附件2:申請編號:申請日期：煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請書單位名稱經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期如皋市行政審批局填寫說明本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印，字跡要清晰、工整。申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由許可證發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，“受理編號”、“受理日期”應(yīng)與受理通知書的受理編號、日期一致。申請書的其他內(nèi)容均由申請單位填寫。申請書中“單位名稱”指申請煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證的單位在登記主管機(jī)關(guān)登記注冊或者預(yù)先核準(zhǔn)的單位名稱；“經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)系電話”是指經(jīng)辦人的電話。申請書封面“單位名稱”處應(yīng)蓋申請單位公章；無單位名稱的零售單位加蓋主要負(fù)責(zé)人指印。申請書與營業(yè)執(zhí)照所載的事項(xiàng)相同的，按營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫；“固定資產(chǎn)總值”、“銷售額”分別指填寫本表時上年度的固定資產(chǎn)總值、銷售收入總額。以前未經(jīng)營煙花爆竹的不需填寫；“申請經(jīng)營范圍”欄在［］內(nèi)選擇性劃“V”。

許可證申請表單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼注冊資本萬元固定資產(chǎn)萬元（照片）銷售額聯(lián)系電話營業(yè)執(zhí)照注冊號登記日期從業(yè)人員人安全管理人員人申請煙花類［］產(chǎn)品分級個人燃放類］經(jīng)營范圍爆竹類［］產(chǎn)品分級個人燃放類］本單位符合《煙花爆竹經(jīng)營許可實(shí)施辦法》第九條規(guī)定條件，并對以上情況和所提供文件、資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，申請辦理煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證。申請意見申請單位蓋章：主要負(fù)責(zé)人（簽字）： 年月日

煙花爆竹經(jīng)營許可證現(xiàn)場審查表單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址聯(lián)系電話營業(yè)執(zhí)照注冊1=1號固定資產(chǎn)從業(yè)人員數(shù)安全管理人員數(shù)經(jīng)營環(huán)境現(xiàn)場審查情況審查內(nèi)容審查情況備注1是否專店（專店的面積不小于平方米）2?以銷售點(diǎn)為中心直徑50米內(nèi)是否有其他煙花爆竹網(wǎng)零售點(diǎn)1米范圍內(nèi)是否有學(xué)校、幼兒園、醫(yī)院等丿聚集場所、員4.是否設(shè)立在城鎮(zhèn)居民區(qū)內(nèi)和人員密集場及大型超市內(nèi)&所5.經(jīng)營場所周邊0米內(nèi)無固定明火現(xiàn)象6?經(jīng)營房屋是否是磚混結(jié)構(gòu)（建筑物的而等級不應(yīng)低于三級耐火等級）扌火7.零售點(diǎn)是否與居民居住場所設(shè)置在同-筑物內(nèi)，是否存在下店上宅，前店后宅和超市內(nèi)銷售■建口在8.是否有專人銷售、專人負(fù)責(zé)安全管理9?是否配備消防器材（專店經(jīng)營4應(yīng)配干粉滅火器4只。、張貼明顯的安全警示標(biāo)志10以銷售點(diǎn)為中心直徑00米內(nèi)是否有加;站、變電站10千伏以上（含0千伏、變壓器容量10000千伏安以上（含3000千伏安）等電氣設(shè)施設(shè)備；沒有易燃易爆生產(chǎn)裝置壬、儲

經(jīng)營環(huán)境現(xiàn)審查情況存設(shè)施等危險設(shè)施11.銷售地點(diǎn)上方是否存在高壓線穿過，r與銷售點(diǎn)垂直水平距離是否大于高壓線12.經(jīng)營場所內(nèi)電器是否符合消防安全要〕對易產(chǎn)生火花的照明刀閘開關(guān)、座等采取爆設(shè)施經(jīng)營場所線路用于照明的線路是否管，是否存在線路接頭外露、私拉亂接壬求是否防溥攵設(shè)穿S象13.屋頂、地面是否采取防潮、隔熱措施面、頂棚面是否平整內(nèi)墻14.是否制定應(yīng)急救援預(yù)案和管理制度、扌程操作規(guī)15?是否按照統(tǒng)一要求制作懸掛“紅底黃】告牌；店內(nèi)各項(xiàng)安全規(guī)章制度、禁止標(biāo)杲懸掛齊全字”廣云是否

受理意見（簽章）： 年月日審核意見初核意見（簽章）： 年月日復(fù)核意見（簽章）： 年月日補(bǔ)核意見（簽章）： 年月日綜合評估積分核準(zhǔn)意見（簽章）： 年月日申請人姓名專店使用面積平面圖聯(lián)系電話申請人姓名專店使用面積平面圖聯(lián)系電話使用面積平面繪圖說明：使用面積平面圖要能反映出本店是方形、長方形還是不規(guī)則形狀的真實(shí)情況，進(jìn)出口的位置。專店經(jīng)營者要標(biāo)明使用面積的長度米、寬度米，合計(jì)使用面積平方米。以上情況真實(shí)有效，如有虛假，一切責(zé)任自負(fù)。申請人：年月日現(xiàn)場核查人：申請人：年月日現(xiàn)場核查人：年月日經(jīng)營單位地點(diǎn)平面布置圖

經(jīng)營店地理位置（門面）照片此處粘貼經(jīng)營店內(nèi)貨物擺放照片（照片中要能看見經(jīng)營店主要負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員人貌正面、貨架（貨物）擺放情況，配備的滅火器，“禁止吸煙”、“禁止煙火”、“禁止燃放”等內(nèi)容的安全標(biāo)志及防護(hù)設(shè)施等畫面）培訓(xùn)合格證明材料參培人員主要負(fù)責(zé)人:從業(yè)人員：參培人員主要負(fù)責(zé)人:從業(yè)人員：我已認(rèn)真學(xué)習(xí)《煙花爆竹安全管理?xiàng)l例》和《煙花爆竹經(jīng)營許可實(shí)施辦法》等法律、法規(guī)，自覺接受煙花爆竹安全監(jiān)督管理部門的安全監(jiān)管，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和義務(wù)，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，并向政府相關(guān)部門鄭重承諾：1、本店主要負(fù)責(zé)人已接受有關(guān)部門組織的煙花爆竹專業(yè)知識培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格培訓(xùn)證書號： 。2、本店實(shí)行專店、專人銷售，由專人負(fù)責(zé)安全管理。3、本店確保周邊50米范圍內(nèi)沒有其他煙花爆竹零售點(diǎn)，與學(xué)校、幼兒園、養(yǎng)老院、醫(yī)院等人員密集場所和加油站等易燃易爆物質(zhì)生產(chǎn)、儲存設(shè)施大于100米的安全距離。4、本店沒有存放其它易燃易爆物品，沒有生活設(shè)施，沒有明火燒煮及可能出現(xiàn)的任何火種，所有電氣線路均穿管保護(hù)，電源插座及電器與煙花爆竹產(chǎn)品保持米安全距離，照明燈、刀閘開關(guān)、插座等均采取相應(yīng)的防護(hù)設(shè)施，已配備4kg干粉滅火器不少于2只，放在明顯、使用方便處。5、 保證到當(dāng)?shù)鼐哂小稛熁ū窠?jīng)營（批發(fā)）許可證》的批發(fā)企業(yè)進(jìn)貨，并憑購貨合同由批發(fā)企業(yè)送貨上門。不設(shè)立或變相設(shè)立儲存?zhèn)}庫。不采購和銷售非法生產(chǎn)、經(jīng)營的煙花爆竹和不符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的煙花爆竹。不采購和銷售按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由專業(yè)燃放人員燃放的煙花爆竹。不經(jīng)營和儲存黑火藥、煙火藥、引火線。6、 本店不轉(zhuǎn)讓、冒用、買賣、出租、出借或偽造《煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證》，發(fā)現(xiàn)無證經(jīng)營和倒賣煙花爆竹經(jīng)營許可證行為，決不隱瞞，主動向有關(guān)部門舉報(bào)。嚴(yán)格按照《煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證》載明的經(jīng)營范圍和經(jīng)營地點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)營，不在店外經(jīng)營，不走街串巷銷售，經(jīng)營點(diǎn)100米范圍內(nèi)禁止燃放、試放。7、 許可證載明事項(xiàng)發(fā)生變化，及時到發(fā)證機(jī)關(guān)辦理變更手續(xù)，如需變更經(jīng)營地點(diǎn)，服從當(dāng)?shù)責(zé)熁ū竦牟键c(diǎn)規(guī)劃。8、 發(fā)生安全生產(chǎn)事故時按照應(yīng)急救援預(yù)案執(zhí)行，及時報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，主動搶救傷員，保護(hù)現(xiàn)場，保護(hù)物品證據(jù)，主動配合安全生產(chǎn)監(jiān)管部門的調(diào)查和處理。以上承諾，本人將嚴(yán)格遵守，如有違背自覺接受相關(guān)部門的處理。主要負(fù)責(zé)人簽名（蓋公章）:年月日身份證明材料此處粘貼申請人身份證正面復(fù)印件此處粘貼申請人身份證反面復(fù)印件煙花爆竹經(jīng)營場所承諾書本單位（人） 經(jīng)營場所位于如皋市 ，建筑面積為 平方米，建筑結(jié)構(gòu)為 （磚木、磚混、鋼混等），房屋屬性為 （自有、租賃），房屋產(chǎn)權(quán)人為 ，房屋用途為 （住宅、經(jīng)營）。本單位（人）鄭重承諾：上述煙花爆竹經(jīng)營場所情況可靠，具備真實(shí)性、合法性和安全性。若存在相關(guān)問題