第7頁共7頁基本醫(yī)療保險工作制度范本為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：一、門診管理1、參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)保卡和____及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。2、就診醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診。3、檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。二、住院管理1、參保人員住院時病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士首次詢問病史一定要問清參加醫(yī)保類別，并進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名住院；外傷病人醫(yī)師一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫(yī)保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。2、收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。3、期間需審批的藥品、治療及診療項(xiàng)目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費(fèi)的項(xiàng)目，醫(yī)師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。4、費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入（如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等）；自費(fèi)項(xiàng)目不得用其他項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)。5、出院帶藥根據(jù)病情，一般不得超過____天量（按住院用量計(jì)算）。規(guī)定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過____月量。出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費(fèi)用中。6、出院時護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。三、衛(wèi)生材料審批管理1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意（已經(jīng)批準(zhǔn)的除外）。2、審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見。（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)《____省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)規(guī)定，由物價員審核并簽署意見。（3）醫(yī)保辦根據(jù)《____省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。（4）分管負(fù)責(zé)人審核并簽署是否采購意見。（5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī)保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。五、醫(yī)療費(fèi)用管理1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理規(guī)定，醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施管理。2、屬自理、自費(fèi)項(xiàng)目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列行為的應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。（1）診治、記帳不校驗(yàn)證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。（2）病歷記載不清楚，不完整，與發(fā)生費(fèi)用不符的。（3）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大和分解收費(fèi)項(xiàng)目的。（4）采用病人掛名住院或讓病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房并將超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。六、用藥管理1、參保人員就醫(yī)用藥范圍，按____省勞動和社會保障廳頒發(fā)的《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄（____版）》執(zhí)行。參保人員使用《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品所發(fā)生的費(fèi)用屬乙類目錄的，應(yīng)先由參保人員自理____%（個別藥品需自理____%-____%），再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過____天量；慢性病不超過____天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫(yī)保不超過一個月量。2、對控制使用的藥品，按《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。3、根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費(fèi)處理，未經(jīng)同意而超范圍費(fèi)用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費(fèi)等，均按照____省勞動和社會保障廳公布的《____省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項(xiàng)目，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、醫(yī)保信息維護(hù)管理1、醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。2、妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為____分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4、每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)____如實(shí)修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。九、處罰規(guī)定1、醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人____元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人500-____元（最多可為該費(fèi)的十倍及以上）。2、醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人____元并要求整改到位.。3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生____元。4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣____分。（1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用；（4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)；（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。5、各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度作以下責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護(hù)理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。6、有下列違規(guī)行為之一者，除對直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫(yī)療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會保險信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；（5）虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)。本制度于年____月____日起施行?；踞t(yī)療保險工作制度范本（二）1.目的規(guī)范全院醫(yī)護(hù)人員診療服務(wù)行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，更好的為醫(yī)保新農(nóng)合患者服務(wù)。2.服務(wù)對象市醫(yī)保、新農(nóng)合患者3.適用范圍醫(yī)保服務(wù)科、臨床科室、信息科、財(cái)務(wù)科等4.工作要求4.1在主管院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，____、協(xié)調(diào)、管理、指導(dǎo)和考核全院各臨床科室醫(yī)保新農(nóng)合工作，促進(jìn)各項(xiàng)制度和措施的有效落實(shí)。4.2制定醫(yī)保新農(nóng)合管理措施和具體的考核辦法，醫(yī)保服務(wù)科有明確的崗位職責(zé)及分工，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。4.3規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項(xiàng)政策規(guī)定，按時與各醫(yī)保管理部門簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)職責(zé)和義務(wù)。4.4堅(jiān)持“以病人為中心”，不斷優(yōu)化參保參合患者就醫(yī)服務(wù)流程，簡化就醫(yī)手續(xù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。4.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保新農(nóng)合規(guī)定，規(guī)范藥品庫、診療庫的對應(yīng)管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢，保證基金平穩(wěn)運(yùn)行。4.6通過擺放《宣傳展板》、發(fā)放《入院告知書》、電子顯示屏播出、多媒體查詢機(jī)等方式，宣傳醫(yī)保政策、公示收費(fèi)項(xiàng)目。4.7負(fù)責(zé)將上級管理部門下達(dá)的醫(yī)保新農(nóng)合政策，及時、準(zhǔn)確傳達(dá)到相關(guān)人員，每年____臨床科室培訓(xùn)醫(yī)保新農(nóng)合政策兩次。每年對醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行____次點(diǎn)評會，匯總、分析、點(diǎn)評各科室扣款、基金運(yùn)行、醫(yī)保政策執(zhí)行情況。4.8定期對臨床科室醫(yī)保、新農(nóng)合政策執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并將結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。4.9控制費(fèi)用不合理增長，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)。4.10及時做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)與醫(yī)保中心、各地新農(nóng)合相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。4.11設(shè)置醫(yī)保投訴箱，公布____和監(jiān)督電話，正確及時處理參保參合患者投訴，保證患者合法權(quán)益?；踞t(yī)療保險工作制度范本（三）一、參保人員門診就診操作規(guī)程：1、參保人員來我院就醫(yī)，就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病人身份進(jìn)行核實(shí)，對以過期或掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時扣留，并及時交與院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。2、參保人員如醫(yī)?？ㄏ?、丟失可到當(dāng)?shù)鼐游瘯趧颖Ｕ戏?wù)部