一次性了結(jié)工傷賠償協(xié)議書(shū)

甲方（單位）：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

乙方（個(gè)人）：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：一、工傷經(jīng)過(guò)乙方于

年

月

日在為甲方工作過(guò)程中受傷。傷情為：

。二、賠償金額與支付（一）雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)合計(jì)人民幣（大寫(xiě)）

（￥

元）。（二）除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：人民幣（大寫(xiě)）

（￥

元）。上述工傷補(bǔ)償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費(fèi)用與待遇，以及勞動(dòng)關(guān)系解除的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等待遇。（三）工傷補(bǔ)償支付時(shí)間：

年

月

日前支付。（四）工傷保險(xiǎn)處理：各方同意按下列第

種方式處理：（1）甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)（含工傷保險(xiǎn)）作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社?；鹚Ц兜墓鰬?yīng)歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還）。（2）甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補(bǔ)償。乙方指定收款賬戶賬號(hào)：

。開(kāi)戶行：

。戶名：

。三、勞動(dòng)關(guān)系解除（一）雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于

年

月

日（解除日）解除；勞動(dòng)關(guān)系解除方面的補(bǔ)償已經(jīng)計(jì)算到本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償中。（二）甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月人民幣

元。四、特別聲明（一）本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方關(guān)于工傷、勞動(dòng)關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項(xiàng)目（包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用等）均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動(dòng)報(bào)酬、補(bǔ)償金、賠償金、費(fèi)用報(bào)銷，不得提起監(jiān)察、勞動(dòng)仲裁或訴訟。（二）乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，且不因日后勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。（三）工傷賠償金補(bǔ)償金等本協(xié)議金額在乙方以及乙方家屬之間的分配由乙方自行決定，乙方保證乙方家屬以及相關(guān)親屬等不得以任何理由向甲方主張款項(xiàng)分配不均等不屬于甲方處理范圍內(nèi)的事宜。五、違約責(zé)任因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。六、其他（一）本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。（二）本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

甲方：乙方：乙方親屬：年月日年月日附件：工傷補(bǔ)償計(jì)算表項(xiàng)目金額（元）備注醫(yī)療費(fèi)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)傷殘輔助器具費(fèi)護(hù)理費(fèi)交通食宿費(fèi)傷殘補(bǔ)助金就業(yè)補(bǔ)助金醫(yī)療補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金停工留薪期工資待遇其他待遇合計(jì)