#知情同意書（10分）個人信息填寫錯誤1/項出院記錄中入院時間填寫錯誤1/項住院天數(shù)填寫錯誤1/項診療經(jīng)過描述錯誤1/項出院診斷名稱與最后診斷不致2出院診斷依據(jù)不充分，診斷欠全面或不明確1/項出院記錄中的診療經(jīng)過缺包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、診斷性及治療性操作、病理等重要內(nèi)容2/項出院記錄缺項或內(nèi)容不全2/項出院記錄中應(yīng)有隨訪說明（包括何時需要緊急治療）1/項出院記錄的出院醫(yī)囑中出院帶藥無用法2死亡病人無死亡記錄10/乙級死亡記錄中診斷、死亡原因、搶救過程等描述不規(guī)范2/項死亡記錄缺項或內(nèi)容不全2/項出院記錄中出院日期錯誤1出院或死亡記錄缺醫(yī)師簽字1缺手術(shù)知情同意書或患者簽名10/乙級手術(shù)知情同意書無手術(shù)者簽名3手術(shù)知情同意書手術(shù)者簽名與實際術(shù)者不一致3手術(shù)知情同意書無經(jīng)治醫(yī)師簽名1/項手術(shù)知情同意書缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范1/項缺有創(chuàng)診療操作知情同意書10/乙級有創(chuàng)診療操作知情同意書無操作醫(yī)師及患者或委托人簽名1/項有創(chuàng)診療操作知情同意書缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范1/項缺特殊檢查（治療）同意書5特殊檢查（治療）同意書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范1/項缺病危通知單5病危通知單無醫(yī)患雙方簽名1/項病危通知單缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范1/項缺入院知情同意書2入院知情同意書缺患者或其代理人簽名1/項缺授權(quán)委托書3授權(quán)委托書無委托人、代理人簽名1/項授權(quán)委托書缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范1/項非本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書3缺臨床路徑知情同意書10/乙級臨床路徑知權(quán)同意書缺醫(yī)患雙方簽字或填與不規(guī)范1/項使用自費項目無患者或委托人簽署意見并簽名的知情同意書2缺自費項目知情同意書5自費項目知情同意書無醫(yī)患雙方簽名1/項自費項目知情同意書缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范1/項其它需要告知的情況而無知情同意書1/項知情同意書醫(yī)囑單及輔助檢查（10分）醫(yī)囑及輔助檢查其他（5分）基本原則10/乙級5醫(yī)囑單及輔助檢查（10分）醫(yī)囑及輔助檢查其他（5分）基本原則10/乙級51/項1/項51/項1/項1/項1/項51/項1/項221/項11/項2/項1311112122235/項21/項10/乙級51/項TOC\o"1-5"\h\z其它需要告知的知情同意書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范放棄搶救無患者或委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書無患者拒絕診療意見書—拒絕診療意見書無醫(yī)患雙方簽名—拒絕診療意見書缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范缺自動出院意見書自動出院意見書無醫(yī)患雙方簽名—自動出院意見書缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范缺勸阻住院患者外出告知書勸阻住院患者外出告知書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范一死亡患者缺拒絕（同意）尸檢知情同意書死亡患者拒絕（同意）尸檢知情同意書無醫(yī)患雙方簽名一死亡患者拒絕（同意）尸檢知情同意書缺項，格式、內(nèi)容、時間等不規(guī)范缺病理報告單心電圖扌報告缺患者信息缺檢查報告單PICC置管術(shù)后，無“胸部正位”醫(yī)囑或報告缺檢驗扌艮告單輸血病例缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（血常規(guī)、血型、肝功、肝炎病毒抗體、梅毒抗體、HIV抗體）手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血型、出凝血、肝炎病毒抗體、梅毒抗體、HIV抗體）住院超過三天缺常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）手術(shù)病例手術(shù)前未完成常規(guī)輔助檢查項目缺對診療起決定性作用的（專?。z查項目醫(yī)囑單執(zhí)行者或執(zhí)行時間漏填或有缺陷醫(yī)囑單藥物過敏試驗結(jié)果無記錄醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容※出院病人未下“今日或明日出院”醫(yī)囑出院情況為“治愈”，出院時醫(yī)囑仍為“I級護理”一自動出院者，臨時醫(yī)囑為“今日/明日出院”無“臨床死亡”醫(yī)囑一認可的外院檢查結(jié)果報告單缺少原件或復(fù)印件缺醫(yī)囑單病程記錄中大量拷貝復(fù)制（相識度95%）病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致各種記錄單一般項目（姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤醫(yī)療記錄與護理記錄不一致一診療醫(yī)囑與病程記錄不一致體溫單有缺陷護理記錄單有缺陷1/項合計