危重病人護(hù)理記錄點評李獻(xiàn)哲2013.10.25關(guān)于護(hù)理記錄相關(guān)政策背景開展病歷質(zhì)控的目的危重病人護(hù)理記錄具有的特點護(hù)理記錄缺陷反饋結(jié)束語政策背景

《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》

衛(wèi)生部125號2011年7月23日政策背景《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范》

省衛(wèi)生廳2011年5月危重病人護(hù)理單記錄要求

明確要求“及時準(zhǔn)確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間及引流情況等。心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄?；颊咻斞獞?yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等?！辈v質(zhì)控的目的1、檢查醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況。2、反饋發(fā)現(xiàn)的缺陷，促進(jìn)解決，提升護(hù)理質(zhì)量達(dá)到保障安全的目的。3、維護(hù)患者、醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。

“質(zhì)控”就是控制高危因素，做正確的事，正確地做事。危重病人護(hù)理單記錄要求

護(hù)理小結(jié)：a.內(nèi)容與觀察處理一致。b.反映病情時必須有觀察、處理、效果。c.描述只能用客觀指標(biāo)，不能主觀判斷。d.能量化的用數(shù)字表達(dá)并有單位，記錄數(shù)據(jù)波動范圍不能寫左右。e.除通用簡寫外文字母，其余用中文描述，不可寫“可、平、納差、色紅”等。f.夜班總結(jié)出入量，余各班做小結(jié)。g.各科要有自己的一個小結(jié)順序并體現(xiàn)專科特色。h.患者離開本科前應(yīng)完成全部護(hù)理書寫的檢查和簽字。

醫(yī)院《關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定》第一條規(guī)定對危、重病人護(hù)理記錄單中出現(xiàn)嚴(yán)重的漏記或與病情嚴(yán)重不符的記錄的；按護(hù)理規(guī)范和常規(guī)應(yīng)該觀察而沒有觀察，或觀察后沒有有效提醒大夫，造成損失的。出現(xiàn)以上這兩種情況，責(zé)任護(hù)士比照以上對大夫的處理進(jìn)行處理。缺陷反饋護(hù)理記錄與客觀實情不相符普外科：110543微量泵只泵入鹽水嗎？

實際情況為患者使用的是自備藥奧曲肽，所以醫(yī)囑只下達(dá)了生理鹽水泵入，護(hù)士記錄與醫(yī)囑保持了一致但與實際不符，違背“客觀”的原則。根據(jù)病情需要使用奧曲肽而藥房十月一日以前又沒有進(jìn)