積<45%4、輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或溫暖感，甲床紅潤（提示微循環(huán)灌注良好）.18治療術(shù)前準備的目標：.18治療1、良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)；盡可能保留腎上腺；術(shù)后注意監(jiān)測CA水平。2、惡性腫瘤治療的主要目標是減輕CA過量分泌和腫瘤浸潤/占位所導(dǎo)致的癥狀；手術(shù)治療：腔鏡；放射性核素治療：等；3、家族性嗜鉻細胞瘤觀察，“wait-and-scan”.19治療1、良性腫瘤.19隨訪及預(yù)